机械通气期间的床旁呼吸功能监测-万晓红

通气功能监测---PETCO2
• 无创、简单、反应快、可连续测定，是肺通气功 能监测的又一大进步 • 可反映肺通气功能状态和监测CO2的产生量
– 体内二氧化碳产量（VCO2）和肺通气量（VA）决定肺 泡内二氧化碳分压（PETCO2）即 PETCO2=VCO2×0.863/VA,0.863是气体容量转换成压 力的常数
换气功能监测---吸入氧分压和FiO2
• 吸入气中的氧分压或浓度 • FiO2呼吸机直接监测，氧监测仪监测 • 机械通气时行吸入气和呼出气的氧浓度监测 已成为常规 • 吸入氧分压= FiO2 ×（大气压-水蒸气压） • 目的：保证呼吸机吸入氧浓度的准确性
换气功能监测---SpO2
• 利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不 同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定 • 连续监测能及时发现低氧血症，“预警”，指导 机械通气模式和FiO2的调整 • 正常SpO2＞94%
常见PETCO2降低波形
• 3.呼吸过速，峰相短，见于机械通气时RR及 VT均 过大
常见PETCO2异常波形
• 1.正常CO2波形 • 2.见于导管脱出、管路 脱开、监测仪器故障 • 3.通气量过大、低血压 、肺栓塞等 • 4.通气量不足、CO2产 量增加、人工气腹
通气功能监测---死腔率
• 生理死腔量（VD）/ 潮气 量（VT ） • Bohr 公式：=（PaCO2PETCO2 ）/PaCO2 • 正常值：0.2-0.35 • 反映通气效率,用于评价 死腔对患者通气功能的影 响,寻找死腔增加的原因 。
通气功能监测---呼吸频率
• 正常值为12-20次/分。 • 女性较男性稍快2～3次。评价呼吸频率要视年龄 而定。
通气功能监测---呼吸频率
• 成人RR＜6次/分或＞35次/分均提示呼吸功能障 碍 • 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标
通气功能监测---分钟通气量
• 即患者每分钟呼出或吸入的气量，为VT与RR的乘 积 • 正常值为6-8L/min • 呼吸机可直接监测,也可通过床边呼吸功能监测仪 进行监测 • 是肺通气功能测定最常用的指标之一 • 指导呼吸机调整
PETCO2的正常波形
• 正常的CO 2波形一般可分四相四段： （2）Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔 的混合气。
PETCO2的正常波形
（3）Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼 气平台（亦称峰相），为混合肺泡气，平台终点为 呼气末气流，为PETCO2值。
PETCO2的正常波形
（4）Ⅵ相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下 降至基线新鲜气体进入气道。
PETCO2的检测方法
• 红外线法
– 红外光通过检测气样时，其吸收率与二氧化碳浓度相关 – 根据传感器在气流中的位置不同分为旁流型和主流型两类 – 主流型：传感器直接连接于气管导管与Y管连接处 – 旁流型：传感器位于主机内，通过采样管将气体样本送入 红外感受器中
• 其他：质谱仪法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化 碳化学电极法等
换气功能监测
• 一氧化碳弥散量 • 肺泡动脉氧分压差 • 肺内分流量和分流率 • 动脉氧分压和氧合指数 • 脉搏血氧饱和度
换气功能监测---PaO2、氧合指数
• 常用的评价肺氧合和换气功能的 指标 • 氧合指数能反映FiO2变化时肺内 氧气的交换状况，故其意义更大 • 氧合指数=PaO2/FiO2 • PaO2/FiO2正常＞300， ＜300 是ARDS的诊断标准之一
机械通气期间的床旁呼吸功能监测
昆明医科大学第二附属医院重症医学科 万晓红
目的及意义
• 对患者的呼吸功能状态做出评价 • 指导机械通气的实施
– 指导呼吸机的使用和撤离 – 指导通气模式的选择 – 评价机械通气对肺功能的影响
• 评价呼吸治疗的效果
监测内容
• 一般性观察 • 通气功能监测 • 换气功能监测 • 呼吸肌功能监测 • 呼吸力学监测 • 呼吸中枢兴奋性监测
• SpO2下降提示有低氧血症，临床上以SpO2 ＜ 90%为低氧危险界限；但SpO2正常未必意味着 肺氧合及交换正常 • 氧离曲线 “3、6、9原则”
换气功能监测---肺内分流量和分流率
• 肺内分流量（Qsp）指每分钟右心排血量中未经 肺内氧合而直接进入左心的血流量 • 肺内分流率（Qs/Qt）是指分流量和心排出量的比 率 • Qs/Qt 计算公式： (PA-aDO2×0.0331)/〔PA-aDO2X0.0331+(CaO2CvO2) 〕
• 呼气平台沟裂 • 提示自主呼吸恢复，肌松药作用即将消失 • 沟裂的深度与宽度和自主呼吸的VT大小成正比，可 用来估计呼吸与通气功能的恢复程度
PETCO2常见异常波形
• 驼峰样CO2曲线 • 呼气平台呈驼峰样，由两侧肺呼出气流率不同所致 • 见于患者侧卧位和导管插入一侧主支气管
PETCO2常见异常波形
换气功能监测---SpO2
• 低温、低血压、应用血管收缩药使脉搏波动减弱 时，可影响测定的正确性 • 指甲油、黄疸、肤色、血液中存在亚甲蓝、 MetHb、COHb时，也影响结果的正确性 • SpO2低于70%时，其测定数据可能不准确 • 当SpO2和SaO2有较大差异时,以 SaO2为准。
PaO2和SpO2
MIP和MEP
• 患者平静呼吸几次后，最大吸气或呼气时的气道 压力 • 反映全部吸气肌或呼气肌强度的指标 • 男性：MIP=130±32，MEP=230±47 • 女性： MIP=98±25，MEP=165±29 • 单位均为cm H2O，1cm H2O≈0.098kPa
MIP和MEP的测定
MIP和MEP
一般性观察
• 包括面色、表情、循环指标 ，呼吸的幅度、节律、胸腹 式呼吸活动的观察 • 简单方便，直观、综合性强 ，有时比其他呼吸功能监测 更为可靠、实用
通气功能监测
通气功能监测
通气功能监测---潮气量
• 潮气量（tidal volume,VT)指在平静呼吸时，一次 吸入或呼出的气量。机械通气时即指患者每次呼 吸所吸入的气体量。 • 自主呼吸时，VT约25%来自胸式呼吸，75%来自 腹式呼吸。正常值为8-12ml/kg。
常见PETCO2升高波形
• 3.RR过速，峰相短。 呼吸浅快、机械通气 时 VT不足 • 4.呼吸快速，VT极低 ，多数峰相不正常,只 在按压胸廓或一次用 力呼气才可见到真实 的CO2值
常见PETCO2降低波形
• 1.RR和峰相正常，见 于机械通气时 VT过大 、酸中毒 • 2.呼吸过缓，峰相长 ,RR过慢、VT过大
气道压力的监测项目
• 峰值压力：呼吸机送气过程中的最高压力， 一般不宜超过35-40cmH2O
• 平台压力：吸气末屏气（吸气和呼气阀均关 闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值 压力较为接近
气道压力的监测项目
• 跨肺压：肺泡压与胸内压之差。是使肺扩张 和收缩的力量 • 平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力， 间接反映平均肺泡压力 • 呼气末压力：呼气即将结束时的压力，等于 大气压或呼气末正压
换气功能监测---肺内分流量和分流率
• Qs/Qt正常值为3-5% • Qs/Qt增高见于以下情况
– 肺弥散功能障碍 – 肺内通气/血流比例失调 – 右向左分流的先天性心脏病
• Qs/Qt反映肺内通气/血流比例，并能指导机械通 气模式的调整
呼吸肌功能监测
• 最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP） • 最大跨膈压（Pdimax） • 浅快呼吸指数（f/VT）
通气功能监测---PETCO2
• 了解患者呼吸节律和呼吸形式的变化情况 • 可反映患者循环功能、肺血流情况、确定气管导 管位置、人工气道状态 • 及时发现呼吸机故障 • 指导呼吸机参数的调整和撤机 • 了解肺泡无效腔量
PETCO2的正常波形
• 正常的CO 2波形一般可分四相四段： （1）Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始 部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。
PETCO2常见异常波形
• 冰山样CO2曲线 • 见于自主呼吸恢复初期 • 无峰相，频率慢， PETCO2可正常或增高，提示肌松 药作用消失
常见PETCO2升高波形
• 1.RR和峰相正常， 分钟通气量低，产 CO2增多 • 2.RR过缓，峰相长, 见于颅内高压、镇 静/镇痛药呼吸抑制 。RR及分通量都低
呼吸力学监测---气道压力
• 在机械通气过程中进行压力监测有两个意义
– 对于监测患者和呼吸机的相互作用以及评估呼吸 回路的完整性有重要意义 – 持续的压力监测是呼吸机反馈系统的基本要求
呼吸力学监测---气道压力
• 呼吸机通过不同部位监测气道压力，根本目 的Fra Baidu bibliotek监测肺泡内压力 • 指导呼吸机参数调整、判断病情变化 • 常见测压部位：呼吸机内、Y管处、隆突 • 测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力 的差异就可能越大
通气功能监测---PaCO2
• 通过动脉血气分析测 定 • 正常值35-45mmHg • 反应患者通气功能状 态，评价和指导机械 通气模式的选择和调 整
通气功能监测---PETCO2
• PetCO2与PaCO2之间有很好的 相关性 • 由于PetCO2监测能迅速指示来 自于肺泡的气流，至今仍是全身 麻醉、机械通气或其它各类气管 插管准确性的快速反应指标。
最大跨膈压（Pdimax）的测定
• 双气囊胃管
– 远端气囊插至胃腔内，测定胃内 压代表腹内压 – 近端气囊置于食道下1/3处，测定 食管内压代表胸内压 – 两者之差为跨膈压
浅快呼吸指数（f/VT ）
• 可反映呼吸肌耐力 • 预测患者撤机的指标之一 • 在自主呼吸试验（断开呼吸机完全自主呼吸）的 第一分钟不超过100次/(min.L)可能预示患者撤机 成功
PETCO2常见异常波形
• PETCO2降低和呼气平台正 常 • 常见于过度通气或无效腔 通气增加 • 通过比较PETCO2和PaCO2 可进行鉴别，如PaCO2降 低，提示过度通气
PETCO2常见异常波形
• PETCO2升高和呼气平台正 常 • 常见于通气不足或CO2产 量增加
PETCO2常见异常波形
– 心源性震荡样CO2曲线 – 吸气下降支出现锯齿样波形 – 由心脏、胸腔大血管收缩和舒张对肺的拍击作用造成 – 震荡频率与心率一致 – 胸腔负压、RR过慢、VT过低、I:E短、肌肉松弛等与之有 关
PETCO2常见异常波形
• 下降支坡度变大、斜率增大 • 提示吸气流速减慢 • 见于限制性通气功能障碍或吸气单向活瓣关闭不全
通气功能监测---潮气量
• VT监测分为吸气潮气量和呼气潮气量,多数呼吸机 可直接监测,也可通过呼吸功能监测仪进行监测。 • 吸气潮气量与呼气潮气量的差异可反映呼吸机及 气管插管是否漏气.
通气功能监测---呼吸频率
• Respiratory rate,RR，即每分钟的呼吸次数 • 是呼吸功能监测最简单和基本的监测项目 • 反应患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性 • 呼吸机可直接监测,也可通过监护仪（阻抗法）、 呼吸功能监测仪进行监测。
PETCO2的正常波形
P.Q.R为呼气相 R.S.T为吸气相 Ⅰ相和Ⅱ相之间的夹 角称a角，可间接 反映V/Q，当a角增 大时，斜率缩小， 说明无效腔量增加
PETCO2的监测
PETCO2常见异常波形
• 基线升高但波形正常 • 常见于CO2重复吸入
PETCO2常见异常波形
• 呼气支逐渐延长、斜率缩小，随着呼气时间逐渐 延长，吸气可在呼气完成前开始， PETCO2降低 • 见于呼出气流受阻 • 对判断阻塞性肺疾病和估计通气功能有特殊意义
• MIP可作为判断能否脱机的参考指标，当＜预计 值的30%时易出现呼吸衰竭， ≥20 cm H2O，成 功撤机的可能性大 • MEP可评价患者咳嗽、排痰能力，如 MEP=100cm H2O常表示咳嗽有效
最大跨膈压（Pdimax）
• 跨膈压为吸气相腹内压与胸内压的差值 • Pdimax是指在功能残气量位、气流阻断情况下 ，以最大努力吸气所产生的跨膈压最大值，是反 映膈肌最大吸气力量的指标 • Pdimax正常值为90-215cmH2O • 指导机械通气的撤机
气道压力的监测项目
• 内源性呼气末正压：患者自身因素或机械通 气应用不当引起，在呼气末肺泡内产生一定 程度的正压