肝纤维化诊断及治疗共识(2019年) 中华医学会肝病学分会
应用超声评分联合STE_
∗基金项目:广东省科技厅科研基金资助项目(编号: 2021JH03102)作者单位:518052广东省深圳市华中科技大学协和深圳医院超声科第一作者:彭玉静,女,36岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: pyj552@ ㊃病毒性肝炎㊃应用超声评分联合STE/STQ定量检测肝脏硬度评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度价值研究∗彭玉静,郭航,陈俊光㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨应用声触诊弹性成像(STE)和声触诊弹性测量(STQ)参数联合超声评分评估慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纤维化程度的价值㊂方法㊀2020年1月~2022年12月我院诊治的106例CHB患者,均行肝活检病理学检查,以肝组织肝纤维化Metavir分期为F2及以上为显著性肝纤维化㊂分别使用STE和STQ行肝脏硬度测量(LSM),使用二维超声图像评估肝纤维化超声评分㊂应用受试者工作特征(ROC)曲线评估指标诊断显著性肝纤维化的效能㊂结果㊀在106例CHB患者中,肝组织病理学检查ȡF2期肝纤维化者62例,<F2期者44例;显著性肝纤维化者LSM STE㊁LSM STQ和LSM超声分别为(12.7ʃ2.2)kPa㊁(13.3ʃ2.3)kPa和(10.5ʃ2.2)分,均显著大于无显著性肝纤维化者ʌ分别为(9.2ʃ2.1) kPa㊁(8.9ʃ1.7)kPa和(7.2ʃ1.3)分,均P<0.05ɔ;ROC曲线分析显示,LSM STE㊁LSM STQ和LSM超声诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC分别为0.869(95%CI为0.803~0.935)㊁0.809(95%CI为0.728~0.891)和0.767(95%CI为0.679~ 0.855),其截断点分别为11.6kPa㊁11.9kPa和8.7分,而三者联合诊断的效能显著优于单一指标诊断(其AUC为0.949, 95%CI为0.912~0.986,P<0.05)㊂结论㊀应用LSM联合诊断CHB患者显著性肝纤维化的效能较高,作为无创诊断方法,值得临床进一步验证㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀慢性乙型肝炎;肝纤维化;超声;声触诊弹性成像;声触诊弹性测量;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.03.007㊀㊀Liver fibrosis assessment by US elastography in patients with chronic hepatitis B㊀Peng Yujing,Guo Hang,Chen Junguang.Department of Ultrasound,Union Hospital,Affiliated to Huazhong University of Science and Technology,Shenzhen 518052,Guangdong Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to investigate the diagnostic performance of sound touch elastography (STE)and sound touch quantify(STQ)combined with ultrasound(US)score for assessment of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B(CHB).Methods㊀106patients with CHB were enrolled in our hospital between January2020and December 2022,and they all underwent liver biopsies for the assessment of liver fibrosis Metavir staging(ȡF2as significant liver fibrosis). The liver stiffness measurement(LSM)was obtained by STE and STQ.The ultrasound score for liver fibrosis was calculated according to the two-dimensional ultrasonography.The receiver operating characteristic(ROC)curve was applied to assess the diagnostic efficacy of US parameters.Results㊀Among the106patients with CHB,theȡF2liver fibrosis were found in62cases and<F2(no significant liver fibrosis)in44cases;the LSM STE,LSM STQ and LSM U S in patients with significant liver fibrosis were (12.7ʃ2.2)kPa,(13.3ʃ2.3)kPa and(10.5ʃ2.2),all significantly greater than[(9.2ʃ2.1)kPa,(8.9ʃ1.7)kPa and(7.2ʃ1.3),respectively,all P<0.05]in patients without significant liver fibrosis;the ROC analysis showed that the AUCs were0.869 (95%CI:0.803-0.935),0.809(95%CI:0.728-0.891)and0.767(95%CI:0.679-0.855),when the LSM STE,LSM STQ and LSM U S were applied for predicting the significant liver fibrosis,and the diagnostic performance of the three parameter combination was much superior to any one of them(the AUC was0.949,with the95%CI of0.912-0.986,P<0.05).Conclusion㊀The combination of LSM STE,LSM STQ and LSM US is greatly efficacious in predicting significant liver fibrosis in patients with CHB,and as a non-invasive diagnosis,it is worthy of further clinical verification.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Hepatitis B;Liver fibrosis;Ultrasonography;Sound touch elastography;Sound touchquantify;Diagnosis㊀㊀慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)可进展为肝硬化和肝细胞癌㊂肝纤维化是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应,也是CHB进展为肝硬化过程的重要病理学改变[1]㊂组织学上,肝纤维化具有可逆性,但进一步发展引起肝小叶结构紊乱㊁肝细胞结节性再生,形成肝硬化的假小叶结构,则难以逆转,故明确CHB患者肝纤维化程度是制定诊疗方案的关键[2]㊂病理学检查是诊断肝纤维化程度的金标准,但系创伤性检查,应用受限㊂超声作为无创性诊断工具,常规二维超声也可通过观察肝实质和肝被膜回声等特征,计算超声评分,评估纤维化程度[3]㊂弹性超声成像是评估组织硬度的新技术,其中声触诊弹性测量(sound touch quantify,STQ)可利用剪切波传导信号,定量评估肝组织硬度[4]㊂声触诊弹性成像(sound touch elastography,STE)则是以二维剪切波弹性成像为基础的新成像技术,能形成直观的㊁彩色编码的弹性图像,较STQ技术能采集到更多的数据,检测结果也更稳定[5]㊂本研究使用超声无创性检查,采用超声评分与STE和STQ联合测量评估CHB 患者肝纤维化程度,现将结果报道如下㊂1 资料与方法1.1一般资料㊀2020年1月~2022年12月我院诊治的CHB患者106例,男性77例,女性29例;年龄为27~62岁,平均年龄为(39.7ʃ5.4)岁㊂符合‘慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)“[6]诊断标准㊂纳入患者检查前未行抗肝纤维化治疗㊂排除标准:⑴合并其他肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染;⑵合并自身免疫性肝炎㊁酒精性肝病㊁肝脏肿瘤等其他肝病;⑶合并慢性充血性心力衰竭等引起肝脏淤血性疾病;⑷中度及以上脂肪肝;⑸既往有肝脏介入治疗或手术治疗史㊂1.2超声检查㊀使用迈瑞Renas7彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5~5.0MHz㊂检查时,嘱患者仰卧位,右上肢抬至头顶,充分暴露肝区㊂使用二维超声观察肝脏内部回声,接着嘱患者深吸气,将腹部鼓起并屏气以配合扫查㊂参考超声二维图像肝纤维化评分法[7],根据肝脏二维超声特点计分:肝实质回声(光点均匀㊁细腻为1分,回声增强且不均匀㊁粗糙为2分,呈小结节状或斑片状为3分,结节ȡ0.5cm 呈网状或条索状为4分)㊁肝被膜回声(平整㊁光滑为1分,增厚且不平整或见细水纹为2分,小结节状或节段状为3分,波浪状或锯齿状被膜为4分)㊁肝边缘(尖锐为1分,轻度钝化为2分,轻度钝化且形态失常为3分,重度钝化伴形态失常为4分)㊁肝静脉(清晰为1分,变细且清晰为2分,粗细不均或狭窄为3分,纤细或显示不清为4分)㊁脾脏厚度(<4cm 为1分,ȡ4cm且<6cm为2分,ȡ6cm且<8cm为3分,ȡ8cm为4分)㊂以上5项超声特点计分相加为最终超声评分,评分范围为5~20分㊂评分越高,提示肝纤维化程度越严重;在右腋前线第7~9肋间,选择肝右前叶切面,避开肝内大血管㊁肝被膜和胆管等结构,选择直径2.0cm的感兴趣区,切换为STE模式,设置参数:图像深度为8.0cm,弹性量程为30kPa,弹性取样框为4.0cmˑ3.0cm㊂将取样框置于肝被膜下1.0~2.0cm处,嘱患者屏气3~5s,在图像稳定时冻结,记录STE模式下肝脏硬度测量(LSM)值㊂在同一位置测量5次,取中位数;切换为STQ模式,调节取样框为1.5cmˑ1.0cm㊂与STE模式一样,测量肝脏硬度㊂STE测量成功的标准:运动稳定指数ȡ4颗星,且可信度指数>90%(图1A); STQ测量成功的标准:运动稳定指数ȡ4颗星(图1B)㊂图1㊀STE和STQ模式下肝脏硬度检测A:STE模式下检测成功,其运动稳定指数ȡ4颗星,且可信度指数>90%,肝脏弹性测量值为4.79kpa;B:ST Q 模式下检测成功,其运动稳定指数ȡ4颗星,肝脏弹性测量值为6.28kpa1.3肝活检㊀在超声检查后48h内行肝穿刺活检㊂检查前,患者签署知情同意书㊂取肝右叶组织,经10%福尔马林固定㊁石蜡包埋㊁切片㊂应用Metavir 肝纤维化分期标准[8],其中F0为无纤维化,F1为汇管区纤维化㊁无纤维间隔形成,F2为汇管区纤维化伴少量纤维间隔形成,F3为存在明显的纤维间隔, F4为肝硬化㊂ȡF2期为显著性肝纤维化㊂1.4统计学方法㊀应用SPSS26.0软件进行统计学分析,首先应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用x2检验或Fisher精确概率计算;应用受试者工作特征(receiver operating char-acteristic,ROC)曲线线性分析,得到曲线下面积(area under the curve,AUC),采用非参数Mann-Whitney U检验比较诊断效能㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组基线资料比较㊀在106例CHB患者中,肝组织病理学检查发现,Metavir肝纤维化分期为F0期13例,F1期31例,F2期34例,F3期21例和F4期7例,其中ȡF2期显著性肝纤维化者62例,<F2期无显著性肝纤维化者44例;显著性肝纤维化与无显著性肝纤维化者年龄㊁性别㊁体质指数等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),而显著性肝纤维化者LSM STE㊁LSM STQ和SM超声均显著大于无显著性肝纤维化者,差异有统计学意义(均P<0.05,表1)㊂2.2STE和STQ参数联合超声评分诊断CHB患者显著性肝纤维化的效能情况㊀经ROC曲线分析显示, LSM STE㊁LSM STQ和LSM超声评估CHB患者显著性肝纤维化具有较高的诊断效能值(均P<0.05),而三者联合诊断的效能显著优于单一指标诊断(P<0.05,表2㊁图2)㊂表1㊀两组基线资料[%,(xʃs)]比较显著性肝纤维化(n=62)无显著性肝纤维化(n=44)年龄(岁)38.0ʃ5.339.3ʃ5.7男性46(74.2)31(70.5)体质指数(kg/m2)23.1ʃ2.222.9ʃ2.0高血压7(11.3)3(6.8)糖尿病4(6.5)2(4.5)白细胞计数(ˑ109/L)7.9ʃ1.77.4ʃ1.5血小板计数(ˑ109/L)189.4ʃ28.2181.3ʃ25.1 HBV DNA(Ig U/mL) 6.7ʃ1.17.0ʃ1.2 ALT(U/L)61.5ʃ5.959.7ʃ5.7 AST(U/L)49.4ʃ5.348.3ʃ5.1 LSM STE(kPa)12.7ʃ2.2①9.2ʃ2.1 LSM STQ(kPa)13.3ʃ2.3①8.9ʃ1.7 LSM超声(分)10.5ʃ2.2①7.2ʃ1.3表2㊀LSM评估CHB患者显著性肝纤维化的效能截断点AUC95%CI敏感度(%)特异度(%)P值LSM STE11.6kPa0.8690.803~0.93567.790.9<0.001 LSM STQ11.9kPa0.8090.728~0.89175.875.0<0.001 LSM超声8.7分0.7670.679~0.85556.595.5<0.001三项联合-0.9490.912~0.98680.670.5<0.001图2㊀LSM评估CHB患者显著性肝纤维化的ROC曲线3㊀讨论肝纤维化是CHB患者病情进展为肝硬化的重要病理学基础㊂早期肝纤维化具有可逆性,晚期则难以逆转㊂明确肝纤维化程度可为临床制定治疗方案提供指导意见[7-9]㊂肝活检组织病理学检查是诊断肝纤维化的金标准㊂肝纤维化Metavir分期是‘肝纤维化诊断及治疗共识(2019年)“推荐应用的判断肝纤维化程度的标准,具有简单㊁重复性好等优点,但肝穿刺创伤较大,有0.3%患者在穿刺后发生严重并发症,临床难以广泛实施,其应用受限[10]㊂超声作为无创检查手段,是诊断肝纤维化应用最多的工具之一㊂传统二维超声可结合肝脏回声特点㊁肝边缘形态㊁肝静脉特点等评估肝纤维化程度,虽然存在主观性较强等缺陷,但在肝纤维化诊断方面具有一定的应用价值[11]㊂本研究CHB伴有显著性肝纤维化患者超声评分显著高于无显著性肝纤维化患者, LSM超声诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC为0.767(95%CI为0.679~0.855),其截断点为8.7分,提示常规超声检查评分也能初步评估肝纤维化程度㊂肝组织成纤维细胞产生大量的细胞外胶原纤维,导致细胞外基质过度沉积,造成小叶结构紊乱和血流改变,这些改变随肝纤维化程度的加剧而加重,故超声检测肝实质和肝被膜等特征变化也可初步评估肝纤维化程度[12]㊂STE和STQ均是利用声辐射力脉冲诱导形成剪切波,通过声波探测组织力学形变特性,组织硬度越大,其剪切波速度越快[13]㊂STE可结合高质量图像处理技术高分辨和高准确性地形成彩色编码弹性图像,绿色为高质量的剪切波,黄色或红色提示质量差,不仅实时选取图像质量良好的组织硬度值,对于肥胖等弹性成像困难者,还能利用穿透模式提高测量成功率[14,15]㊂STQ技术可定点测量组织硬度,但图像分辨率稍逊于STE技术㊂对于肥胖者,STQ需自行调节图像深度,显示更多的肝实质,且取样框放置需准确,应处于弹性图像中心均匀和稳定的区域,检测失败风险大于STE技术[16,17]㊂另外,考虑到STE和STQ检测均可受呼吸运动等因素的影响,造成测量结果与实际结果之间存在偏差㊂本研究采用同一位置多次测量,取其中位数的方式,避免了测量误差㊂结果显示,STE和STQ检查均成功,LSM STE和LSM STQ诊断CHB患者显著性肝纤维化的截断点分别为11.6kPa和11.9kPa,但LSM STE诊断的AUC 值为0.869(95%CI为0.803~0.935),略高于LSM STQ诊断的AUC值0.809(95%CI为0.728~ 0.891),提示STE技术测量的肝组织硬度更为准确,可能与STE技术具有更好的穿透力,也能减少呼吸运动幅度过大导致的测量值与实际值的偏差,其准确性更高有关[18]㊂此外,本研究经ROC曲线分析发现,LSM STE㊁LSM STQ联合LSM超声诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC值为0.949(95%CI为0.912~0.986),显著优于单一超声参数或评分评估㊂仅采取LSM STE或LSM STQ判断肝纤维化可能过于片面,结合其他超声征象共同判断更有利于提高准确性[19,20]㊂ʌ参考文献ɔ[1]Ozturk A,Olson MC,Samir AE,et al.Liver fibrosis assessment:MR and US elastography.Abdom Radiol(NY),2022,47(9): 3037-3050.[2]Yang M,Wei L.Impact of NAFLD on the outcome of patients withchronic hepatitis B in Asia.Liver Int,2022,42(9):1981-1990.[3]黄平,曾霞,张亚萍,等.肝静脉波形分型联合肝脏超声半定量评分对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估价值研究.实用肝脏病杂志,2022,25(2):187-190.[4]丁世兰,朱成诚,肖春华,等.剪切波弹性成像及血清学模型评估慢性肝病纤维化.中国临床研究,2023,36(1):70-75. 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肝纤维化PPTPPT课件
肝星状细胞是肝内主要的细胞外基质合成细胞，在慢性损伤下被激 活，转化为肌成纤维细胞，合成大量细胞外基质。
肝纤维化的分类与分期
血吸虫性等类型，不同类型的肝纤维 化有不同的病因和病理特点。
分期
根据纤维化的范围和程度，可将肝纤 维化分为0-4期，其中0期为无纤维化 ，1期为轻度纤维化，2期以上为明显 纤维化。
详细描述
自身免疫性肝病如原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎，可导致肝脏炎症和损伤，进而引发纤维化 。
03 肝纤维化的临床表现与诊 断
临床表现
乏力
肝纤维化患者常感到乏 力，这是因为肝功能受 损，能量代谢出现障碍。
食欲不振
肝纤维化患者可能会出 现食欲不振的症状，这 可能与消化酶分泌减少
有关。
腹胀
黄疸
详细描述
脂肪肝的发生与肥胖、糖尿病、高血脂等代谢紊乱有关。脂 肪在肝脏内过度积累导致肝脏细胞损伤，引发炎症反应，最 终形成肝纤维化。
酒精性肝病
酒精性肝病
长期大量饮酒可导致酒精性肝病，进而引发肝纤维化。
详细描述
酒精进入肝脏后，可引起脂肪代谢紊乱、炎症反应和氧化应激等，这些因素均可 导致肝脏细胞损伤和纤维化形成。
健康生活
避免暴露于有害物质
保持健康的生活方式，如合理饮食、适量 运动、戒烟限酒、保持心理健康等。
避免长期暴露于有毒有害物质的环境中， 如某些化学物质、重金属等。
05 肝纤维化的研究进展与展 望
基础研究进展
肝星状细胞激活机制
肝细胞损伤与修复
研究肝星状细胞在肝纤维化过程中的 激活机制，包括细胞因子、生长因子 等的作用。
心理调适
保持良好的心态，避免情绪波动对肝脏的影 响。
2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)
2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)肝纤维化的诊断：肝纤维化诊断评估内容■病原学、■临床评估■血清生化学］非创伤性诊断■影像学"■综合诊断,■组织病理学一＞创伤性诊断肝纤维化并无特殊的临床症状和体征，因此其诊断主要靠病理组织学、血清标志物及影像学手段。
1、定量分析近年出现一些新的技术能够帮助全定量分析胶原等细胞外基质情况。
胶原面积比例(CPA)能较为准确的评估肝纤维化程度，可评估进展期或晚期肝纤维化。
另外，还有双光子二次谐波技术对胶原识别具有更高敏感性，可对上百个胶原指标进行位置、数量、物理性质等量化，实现对肝纤维化逆转/进展的细致评价。
2、定性评价预后近期首都医科大学附属北京友谊医院提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类〃北京标准〃。
该研究评估了抗病毒治疗前后慢乙肝患者肝穿样本，根据纤维间隔的特点及所占比例，将肝纤维化分为进展为主型(P)、逆转为主型(R)和不确定型⑴，即P-I-R分类。
有助于评估治疗前后分期无法精准反映的变化，也为评估肝纤维化的动态预后变化提供了依据，是对传统的肝纤维化分期分级系统的有益补充。
3、肝纤维化的无创诊断肝脏穿刺组织病理检查毕竟属于有创检查，人们一直致力于寻找无创指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。
近几年来欧洲肝病学会、亚太肝病学会和美国胃肠病学会相继更新无创诊断评价指南，对血清学标志物及肝脏弹性测定为代表的影像检查诊断肝纤维化和肝硬化给予建议。
血清学指标和影像学指标均可以帮助诊断或排除显著肝纤维化和肝硬化，二者联合应用能够提高诊断的准确性。
血清学诊断指标：直接血清学指标：∏I型前胶原氨基端肽(PnINP)、血清透明质酸(HA)、血清层连蛋白(1aminin)、血清IV胶原(C—IV)及其竣基端肽(C1VCP,NCI)和氨基端肽(CIVNP,7S)、血清V1型胶原(CVI)、基质金属蛋白酶(MMPS)、金属蛋白酶组织抑制因子(T1MP-I)、单胺氧化酶(MA0)、赖氨酰氧化酶(1oX)、免疫反应性性脯氨酸羟化酶(ir-PH),N-乙酰氨基葡萄糖苜酶(NAG)以及脯氨酸肽酶(P1D)、P-Z肽酶及胶原酶等多种直接血清学诊断指标。
肝爽颗粒治疗肝纤维化临床应用专家共识
肝爽颗粒治疗肝纤维化临床应用专家共识1 形成共识推荐意见/共识建议本共识达成了5条共识推荐意见，6条共识建议。
具体见表1、表2。
表1 达成的共识推荐意见表2 达成的共识建议2 范围本共识规定了肝爽颗粒治疗肝纤维化的适应症、用法用量、疗程、不良反应及禁忌症。
本共识适用于从事肝病诊疗的三级、二级医院的临床医生。
3 药物基本信息3.1 药物组成肝爽颗粒由党参、柴胡（醋制）、白芍、当归、茯苓、白术（炒）、枳壳（炒）、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹参、桃仁、鳖甲（烫）组成。
3.2 功能与主治疏肝健脾，清热散瘀，保肝护肝，软坚散结。
用于急、慢性肝炎，肝硬化，肝功能损害。
3.3 政策准入情况肝爽颗粒进入2017年及2019年版国家基本医疗保险药品目录。
4 临床问题清单本共识回答11个临床问题，具体见表3：表3 临床问题清单5 临床应用建议5.1 适应症适用于中医肝郁脾虚夹湿热血瘀证。
根据证素和证候类型分析，肝爽颗粒治疗肝纤维化及肝硬化患者的证候要素包括肝郁、脾虚、湿热、血瘀等，临床表现可见乏力，纳差、面色萎黄、厌油腻、口干口苦、胁肋胀痛，肝区疼痛，腹胀，舌淡或暗，苔白，脉沉弦或沉细等症状体征。
5.1.1 肝纤维化或代偿期肝硬化西医诊断：肝纤维化或代偿期肝硬化；ICD-11编码：DB93.2Z。
中医诊断：肝积病，TCD编码：BNG043；积聚，TCD编码：BNG040。
肝纤维化是存在于各种病因（病毒性肝炎导致的慢性肝脏疾病过程中的病理变化，肝纤维化的持续存在最终可形成肝硬化，甚至引起门静脉高压或肝癌，导致肝功能衰竭。
肝爽颗粒具有抗纤维化、延缓患者病情发展的作用：可明显改善患者血清肝纤维化（HA，LN，PC-Ⅲ，Ⅳ-C）水平[1-3]（证据级别：C 弱推荐）；可以改善患者影像学指标（脾厚度、门静脉宽度、脾静脉宽度等）[4-5]（证据级别：D 强推荐）；可以改善患者肝硬度值[5]（证据级别：D 弱推荐）；明显降低患者血清中ALT、AST水平[1,3,6,7]（证据级别：D 强推荐）；可改善肝纤维化患者血清中TBIL、DBIL、ALP、GGT水平[1,3,6,7]（证据级别：C 强推荐）；可改善肝纤维化患者肝区疼痛、乏力、纳差、腹胀等症状[3,6,7,8]（证据级别：C 强推荐）。
肝纤维化的科普知识PPT
治疗肝纤维化的方法有哪些？ 定期监测
患者需定期复查，监测肝功能及纤维化程度，以 便及时调整治疗方案。
科学、合理的监测有助于评估治疗效果。
谢谢观看
什么时候需要就医？
症状加重
如发现持续性乏力、腹痛、黄疸等症状，应及时 就医。
这些可能是肝纤维化或其他肝病的警示信号。
什么时候需要就医？
例行检查
有高风险因素的人群应定期进行肝功能及影像学 检查。
通过早期检测，能够及时发现肝纤维化的迹象。
什么时候需要就医？
医生建议
医生会根据症状和检查结果决定是否需要进一步 的肝活检等检查。
生活方式和遗传因素也可能影响发病率。Leabharlann 谁容易得肝纤维化？ 年龄与性别
中老年人群体发病率较高，男性相对女性更易受 到影响。
随着年龄的增长，肝脏的修复能力逐渐减弱。
谁容易得肝纤维化？ 合并症
糖尿病、高血压、心血管疾病等合并症患者更容 易发展为肝纤维化。
控制这些合并症有助于降低肝纤维化的风险。
什么时候需要就医？
定期进行健康体检，尤其是高风险人群，应注意 肝功能检查。
早发现早治疗可显著改善预后。
治疗肝纤维化的方法有哪些？
治疗肝纤维化的方法有哪些？ 药物治疗
根据病因，医生可能会使用抗病毒药物、肝保护 剂等。
药物治疗应在专业医生指导下进行。
治疗肝纤维化的方法有哪些？ 生活方式改变
戒酒、健康饮食和规律锻炼是治疗和预防的重要 措施。
什么是肝纤维化？
病因
肝纤维化常由慢性肝炎、脂肪肝、酗酒、药物损 伤等因素引起。
不同的病因会导致不同的病理变化。
什么是肝纤维化？
早期症状
《肝纤维化诊断及治疗共识》要点
《肝纤维化诊断及治疗共识》要点一、肝纤维化的诊断要点1.诊断方法：(1)需要进行肝活检：活检是目前确诊肝纤维化最可靠的方法，可以利用光学显微镜观察肝组织的纤维化程度。
(2)无创性检测方法：除了肝活检外，近年来发展了一系列无创性检测方法，如超声弹性成像、磁共振弹性成像等，这些方法可以通过量化纤维化程度来评估肝纤维化的进展。
2.纤维化评分系统：(1)METAVIR评分系统：该评分系统将肝纤维化分为F0到F4五个阶段，F0表示无纤维化，F4表示肝硬化。
(2) Ishak评分系统：该评分系统在METAVIR评分系统的基础上增加了炎症指数的评分，更加全面地评估了肝纤维化和炎症。
3.临床特点与危险因素：(1)临床特点：肝纤维化患者常常表现为肝肿大、脾肿大、黄疸、腹水、肝性脑病等症状。
(2)危险因素：慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等是引起肝纤维化的主要危险因素。
二、肝纤维化的治疗要点1.治疗原则：(1)干预疾病的进展：通过控制危险因素，如病毒感染、肥胖等，减缓肝纤维化的进展。
(2)治疗原发病：治疗原发病是肝纤维化患者的关键步骤，如抗病毒治疗、改善生活方式等。
2.药物治疗：(1)抗病毒治疗：对于病毒性肝炎引起的肝纤维化，积极进行抗病毒治疗是非常重要的。
抗病毒治疗可以抑制病毒复制，减轻炎症反应，延缓肝纤维化的进展。
(2)抗纤维化治疗：目前尚无特效抗纤维化药物，但一些抗纤维化药物如抗氧化剂、抗炎药、抗纤维化剂等在临床上已经得到应用。
(3)替代治疗：对于肝功能严重损害的肝纤维化患者，可以考虑进行肝移植治疗。
3.生活方式干预：(1)戒酒：对于酒精性肝炎引起的肝纤维化患者，戒酒是控制疾病进展的关键。
(2)合理饮食：控制体重、低脂饮食、多摄入蔬菜水果等有助于改善肝功能。
(3)锻炼：合理锻炼可以提高机体免疫力，有益于肝纤维化患者的康复。
4.并发症的治疗：(1)应对并发肝硬化：肝纤维化进展到肝硬化后，需要针对性治疗肝硬化症状，如腹水、肝性脑病等。
HCVRNA病毒载量与HCV抗体、AFP、AST、ALT关系研究及其对丙肝纤维化的诊断价值
HCV RNA病毒载量与HCV抗体、AFP、AST、ALT关系研究及其对丙肝纤维化的诊断价值2.肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室，黄石，43500[摘要]目的：探讨HCV RNA病毒载量与HCV抗体、AFP、AST、ALT关系以及HCV RNA病毒载量对丙肝纤维化的诊断价值。
方法：选取2021.09-2023.01我院收治的丙肝患者159例作为研究对象，并根据HCV病毒载量分成了高、中、低三组，比较它们三组之间HCV抗体、AFP、AST、ALT有无差异以及与FIB-4指数分级之间的相关性。
结果：HCV RNA载量低、中、高间比较，HCV抗体、AFP结果P>0.05，差异无统计学意义；AST、ALT结果P<0.05，随着HCV RNA病毒载量升高而增加。
HCV RNA病毒载量的高低与FIB-4指数代表的肝纤维化分级无相关性。
结论：HCV RNA病毒载量结合转氨酶来判断患者肝脏损伤的情况，而其对肝脏纤维化判断无明显临床诊断价值。
关键词：HCV RNA病毒载量、HCV抗体、AFP、AST、ALT、FIB-4Study on the relationship between HCV RNA load and anti HCV、AFP、AST 、ALT and the diagnosis value of HCV RNA load for patients with liver fibrosis in Hepatitis C1.Department of laboratory medicine,Huangshi CentralHospital ,Affiliated hospital of Hubei Polytechnic University,Edong Healthcare Group.Hubei Key Laboratory Of Kidney Disease Pathogenesis and intervention,Huangshi 435000,China2. Hubei Key Laboratory of Kidney Disease Pathogenesis and Intervention ,Huangshi 435000, China.[Abstract] Objective：To study on the relationship between HCV RNA load and anti HCV,alpha-fetoprotein(AFP),aspartatetransaminase(AST),alanine transaminase(ALT) and the diagnosis valueof HCV RNA load for patients with liver fibrosis in hepatitisC.Methods：A total of 159 HCV patients admitted to the HuangshiCentral Hospital from the september of 2021 to the January of 2023were selected. These patients were pided into three groups accordingto their HCV RNA load.The anti HCV,AFP,AST,ALT were compared.Then analyzed the correlation HCV RNA load and the index of FIB-4.Results:After comparing the low, medium and high group of HCV RNA load,the results of HCV antibody and AFP didn’t have statistically significant(P>0.05)；the results of AST and ALT had statistically significant(P<0.05);these results increased with the raised of HCV RNA load.The level of HCV RNA load didn’t have obvious correlation with the index of FIB-4 which standed for liver fibrosisclassification.Conclusions:HCV RNA viral load combined with transaminase can be used to evaluate the liver damage in patients，but it had no obvious clinical diagnostic value in judging liver fibrosis.丙肝是一种全球流行的传染性疾病，我国约有1000万病例。
抗肝纤维化的治疗
BEN SHI DIAN»本期视点抗肝纤维化的治疗文•朱亭亭幸鹭刘成海（上海中医药大学附属曙光医院肝病研究所）肝纤维化是许多病因如肝炎病毒、酒精、药物、血吸虫等引起的慢性肝病的进展期病理改变，其病理结局为肝硬化，导致门静脉高压与肝细胞功能减退，临床可出现食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等失代偿期症状及并发症，严重威胁患者生命健康。
而且，肝硬化后期患者的医疗费用远远高于其他慢性肝病患者，给患者家庭与社会带来巨大的经济负担。
越来越多的研究证实不仅肝纤维化，且一定程度的肝硬化都是可逆的。
一、肝纤维化病因治疗祛除病因是肝纤维化的首要治疗方法，可减轻肝脏持续损伤，从而促进纤维化肝组织的修复。
如慢性乙型肝炎患者应用核苜（酸）类抗病毒治疗，部分患者可出现肝纤维化甚或肝硬化逆转。
但有效抑制乙肝病毒对肝纤维化的作用有限，研究显示，拉米夫定、恩替卡韦治疗1年的肝纤维化改善率为35%~39%；如果初始抗病毒时肝纤维化显著（MF3）,即使延长疗程至5~40年，仍有4/3患者肝纤维化未能改善；不少患者在有效控制病毒复制后，肝纤维化、肝硬化依然存在甚或进一步发展。
丙肝患者清除HCV获得持续病毒学应答后，仅有53%的患者能够获得组织学的逆转，而未获得持续病毒学应答的患者，仅有49%的人群肝纤30本期视点kBEN QI SHI DIAN维化能够得到稳定控制。
且尚有许多慢性肝病缺乏有效的病因治疗措施，如非酒精性脂肪肝、原发性胆汁性胆管炎、遗传代谢性肝病等目前无法完全消除病因，肝纤维化是治疗重要观察终点。
二、抗炎保肝治疗慢性炎症反应是纤维化形成与发展的前提因素，抑制肝脏炎症、保护肝细胞和抗氧化是抗肝纤维化的另一重要措施，肝细胞保护、抗炎、抗氧化及利胆类药可能对抗肝纤维化有一定的治疗作用。
甘草制剂有动物实验证实可明显改善肝组织炎症和纤维化。
在动物实验中显示抗氧化能抑制转化生长因子-B 4的表达和肝星状细胞的活化，从而延缓肝纤维化的形成。
2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)
2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)肝纤维化(hepatic fibrosis)或肝硬化(cirrhosis)在国际疾病分类-11(international classification of diseases-11，ICD-11)为DB93.0。
肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。
肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。
肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转则较为困难，但仍有少部分可逆转。
目前，肝活组织检查(以下简称肝活检)仍然是诊断肝纤维化的"金标准"。
尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像(transient elastography，TE)等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。
肝纤维化治疗方面，尚无公认特异、有效的化学药物和生物制剂。
在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准和替代指标等方面尚待完善和统一。
因此，肝纤维化的诊断、治疗和药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。
2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》。
该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大帮助。
近年来，肝纤维化基础和临床研究有许多进展，广大临床医师和相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流。
为此，组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析而形成本共识，以便更好地指导临床医师合理诊断和治疗肝纤维化。
随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时更新。
本共识采用共识分级的评估、制定和评价(grading of recommedations assessment, development and evaluation，GRADE)系统，对循证医学证据质量和共识级别(表1)进行评估。
肝纤维化诊断及治疗共识解读PPT课件
05
药物选择与使用建议
抗病毒药物
药物种类
核苷类药物、干扰素等。
使用建议
对于慢性乙型肝炎和丙型肝炎患者，抗病毒药物是首选。应根据病毒类型、基因型、肝 功能等因素，选择合适的药物和剂量。治疗期间需定期监测病毒载量和肝功能。
保肝降酶药物
药物种类
甘草酸制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽等。
使用建议
保肝降酶药物可减轻肝脏炎症和损伤，促进肝细胞再生。适用于各种原因引起的 肝损伤和肝纤维化患者。应根据患者具体情况选择合适的药物和剂量，治疗期间 需定期监测肝功能。
诊断标准与分型
诊断标准
肝纤维化的诊断主要依据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查。其中，肝活检组织病理学检查是确诊的金 标准。
分型
根据肝纤维化的程度和范围，可分为轻度、中度和重度三种类型。轻度肝纤维化表现为汇管区纤维组织增生，但 无纤维间隔形成；中度肝纤维化表现为汇管区纤维组织增生，伴少量纤维间隔形成；重度肝纤维化表现为大量纤 维间隔形成，结构紊乱，呈明显肝硬化表现。
在腹腔镜引导下进行肝脏组织取样，适用 于穿刺活检难以获取满意样本的患者。
其他辅助诊断手段
肝硬度检测
通过瞬时弹性成像技术测量肝脏硬度，间接 评估肝纤维化的程度。
基因检测
利用基因测序技术检测与肝纤维化相关的基 因变异，为个性化治疗提供依据。
04
治疗原则与策略
去除病因治疗
01 抗病毒治疗
针对病毒性肝炎患者，应积极进行抗病毒治疗， 以减轻肝脏炎症，延缓肝纤维化进展。
解读诊断和治疗共识的必要性
针对肝纤维化的诊断和治疗，目前存在多种方法和观点。为了规范临床实践，提高诊疗水平， 需要对诊断和治疗共识进行解读和推广。
中国肝硬化临床诊治共识意见
中国肝硬化临床诊治共识意见中华医学会消化病学分会通信作者：谢渭芬，*********************.cn；唐承薇，*****************；王吉耀， wang.jiyao@zs－摘要：肝硬化是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。
肝硬化以肝功能减退和门静脉高压为特征性表现，晚期可出现多种并发症。
为规范肝硬化的诊治，以指导临床实践，中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家，参考国内外最新指南和共识意见，总结近年来相关研究成果，就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。
本共识意见包含了43项陈述条款。
由于肝硬化相关并发症已有多个指南和共识意见发表，本共识重点围绕肝硬化本身的研究进展进行叙述。
关键词：肝硬化；诊断；治疗；共识Chinese consensus on clinical diagnosis and therapy of liver cirrhosisChinese Society of Gastroenterology， Chinese Medical AssociationCorresponding authors：XIE Weifen，weifenxie@；TANG Chengwei，shcqcdmed@；WANG Jiyao，wang.jiyao@zs－Abstract：Liver cirrhosis，characterized by diffuse hepatocytes necrosis，insufficient regeneration of hepatocytes，angiogenesis， severe fibrosis and the formation of pseudolobules， is a progressive chronic hepatic disease induced by a variety of causes. It is clinically characterized by liver function damage and portal hypertension， and many complications may occur in the late stage. Based on the update relevant guidelines， experts’ consensuses， and research advances on the diagnosis and treatment of cirrhosis， Chinese Society of Gastroenterology of Chinese Medical Association established a consensus aiming to standardize the clinical diagnosis and treatment of liver cirrhosis and guide clinical practice. This consensus contains 43 statements on the etiology， pathology and pathogenesis， clinical manifestations， major complications， diagnosis， treatment，prognosis and chronic disease management of liver cirrhosis. Since several guidelines and experts’consensuses on the complications of liver cirrhosis have been published， this consensus focuses on the research progress of liver cirrhosis itself. Key words：Liver Cirrhosis； Diagnosis； Therapy； Consensus肝硬化（liver cirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。
2019肝纤维化诊断及治疗共识
2019肝纤维化诊断及治疗共识摘要肝纤维化是肝脏受到各种损伤后细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)弥漫性过度沉积与异常分布的修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤。
近年来对肝纤维化基础和临床研究及其认识方面有不少进展，我们为此组织了国内本领域相关专家，就肝纤维化诊断和评估、肝纤维化治疗及肝纤维化治疗药物临床开发应用形成共识，以便更好地指导肝纤维化诊断和治疗及药物研发。
肝纤维化（hepatic fibrosis）或肝硬化（cirrhosis）在国际疾病分类－11（international classification of diseas－es，ICD－11）为DB93.0。
肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等) 的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。
肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。
肝纤维化组织学上是可逆的，肝硬化逆转较为困难，但仍有少部分可逆转[1]。
目前，肝活组织检查（简称肝活检）仍然是肝纤维化诊断的“金标准”。
尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。
肝纤维化治疗方面，尚未有公认特异有效的化学药物和生物制剂。
在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准及替代指标等方面尚待完善和统一。
因此，肝纤维化的诊断和治疗及药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。
2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》[2]。
该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大的帮助。
近年来，肝纤维化基础和临床及其认识方面有不少进展，广大临床医师及相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流，为此我们组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析，形成《肝纤维化诊断及治疗共识》（2019年），以便更好地指导临床医师进行合理的诊断和治疗肝纤维化。
肝纤维化PPT演示课件
汇报人：XXX
2024-01-11
• 肝纤维化概述 • 肝纤维化相关因素 • 实验室检查与评估指标 • 治疗原则及药物选择 • 患者管理与教育 • 研究进展及未来展望
01
肝纤维化概述
定义与发病机制
定义
肝纤维化是一种慢性肝病过程中常见的病理改变，以细胞外 基质在肝内过度沉积为特征，导致肝脏结构和功能异常。
诊断方法
肝纤维化的诊断主要依据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查。其中，肝活检是诊断肝纤维化的金标准， 可以明确病变程度和类型。此外，血清学检查、超声、CT、MRI等影像学检查也有助于肝纤维化的诊断和评估。
02
肝纤维化相关因素
病毒性肝炎与肝纤维化
病毒感染
病毒复制与肝纤维化进程
乙型、丙型肝炎病毒等感染是引起肝 纤维化的主要原因之一。
生活方式调整
建议患者保持规律作息，避免熬夜、过度劳累等 不良生活习惯。
戒烟限酒
劝导患者戒烟，严格限制酒精摄入，以减轻肝脏 负担。
营养支持与饮食调整
1 2
营养支持
根据患者病情和营养状况，制定个性化的营养支 持方案，包括补充维生素、矿物质等营养素。
饮食调整
建议患者饮食以清淡、易消化为主，适量摄入优 质蛋白质，控制脂肪和糖分的摄入。
3
避免食用损伤肝脏的食物和药物
提醒患者避免食用霉变、腌制等可能损伤肝脏的 食物，避免滥用药物。
定期随访和效果评价
定期随访
建立患者随访档案，定期对患者进行肝功能、肝纤维化指标等检 查，及时发现病情变化。
效果评价
根据患者的检查结果和症状改善情况，对治疗方案进行及时调整 和优化。
患者教育
加强对患者的健康教育，提高患者对肝纤维化的认知和自我管理 能力。
肝纤维化诊断及疗效评估共识
肝纤维化诊断及疗效评估共识中华肝脏病学会肝纤维化学组肝纤维化是各种慢性进展中由于肝内纤维生成与降解失衡，致使过多的胶原在肝内沉积，常伴于炎症并可发展为肝硬化。
长期以来主要依赖肝活检病理检查来诊断肝纤维化并确定其程度。
近年来，国内外致力于研究无创性肝纤维化检查及其评估系统。
我国许多单位已经作了大量工作，已发现了临床、生化、影像和综合评判也具有重要的参考价值。
2002年5月14日至15日中华医学会肝脏病学分会、传染病与寄生虫病学分会、中西医结合学会肝脏病学分会在上海召开了肝纤维化组织学诊断及评估专题研讨会，邀请了10余位国内著名学者做有关专题报告，与会专家们通过热烈讨论，就肝纤维化的组织病理诊断、非创伤性诊断及疗效评估取得基本共识。
一、肝纤维化的诊断(一)组织病理学诊断1．肝活检组织病理学检查的基本要求：病理组织学检查是明确诊断。
衡量炎症活动度、纤维化程度，以及判定药物疗效的重要依据。
为避免因肝穿组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺(最好用16g)，标本长度须在1cm以上(1.5cm-2.5cm)。
至少在镜下包括6个以上汇管区。
肝穿标本作连续切片，常规作苏木精-伊红、网状纤维和(或)Masson三色染色，以准确判断肝内炎症、结构改变及纤维化程度，并根据需要增加免疫组织学染色或病毒抗原或核酸的原位检查。
病理医生应力求对病变定性准确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，保证病理诊断的准确性。
2．慢性肝炎组织学分级(Grade,G)、分期(Stage,S)：依据2000年西安全国肝病会议通过的标准，将肝炎病变依炎症活动度及纤维化程度分别分为1-4级和1-4期，前者又将汇管及汇管区周围炎症(界面炎)与小叶内炎症分为两项，分别按程度定级，当两项的程度不一致时，总的炎症活动度以高者为准(表1)。
表1 慢性肝炎分级、分期标准——————————————————————————————————炎症活动度纤维化程度——————————————————————————————————级(G) 汇管区周围小叶内期(S) 纤维化程度—————————————————————————————————————————0 无炎症无炎症0 无1 汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死 1 汇管区纤维化扩大限局窦周及小叶内纤维化2 轻度PN 变性，点、灶状坏死 2 汇管区周围纤维化或嗜酸小体纤维间隔形成，小叶结构保留3 中度PN 融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱无肝硬化4 重度PN BN广泛,累及多个小叶 4 早期肝硬化(多小叶坏死) —————————————————————————————————————————PN：碎屑坏死(界面炎)；BN：桥接坏死。
中华医学会肝病学分会全国肝病学术年会 .doc
中华医学会肝病学分会2016年全国肝病学术年会暨青年委员会第三届青年论坛暨第六届中国-印度尼西亚联合肝病峰会会议纪要首都医科大学附属北京佑安医院 xxx由中华医学会、中华医学会肝病学分会、印度尼西亚肝病学会联合主办的“中华医学会肝病学分会2016年全国肝病学术年会、中华医学会肝病学分会青年委员会第三届青年论坛暨第六届中国-印度尼西亚联合肝病峰会”，于2016年10月20日～10月22日在北京怀柔雁栖湖国际会展中心隆重召开。
本届会议以“友谊、协作、成就、挑战”为主题，近2000名国内外专家学者齐聚一堂，共襄盛会。
本次大会设置主题报告6个、学组与中国印尼专题报告58个、青年论坛报告12个、壁报交流219个、书面交流389篇，收到论文641篇。
会议内容不仅涉及到肝病的流行病学、病原学、发病机制等研究，也涉及到药物性肝病、肝衰竭和人工肝、肝纤维化与肝硬化、肝移植、细胞移植及肝脏营养、肝癌、脂肪肝、酒精性肝病等诸多研究领域和研究热点问题。
下面按大会议程总结如下。
一、2016年10月21日8:30-12:20 主会场首都医科大学附属友谊医院贾继东教授报告了今后十年中国HBV流行趋势及对策。
中国属于乙肝中流行区（HBsAg阳性率为2-8%），基因型以B型和C型为主。
乙肝疫苗接种和母婴阻断干预使得5岁以下儿童的HBsAg流行率、慢性乙肝患者人数和HBV相关死亡人数明显降低。
2016年5月第六十九届世界卫生大会批准了《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》。
这项新战略第一次制定了针对病毒性肝炎的全球具体目标，其中包括到2020年将乙型和丙型肝炎的新病例数减少30%，死亡率降低10%，到2030年分别降低90%和65%。
2020年和2030年的乙肝疫苗接种覆盖率升高至90%。
到2030年，乙肝和丙肝的诊断率达90%，有80%患者能够得到治疗。
HBV预防和治疗策略包括：增加婴儿的乙肝疫苗接种覆盖率；加强母婴阻断；成人乙肝疫苗接种；慢乙肝患者的大规模治疗；以及治愈慢性乙型肝炎。
肝硬化诊治指南 中华医学会肝病学分会
+,-./肝硬化诊治指南中华医学会肝病学分会关键词：肝硬化；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）１１－２４０８－１８ＣｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓｔｏｐｉｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．１１．００６收稿日期：２０１９－１０－１６；修回日期：２０１９－１０－１６。
通信作者：徐小元，电子信箱：ｘｉａｏｙｕａｎｘｕ６＠１６３．ｃｏｍ。
１ 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＡＡＳＬＤ）、世界胃肠病学组织（ＷｏｒｌｄＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙＯｒｇａｎｉｓａｔｉｏｎ，ＷＧＯ）、欧洲肝病学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒ，ＥＡＳＬ）、国际腹水俱乐部（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新［１－３］。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
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合并，但组织学上这２ 种病变并非平行发生；且ＨＡＩ 是加权计 比较，这些评分系统均重视纤维间隔（桥接纤维化）的出现对病
数，会导致计数不连贯。因此，Ｋｎｏｄｅｌｌ 评分系统目前已较少应 变进程的判断意义［１０］。组织学分期按Ｓ０ ～ Ｓ４ 区分。Ｓ０ 为无
用。目前常用的有Ｓｃｈｅｕｅｒ、ＭＥＴＡＶＩＲ 以及Ｉｓｈａｋ 评分系统。 纤维化；Ｓ１ 为轻度纤维化；Ｓ２ 为中度纤维化；Ｓ３ 为进展期肝纤
转型（ ， ）和不确定型（ ，）三类 。 ｒｅｇｒｅｓｓｉｖｅ Ｒ
ｉｎｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｅ Ｉ
［１１］
表３ ４ 种肝纤维化分期半定量评分系统及其关联性
评分
Ｋｎｏｄｅｌｌ
Ｉｓｈａｋ
Ｓｃｈｅｕｅｒ
ＭＥＴＡＶＩＲ
０ 无纤维化
无纤维化
无纤维化
无纤维化
１ 汇管区扩大
有些ＰＦ ± 无纤维间隔
汇管区扩大
ＰＦ，无纤维间隔
评分系统
Ｋｎｏｄｅｌｌ Ｉｓｈａｋ
Ｓｃｈｅｕｅｒ ＭＥＴＡＶＩＲ
表４ 各评分系统的优缺点比较
优点
缺点
详尽，适用于研究
单一评分可能代表不同组织病理表现，存在重复差异
详和尽进，展适为用肝于硬研化究，分级能够较好地区别融合性坏死不同组织病理表现评分相同，重复性差
操作简单，重复性较好，认识到界面炎的重要性 分期的定化分为０ ～ ４ 期［６］。但该方法 维化；Ｓ４ 为肝硬化。目前，临床病理学分期诊断中，普遍注重判
也存在缺陷，对于严格区别１ 期（汇管区扩大）和２ 期（汇管区 别有无显著纤维化的意义，以Ｓ０ ～ １ 表示无显著纤维化，以纤
周围纤维化）部分病例有一定困难。同时，对于３ 期描述“纤维 维间隔或桥接纤维化出现，即Ｓｃｈｅｕｅｒ 和ＭＥＴＡＶＩＲ≥ Ｓ２ 或
２
多数ＰＦ ±１ 条纤维间隔
ＰＦ，纤维间隔形成 ＰＦ，少量纤维间隔
３
桥接纤维化Ｐ － Ｐ／ Ｐ － Ｃ
纤维间隔伴小叶结构紊乱 间隔纤维化
４ 肝硬化
４ＰＦ条伴或明以显上Ｐ纤－维Ｐ间和隔Ｐ － Ｃ，
可能或肯定肝硬化 肝硬化
５
明显Ｐ － Ｐ／ Ｐ － ，Ｃ １ ～ ３ 个假小叶
６
超过３ 个假小叶
注：ＰＦ，汇管区纤维化；Ｐ － Ｐ，汇管－ 汇管桥接纤维化；Ｐ － Ｃ，汇管－ 中央桥接纤维化；± ，可有或可无
中华医学会肝病学分会，等． 肝纤维化诊断及治疗共识（２０１９ 年）
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+,-./
肝纤维化诊断及治疗共识（２０１９ 年）
中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会
关键词：肝硬化； 诊断； 治疗学； 共识 中图分类号：Ｒ５７５． ２ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０１９ １０ － ２１６３ － １０
后。但任何一个评分系统中的数字都只代表对某种病变类型的 征，可定义为２ 期。
半定量评估，而非绝对定量，对界面肝炎、汇管区炎症及肝细胞 上述介绍的多种评分系统是半定量而非定量的，作为一种
损伤等不同损伤程度的界定都不是线性相关。１９８１ 年，Ｋｎｏｄｅｌｌ 数字概念仅代表某一病理学模式的分类，并非绝对定量。例如
量检测等，以进一步满足基础和临床研究以及评估药物治疗 期表述如下：Ⅰ期：无纤维间隔；Ⅱ期：１ 条纤维间隔；Ⅲ期：２ ～３ 效果的需要。病理学医师应力求对病变定性准确，划分程度 条纤维间隔；Ⅳ期：４ 条纤维间隔；Ⅴ期：４ 条或以上纤维间隔＋ 恰当，并密切与临床相结合，保证病理学诊断的准确性［４］。 明确１ ～３ 个假小叶；Ⅵ：超过３ 个以上假小叶［７－ 。８］ １． １． ２ 肝组织炎症分级和纤维化分期 肝组织损伤程度以炎 ＭＥＴＡＶＩＲ 系统将肝纤维化分为０ ～ ４ 期［９］；该系统未将汇
症分级（Ｇ）和纤维化分期（Ｓ）来表示。分级是依据坏死和炎症 管区－ 汇管区和汇管区－ 中央静脉桥接纤维间隔区分分类，并
的程度，评估病变的活动程度；分期是依据纤维化程度和肝硬 且对于“纤维间隔”也未指明是否包括不完全纤维间隔和桥接
化的形成，表示疾病进展情况，与病程有关，并影响治疗及预 纤维间隔。一般认为，完全桥接纤维化应作为明确的病理学特
相对简单，重复性较好
分期３、４ 期之间存在断点，需要有统一的评级方法
中华医学会肝病学分会，等． 肝纤维化诊断及治疗共识（２０１９ 年）
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表５ 慢性肝炎分级分期标准（１９９５ 年，北京）［１１］
分级 汇管区及周围
炎症活动程度 小叶内
纤维化程度
分期
纤维化
Ｇ０ 无炎症
无炎症
Ｓ０
无
Ｇ１ 汇管区炎症 变性及少数坏死灶
收稿日期： ；修回日期： 。 ２０１９ － ０９ － １０
２０１９ － ０９ － １０
通信作者：陆伦根，电子信箱： ； ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠ １６３． ｃｏｍ
尤红，电子信箱： ； ｙｏｕｈｏｎｇ３０＠ ｓｉｎａ． ｃｏｍ
谢渭芬，电子信箱： ； ｗｅｉｆｅｎｘｉｅ＠ ｍｅｄｍａｉｌ． ｃｏｍ． ｃｎ
表２ 推荐强度 强（１ 级） 弱（２ 级）
ＧＲＡＤＥ 系统推荐强度及其定义 定义
明确利大于弊 可能利大于弊
维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制订了《肝 １ 肝纤维化诊断和评估
纤维化诊断及疗效评估共识》［２］，该共识对指导临床医师开展 １． １ 肝活检组织病理学
肝纤维化诊治工作提供了很大的帮助。近年来，肝纤维化基础 目前，肝活检组织病理学检查仍是肝纤维化诊断的“金标
对与信效估心，应计真估值实计大值值不很的相可确同能；信与对程估效度计应有值估限完计，全真值不实几相值乎同可没，能对有
无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一
效应值的任何估计都很不确定
步完善。肝纤维化治疗方面，尚未有公认特异有效的化学药物 和生物制剂。在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、 疗程、疗效判断标准及替代指标等方面尚待完善和统一。因 此，肝纤维化的诊断和治疗及药物开发研究等方面仍有不少分 歧和争议，尚缺乏共识。２００２ 年，中华医学会肝病学分会肝纤
本共识采用共识分级的评估、制订和评价（ＧＲＡＤＥ）系统， 学诊断方面尚存在观察者内和观察者间的差异。
对循证医学证据质量和共识级别进行评估（表１、２）［３］。在形 １． １． １ 肝活检组织病理学检查的基本要求 病理组织学检查
是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度，以及判定药物疗效
： ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１９． １０． ００７
贾继东，电子信箱： 。 ｊｉａｍｄ＠ ２６３． ｎｅｔ
的重要依据。为避免因肝穿刺组织太少给正确诊断带来困难， 应力求用粗针穿刺（最好用１６Ｇ），标本长度须在１． ０ ｃｍ 以上 （１． ５ ～２． ５ ｃｍ），至少在镜下包括６ 个以上汇管区。肝穿刺标 本应作连续切片，常规作苏木精－ 伊红、网状纤维和（或）Ｍａｓ ｓｏｎ 三色染色，以准确判断肝组织内炎症活动度、结构改变及
等［５］最早提出半定量评分系统诊断慢性肝炎，将分级和分期的 某一特征的评分为２，并不等同于２ 个１ 之和，或者４ 的一半，
结果分别进行计分，获得组织学活动指数（ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎ 其仅为介于１ 和３ 之间的计数，故评分不能用于相互比较或者
， ）。 ｄｅｘ ＨＡＩ Ｋｎｏｄｅｌｌ 评分系统主要缺点在于将炎症坏死和纤维化 换算。表３ 和表４ 列出４ 个评分系统关联性及优缺点并进行了
但该系统中定性描述语言如“少数”和“大多数”无明确定义， 该分类对有纤维间隔（Ｉｓｈａｋ≥３ 期）作了进一步分析，根据纤维间 从而具有一定主观性。近期国内外学者为了减少人为的误差， 隔的所占比例不同，将肝纤维化分为进展型（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ，Ｐ）、逆
对Ｉｓｈａｋ 评分中的“少数”和“大多数”进行了量化，并根据纤维
胞外基质（即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等）的弥漫性过度沉积与 公平性与可实施性等。
异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性 肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的 重要环节。肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细 胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上可见肝功能 减退和门静脉高压症表现。肝纤维化在组织学上是可逆的，而 肝硬化逆转较为困难，但仍有少部分可逆转［１］。
（ ） Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ２０１９
， ； ， ； Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ， ｏｆ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．
估肝纤维化变化最敏感和最常用的方法。可区分１、２ 期的“短 １９９５ 年，国内学者以Ｓｃｈｅｕｅｒ 评分系统为基础修订了慢性肝炎
纤维间隔”和３、４ 期的完全纤维间隔形成，该分期还可以明确 的病理学诊断标准（表５），并在临床广泛应用。近期有学者提出了
分辨汇管区－ 中央静脉桥接纤维和汇管区－ 汇管区桥接纤维， 评估肝纤维化／ 肝硬化逆转的病理学新分类，称为Ｐ － Ｉ － Ｒ 分类，
间隔伴小叶结构紊乱”的具体定义也不明确。
定义为显著纤维化（ ， ）， Ｉｓｈａｋ≥Ｓ３
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ＳＦ Ｓｃｈｅｕｅｒ
Ｉｓｈａｋ 评分系统是Ｋｎｏｄｅｌｌ 评分系统的改良版，将肝纤维化
和 或 定义为进展期肝纤维化（ ＭＥＴＡＶＩＲ≥Ｓ３ ＩｓｈａｋＳ４
ａｄｖａｎｃｅｄ