(2020年)从糖尿病微血管并发症谈血糖控制重要性糖尿病肾(最新课件)

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糖代谢异常
➢多元醇（山梨醇）代谢通路的激活 ➢蛋白激酶C（PKC） ➢糖基化终末产物（AGEs） ➢葡萄糖转运蛋白（GLUT1）
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水份(细胞间液) 细胞外液
肾血流量
肾脏超负荷 超滤过 增生
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高血糖 血浆和系膜蛋白糖基化
基底膜增厚 膜选择性 微量白蛋白尿
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血流动力学改变
➢全身高血压影响 ➢肾内血流动力学改变
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细胞因子的作用（1）
➢肾小球血流动力学 胰岛素样生长因子（IGF-1）、血
➢细胞肥大 转化生长因子（TGF-β）、IGF-1
➢细胞外基质代谢 TGF-β、IGF-1、PDGF
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在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白 尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程 10年以上(A级证据)。
存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致(B级证据)：(1)缺乏糖尿病视网膜病变。 (2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活 动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少>30%
➢糖尿病10年以上进入早期糖尿病肾病 ➢固定的微量白蛋白尿（尿AER＞30mg/24h或＞20μg/min） ➢肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义）， 小动脉壁玻璃样变 ➢GFR升高或正常 ➢血压可升高但仍在正常范围（＜140/90mmHg），夜间血压不降 ➢5～7年后进入第Ⅳ期
透 病人数量 (千)
700 600 500 400 300 200 100
0 1984
开始透析病人的主要诊断
其他 10%
糖尿病 50.1%
肾小球肾炎
13%
高血压 27%
病人数量 预计 95% CI
1988
1992
243,524
281,355
520,240
r2=99.8%
1996 2000 2004 2008
龄有关 热、高血压）增加
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糖尿病肾病Ⅱ期-正常白蛋白尿期
➢GFR正常或增高 ➢尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高
病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 ➢血压正常 ➢基底膜增厚，系膜基质增加
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糖尿病肾病Ⅲ期-早期糖尿病肾病
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糖尿病肾病分期
Mogensen将1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值。1型DM肾损害约每3∼5年 进展一期，而2型DM进展更快。
1期 肾小球高灌注和肥大 2期 结构损害，GBM增厚 3期 微量白蛋白尿 4期 蛋白尿、高血压、GFR下降 5期 终末期肾衰
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糖尿病肾病Ⅳ期临床糖尿病肾病期（2）
➢经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（Ⅳ期） ➢肾综水平的蛋白尿 ➢明显高血压 ➢肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响
未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/min/year 纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3- 5.7ml/min/year
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United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
糖尿病肾病的筛查和诊断
糖尿病患者应每年筛查DN。 最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；
（2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。筛查应包括: (1)在一个时间点的尿标 本中测量尿白蛋白/肌
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ห้องสมุดไป่ตู้
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糖尿病肾病Ⅳ期临床糖尿病肾病期（1）
➢糖尿病15年后 ➢大量白蛋白尿，尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞500mg/24h ➢血压升高 ➢肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化 ➢GFR降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退
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酐(ACR)比值(B级证据)； (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR)
(B级证据)。
接下来的3～6个月复查ACR, 2次ACR增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1) 微量白蛋白尿定义为ACR在30～300mg/g。(2)大量白蛋白尿定义为ACR>300mg/g。
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糖尿病肾病Ⅰ期-高功能/肾肥大期
➢肾脏肥大，RBF（肾血流量）、GFR增加 1型 GFR增加20%～40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian），可能与年
➢尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发 ➢血压正常 ➢胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转 ➢1型糖尿病GFR＞150～170ml/min者易发生糖尿病肾病
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糖尿病肾病Ⅳ期终末期肾功能衰竭
➢再经1～3年发展至ESRD ➢由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少
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糖尿病肾病的发病机制
➢ 基因背景 ➢ 糖代谢异常 ➢ 血流动力学改变 ➢ 细胞因子的作用
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基因背景
➢致病基因 ➢易感基因
ACE基因DD型和GLUT1基因XBa-I（-）等位基因与中国人糖尿病肾病的发生明显相关 不同基因背景导致的钠-锂反转运体活性异常与糖尿病肾病的发生有关
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糖尿病肾病流行病学
➢1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%，2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右； ➢中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病 患者
早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%
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糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA）
从糖尿病微血管并发症 谈血糖控制重要性
--糖尿病肾病
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糖尿病的危害
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目录
• 糖尿病肾病概论 • 糖尿病肾病的防治 • 糖尿病肾病的胰岛素治疗
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糖尿病肾病是一个综合征
持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高