病历书写规范的意义及基本要求 (1)
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度1. 病历书写的重要性病历是医疗服务的重要组成部份，对于患者的诊断、治疗和研究具有重要意义。
规范的病历书写能够提高医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通和保护医务人员的合法权益。
2. 病历书写的基本要求2.1 完整性病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效评价等内容，确保病历信息完整、准确、详细。
2.2 时效性病历应在患者就诊后及时记录，避免遗漏或者延迟。
对于急诊患者，病历应在患者稳定后即将书写。
2.3 规范性病历书写应遵循统一的规范格式，包括书写字体、行距、段落等。
书写内容应简洁明了，避免使用含糊、含糊不清的词语。
2.4 签名和盖章病历应由主治医师亲自书写，并在每一页病历上签名和盖章。
签名和盖章应清晰可辨，以确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历管理制度3.1 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权。
医务人员应严守职业道德，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
3.2 病历归档病历应按照规定的分类和编号进行归档，确保病历的整理和管理有序。
病历归档应遵循“先进先出”的原则，方便患者的查询和复查。
3.3 病历查阅医务人员在查阅病历时应遵守相关规定，确保病历信息的安全和完整性。
医务人员应对病历的查阅进行登记，并在查阅结束后及时归还。
3.4 病历审阅医疗机构应建立病历审阅制度，确保病历的质量和合规性。
主治医师应对下属医务人员的病历进行审阅，并提出必要的修改和补充意见。
4. 病历书写的常见问题及解决措施4.1 病历信息不许确或者遗漏医务人员应严格按照规范要求书写病历，避免信息的错误和遗漏。
在书写过程中，应认真核对患者的个人信息和医学数据，并进行必要的补充和修正。
4.2 病历内容不清晰或者不联贯病历应以简洁明了的语言表达，避免使用专业术语或者含糊词语。
医务人员应注意逻辑结构，确保病历内容的联贯性和条理性。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和治疗情况的重要文书，对确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高病历管理水平，制定本病历书写基本规范与管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格及格式(1) 病历纸张规格应符合国家标准，纸张质量应好，字迹清晰不易退色。
(2) 病历纸张应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，按照时间顺序记录。
2. 病历书写基本要求(1) 病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用不规范的简写或者口语化表达。
(2) 病历应书写清晰、工整，字迹应黑色或者蓝色，不得使用红色或者其他颜色的墨水。
(3) 病历应使用防护措施，防止隐私信息泄露，如使用遮挡纸或者密封袋等。
(4) 病历书写应准确无误，不得涂改、划掉，如需更正应使用规定的修改方式，如加注、签名等。
3. 病历书写内容要求(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
(2) 主诉：患者主诉病情及症状描述，应详细记录患者的病情表现。
(3) 现病史：记录患者当前病情的发生、发展过程及相关检查结果。
(4) 既往史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的身体状况、体征、生命体征等。
(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
(7) 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断结果。
(8) 治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
(9) 医嘱：医生对患者的治疗、饮食、歇息等方面的指导和建议。
三、病历管理制度1. 病历归档与保管(1) 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的联贯性和完整性。
(2) 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，医疗机构应建立完善的病历保管制度。
(3) 病历保管期限应按照法律法规和医疗机构规定进行管理，过期病历应进行合理销毁。
病历书写规范的意义及基本要求 (1)
（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
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二、病历书写规范的意义
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病历资料基本构成
文字 符号 影像 图表 切片
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
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四、各种记录表格的书写格式及要求
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门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历
门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观 病历由按归档病历管理进行保管
安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会
合肥市精神病医院
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编写分工表
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启动会、定稿会
启动会 启动会
讨论会
定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
病历书写规范(2020版)
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构进行医疗服务的重要文书，对于医疗质量的评价、医疗事故的鉴定以及医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量，制定了病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历书写的目的与要求病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，其目的是全面、准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，为医疗决策提供依据。
病历书写应准确、完整、规范、清晰、易读。
2. 病历书写的基本要素病历应包括以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、预后评估等。
3. 病历书写的规范要求（1）书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用模糊、不明确的词语。
（2）书写应注意使用正确的语法和标点符号，确保句子通顺、表达清晰。
（3）书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹清晰、易读，不得使用红色水笔。
（4）书写应按照时间顺序进行，确保记录完整、准确。
4. 病历书写的错误与纠正在书写过程中，可能会出现错误或遗漏，医务人员应及时发现并纠正。
对于已经书写的错误，应使用横线划掉，并在旁边注明正确的内容，并在旁边签名和日期。
三、病历管理制度1. 病历管理的目的与意义病历管理是医疗机构对病历进行管理的一系列措施，旨在确保病历的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，减少医疗风险，保护患者的合法权益。
2. 病历管理的基本原则（1）完整性原则：病历应包含患者的全部信息，确保记录全面、准确。
（2）准确性原则：病历应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。
（3）保密性原则：病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。
（4）存档原则：病历应按规定的时间进行存档，确保病历的安全性和可追溯性。
3. 病历管理的具体措施（1）病历的归档和保管：病历应按照规定的分类和编号进行归档，存放在专门的病历室，并采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历的安全性。
（2）病历的查阅和借阅：病历的查阅和借阅应符合相关规定，必须经过授权和记录，确保病历的隐私和完整性。
病历书写规范基本要求1
4.病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清楚、 表达准确、语句通顺、标点正确。
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病历书写基本要求
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员、进修医师写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并用红色墨水签名。
8.病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录，一般时间记录年、月、日、时。急诊病历，危 重患者病程记录，抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等 需要记录至分钟。
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病历书写意义
每一位临床医务人员必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教 授的 教诲：“写大病历的阶段至关重要，要通过它形成一 种终身不该的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般 运用，在诊治患者过程中不遗漏任何要点。这种训练是短 暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视 之”。所以临床医务人员要以高端负责的敬业精神、实事 求是的科学态度，认真练好书写病历基本功。
第二节病历的类型和组成
病历的类型
按种类 门诊病历 急诊病历 门诊手册 急诊留观病历 住院病历
按时间 运行病历 出院病历
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病历的组成
（一）门（急）诊病历组成 1.病历首页 2.病历记录 3.化验单 4.医学影像检查资料
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病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度作为医学界的重要组成部分，病历是临床医生获取患者基本信息的重要渠道。
病历记录是医学研究和实践的重要基础，同时也是医疗机构管理和质量评估的基本依据。
因此，病历记录的规范化和管理是医疗工作中不可缺少的一部分。
本文将从病历书写规范、病历管理制度等方面，探讨如何保障病历记录的质量和安全性。
一、病历书写规范病历记录是医学工作的重要组成部分，医生透过病历，可以了解患者的身体状况、发病过程、治疗方案、预后状况等重要信息。
因此，病历记录的质量直接影响到诊疗质量。
为了使病历记录更加规范、准确，以下是一些基本要求：1、书写规范易懂：书写内容应该准确、清晰、易懂。
病历内容应当互相独立，有分段、分行，而且必须真实、全面、详细、准确。
2、书写者必须真实、准确记录患者情况：病历内容应当真实、全面、详细、准确，记录患者病史、病情变化、医疗措施、诊断结果和治疗效果等。
3、病历必须在时间上规范记录：记录病历的时间必须精确，确保病历记录时效性。
每次看病都要完整地记录病历，包括病史、体格检查及医嘱等。
4、以患者为主，以疾病为辅：病历内容应该以患者的身体状况为主，将疾病作为辅助。
医生在书写病历记录时，应全面考虑患者的生理、心理、社会因素等因素，综合分析后作出临床诊断和治疗方案。
5、遵守保密规定：保护患者隐私是医生职业道德的重要基础。
医生在记录患者信息时，应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私。
二、病历管理制度为了确保病历记录的质量和安全性，医疗机构应该建立完善的病历管理制度，保障病历记录的真实性和法律效力。
以下是几点建议：1、病历记录应当规范化：病历格式和内容应当按照规范的标准进行录入，保证病历的格式与内容的规范性，以便于检索和评估。
2、病历应当具有可读性和连续性：病历记录应该清晰易读、格式一致，方便大家阅读。
同时，病历记录应该连贯完整、有条不紊、有密度而不乏空隙。
3、建立病历审核机制：抽查医生的病历记录，对操作不当或病历内容不规范的医生提供培训。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
新《规范》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。
病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。
下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。
2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。
3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。
4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。
5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。
6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。
7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。
8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。
以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。
每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。
此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历书写制度
病历书写制度病历书写制度病历书写是医院医务工作中的一项重要工作，对于医疗质量的保障和医疗纠纷的预防具有重要意义。
为了规范病历书写行为，提高病历质量，医院制定了病历书写制度。
一、病历书写的目的和意义病历是医务工作的主要记录，是医务人员对患者病情、诊断和治疗情况进行综合分析和判断的重要依据。
病历书写的目的是为了确保医疗质量和病人安全，为医务人员提供科学的决策依据；同时也是医疗纠纷预防和解决的重要证据，为医患之间建立信任和沟通提供了有效的途径。
二、病历书写的基本要求1.准确性：医务人员应准确记录患者的个人资料、病史、症状、体征、实验室检查结果、诊断和治疗等信息，确保病历的完整和准确。
2.规范性：病历书写应遵循医学术语和写作规范，避免使用不规范的缩写和简写，确保病历的可读性和统一性。
3.完整性：病历应全面记录患者的重要信息，包括病史回顾、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容，以便医务人员进行科学的诊断和治疗。
4.时效性：医务人员应及时完成病历的书写，尽量在患者就诊结束后的24小时内完成，以防止信息遗漏和遗忘。
三、病历书写的流程1.了解病情：医务人员应仔细询问患者的病史和症状，进行全面的体格检查和实验室检查，以详细了解和评估患者的病情。
2.书写病历：依据病情评估的结果和医学知识，医务人员应规范、准确地书写病历，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容。
3.审核病历：经主治医师审核通过后，病历可以进入病案室进行归档和存储。
四、病历书写的注意事项1.保护患者隐私：医务人员应尊重患者的隐私权，不得在病历中泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2.书写清晰：医务人员应使用规范的医学术语和书写方式，保证病历的可读性，并避免书写错误和模糊不清的表述。
3.及时修改错误信息：医务人员如果在病历书写过程中发现错误信息，应及时进行修改，并在病历中注明修改时间和原因。
4.保留原始病历：病历一旦完成后，原始病历应保存好，以备医疗纠纷调查时使用。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文件，对于确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗机构管理水平，制定本文档，明确病历书写的基本规范及管理制度。
二、病历书写的基本规范1. 病历书写应准确、全面、规范、清晰。
医务人员应使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。
2. 病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 病历应注明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保患者身份的准确性。
4. 病历应注明医生的姓名、职称、执业证书号码等，确保医生的身份和资质。
5. 病历应使用规范的书写工具，如黑色或蓝色的钢笔，避免使用铅笔或红色字迹。
6. 病历应遵循隐私保护原则，患者个人隐私信息应妥善保管，不得泄露给未经授权的人员。
三、病历管理制度1. 病历管理人员应负责病历的收集、整理、归档和保管工作，确保病历的完整性和安全性。
2. 病历应按照患者的就诊日期顺序进行编号，每个患者对应一个唯一的病历号码，便于查询和管理。
3. 病历应按照规定的时间进行归档，归档后的病历应存放在专门的病历室或档案室，确保防火、防潮、防虫等措施的落实。
4. 病历应定期进行备份，确保病历的数据安全，防止数据丢失或损坏。
5. 病历的查阅应按照相关规定进行，医务人员应提供合法、合理的理由，经过授权后方可查阅病历。
6. 病历的修改应注明修改的时间、修改人员和修改原因，并保留原始记录，确保病历的真实性和可追溯性。
7. 病历的销毁应按照相关规定进行，销毁前应经过审核和备案，确保病历的安全性和隐私保护。
四、病历书写的重要性1. 病历是医疗机构与患者之间的重要沟通工具，准确的病历可以帮助医生更好地了解患者的病情和需求，提供个性化的治疗方案。
2. 病历是医疗质量评估的重要依据，规范的病历可以提供客观的数据，帮助医疗机构进行质量控制和改进。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于提供医疗服务、保障医疗质量具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，医疗机构应制定病历书写基本规范，并加强对医务人员的培训。
1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
医务人员应使用规范的医学术语和专业术语，避免使用口语化的表达方式。
病历应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程，重点记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
2. 病历的书写要完整、详细。
医务人员应全面采集患者的相关信息，包括个人基本信息、病史、家族史、过敏史等。
对于每次就诊，应详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
对于手术和特殊治疗，还应记录手术过程、术后恢复情况等。
3. 病历的书写要及时、连续。
医务人员应在患者就诊后及时记录病历，避免延误信息。
对于住院患者，应每日记录病情变化和医疗措施。
医务人员离开岗位时，应将未完成的病历交接给接班人员，确保病历的连续性。
4. 病历的书写要规范使用缩写。
医务人员可以适当使用医学常用缩写，但要确保缩写的准确性和一致性。
不同医务人员之间应统一缩写的解释，避免造成歧义。
5. 病历的书写要保护患者隐私。
医务人员在书写病历时要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
对于需要共享病历的情况，应采取措施确保信息的安全性。
二、病历管理制度为了规范病历的管理，医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历的存储、传递、使用和销毁等方面的要求。
1. 病历的存储要求。
医疗机构应建立统一的病历存档系统，确保病历的安全性和完整性。
病历应按照科室、患者姓名、就诊日期等进行分类和编号，存放在专门的病历室或者电子病历系统中。
病历室应设有保密措施，限制非授权人员的进入。
2. 病历的传递要求。
医务人员在需要传递病历时，应采取安全可靠的方式，如专人送达或者使用加密电子传输方式。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录和保存患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量的评估、医疗事故的调查和医疗纠纷的解决具有重要的意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范与管理制度是非常必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，还应标明病历的类型（门诊病历、住院病历、急诊病历等）、填写日期和医生的姓名。
2. 病历主要内容（1）现病史：详细记录患者主诉、病史、既往史、家族史等，要求准确、完整、客观。
（2）体格检查：记录患者各系统的体征检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等，要求准确、规范。
（3）辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，要求准确、完整。
（4）诊断：根据患者的病情和检查结果，明确诊断，并注明诊断依据。
（5）治疗方案：根据诊断结果，制定科学、合理的治疗方案，并注明给药途径、剂量等详细信息。
（6）病程记录：详细记录患者的住院期间各项治疗措施、疗效评价、并发症等情况，要求及时、准确。
3. 病历书写要求（1）书写工具：使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者红色笔。
（2）书写规范：书写内容要清晰、易读，避免涂改，如有涂改应注明原因并在涂改处签名。
（3）术语使用：使用标准的医学术语，避免使用缩写和口语化的表达。
（4）时间记录：每次记录都应注明时间，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。
（5）签名与盖章：每一页病历都应有医生的签名和医院的盖章，确保病历真实可信。
三、病历管理制度1. 病历归档医疗机构应建立完善的病历归档制度，确保病历的安全、完整性和保密性。
病历应按照患者住院号或者门诊号进行归档，并设置专门的病历室进行管理。
2. 病历查阅医疗机构应制定病历查阅的管理办法，明确查阅权限和程序。
惟独经过授权的医务人员才干查阅病历，并且查阅记录应详细记录查阅人、查阅目的和查阅时间。
病历书写基本规范(原卫生部2010版)
病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度作为医疗行业的从业者，我们都清楚病历书写的重要性。
病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要依据，也是患者得到合理医疗保障的法律依据之一。
因此，病历书写的规范性和准确性至关重要。
本文将从不同角度介绍病历书写规范及管理制度。
1. 病历书写规范的重要性准确、完整和规范的病历书写能有效提高医疗质量，减少误诊和漏诊的发生，对于医生和患者来说都有重要的意义。
规范的病历书写可以提高医生诊疗的逻辑性和连贯性，让患者的病情和治疗过程清晰可见，避免出现医学用语混淆和不准确的情况。
2. 病历书写的基本要求病历书写应当及时、准确、完整、简洁，遵循医学伦理和法律规定。
首先，病历应及时完成，不得拖延。
因为病历是医患之间沟通的桥梁，患者的病情需要实时记录和分析，以便及时调整治疗方案。
其次，病历书写必须准确无误，医生应当进行仔细观察和检查，确保每一项信息的准确性。
另外，病历需要以书面形式表达，使用规范的医学用语，避免术语的模糊和混淆。
最后，病历内容应当完整，包括患者基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等，在医生诊治过程中必要的检查和记录不可忽视。
3. 病历书写管理制度为了进一步加强病历书写的规范性，建立和完善病历管理制度是必要的。
首先，医疗机构应当制定相应的规章制度，对医生的病历书写进行规范和管理。
例如，要求医生在每一天值班前完成病历书写，并实行定期检查和考核。
其次，医生个人也应当自觉遵守病历书写的规范要求，确保每一份病历都准确、完整、简洁。
此外，医疗机构要建立科学的信息系统，实现电子病历的管理和储存。
电子病历的使用可以更加方便地进行信息检索和分享，提高工作效率和准确性。
还应注重病历的保密性，加强信息安全管理，防止病历泄露和滥用。
4. 病历书写的问题及改进措施在实际工作中，我们也会面临一些问题，如病历书写过于冗长、文字模糊不清、用语不规范等。
为了改进这些问题，医生可以适当简化病历内容，删除不必要的信息，突出主要病情和治疗方案。
病历书写规范制度
病历书写规范制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文书，对于确保医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，制定病历书写规范制度非常必要。
本文将从病历书写的要求、格式和内容等方面进行论述。
Ⅰ. 病历书写的要求为了保证病历书写的准确性和完整性，以下是病历书写的基本要求：1. 清晰易读：医生在书写病历时应采用工整的字迹，确保病历内容可以清晰地被阅读。
避免使用潦草字迹或者不易辨认的缩写。
2. 完整无遗漏：医生应在病历中记录完整的患者信息，包括个人基本资料、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
避免遗漏重要信息，防止对患者的误诊和漏诊。
3. 确凿准确：医生在书写病历时应准确记录患者的症状、体征和相关检查结果等信息，确保诊断和治疗的准确性。
避免不准确的书写造成医疗误解和纠纷。
4. 及时追加修正：如果在后续观察和治疗中，出现重要的疾病变动或者治疗调整，医生应及时在病历中追加记录和修正，保持病历的时效性和完整性。
Ⅱ. 病历书写的格式病历书写的格式是医生按照一定规范和顺序记录患者的相关信息。
常见的病历书写格式包括以下几个方面：1. 病历首页：病历首页记录患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、电话等。
同时，还要标明医疗机构名称、科室和医生的姓名，以及病历的编号和日期。
2. 主诉和现病史：医生应首先记录患者主诉，即患者自身反映的症状和不适。
在现病史部分，医生应详细记录患者当前的病情，包括病程、发病时间、症状的表现和变化等内容。
3. 既往史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等信息。
这部分的记录可以帮助医生更好地了解患者的健康状况，并根据患者的病情做出相应的治疗方案。
4. 体格检查和辅助检查：医生需要进行详细的体格检查，并在病历中写出相关的体征和检查结果。
辅助检查包括患者的实验室检查、影像学检查等。
5. 诊断和治疗方案：在病历中，医生应准确记录患者的诊断结果，并根据病情制定相应的治疗方案。
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27
（3）原始性
客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和
治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征
病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在
错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来
的字迹。电子病历修改有痕迹保留
各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
3
引用文件
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》
安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会
合肥市精神病医院
5
编写分工表
6
启动会、定稿会
启动会 启动会
讨论会
定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程
二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
2
新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医 院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定 稿，交至出版社
到街道门牌号
记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系
35
入院记录
主诉
促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特 殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗
一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月”
工作态度
责任心 医学专业知识水平
临床实践经验
书面表达能力 文字修养
法律意识
以及对病历书写规章制度的理解程度
23
三、病历书写规范的基本要求
24
病历书写原则
客观 真实
准确
病 历
及时
完整
规范
法律法规 部门规章 行业标准 等要求书写 病历
2525
（1）书写者资历
医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管 部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医 师资格证书和医师执业证书
实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院 有资质的上级医师审签
26
（2）完整性：
每次记录应尽可能详细、具体
病历记录内容
病人病情 医务人员的分析 所进行的检查、诊断、治疗等 知情告知内容等
病历资料严禁丢失和缺损
各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容 者划“ - ”，不得空缺
婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等
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入院记录 体格检查
按系统循序进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮 肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊 柱、四肢及神经系统齐全 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
42
12
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要 性及合格处方的质量标准
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年 发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节
第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
19
（ 3 ）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用 通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能
译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号
资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔
墨水，上级医师修改审签用红笔
确，字迹清楚
30
（6）规范性
疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际 疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录 到时、分）和医务人员的签名
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
31
四、各种记录表格的书写格式及要求
32
门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历
门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观 病历由按归档病历管理进行保管
《医疗事故处理条例》
2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
4
编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会
参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院
安徽医科大学第二附属医院
入院记录
辅助检查
只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称
和检查号。
43
入院记录
诊断
初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写 于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记 录中有描述记录 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→ 并发症→其他伴发疾病
39
入院记录
月经史、生育史 记录格式如下
初潮年龄 行经期天数 月经周期天数 月经时间(或闭经年龄)
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数 并记录计划生育措施
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入院记录
家族史 主要内容应包括 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有 与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年 龄 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于 三代家庭成员
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
8
老版与新版之比较
2004年版
2015年版
9
从总体结构上
2004版（10章，86节，360千字）
2015版全书共13章，108节，560千字 新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增 《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》 章节
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
14
二、病历书写规范的意义
15
病历资料基本构成
文字 符号 影像 图表 切片
16
病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果
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住院病历（俗ห้องสมุดไป่ตู้大病历）
住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为 住院病历内容，不归入住院病历
教学医院由教育处管理，供临床教学使用
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入院记录
时限要求：入院记录在患者入 院后24小时内完成
一般项目：每格必填
年龄应填写实足年龄并注明出
生年月，婴幼儿写到月，新生 儿写到天
地址:农村记录到村，城镇记录
13
第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗 机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成
本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限
20
（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考