小儿吸入麻醉【PPT】

需要特殊体位手术时，一定要注意保护静脉通路的畅 通及生命体征的监测。
3 麻醉期间呕吐和误吸及其处理 麻醉期间的呕吐、误吸是小儿麻醉期内死亡的常 见原因。秦秦等通过临床实践分析认为呕吐主要 发生在诱导期及恢复期，可能是麻醉药的致吐作 用在手术麻醉期被它本身的麻醉作用所阻断。所 总结的病例呕吐的发生率较文献报道为少，可能： ① 与异丙酚在小儿麻醉中的广泛应用有关，异丙 酚可能有抗呕吐活性。② 强效、高选择性5HT3 受体阻断剂枢丹的使用，使围术期呕吐发生明显 减少，值得推广。有研究报道误吸病死率可高达 60％ ，应引起高度重视。对饱食及上腹部手术患 儿，术前应常规胃肠减压，入手术室，麻醉前先 用吸引器抽吸胃内容物后，再开始麻醉。小儿贲 门括约肌发育不全，胃排空时间较长，故麻醉时 呕吐可能性较大。氯胺酮麻醉后喉反射有抑制， 饱胃患儿易致呕吐误吸。故小儿麻醉前应禁食6h， 婴儿禁奶4h，急诊饱胃患儿，腹胀明显者应行有 效的胃肠减压，减少咽喉刺激的发生，从而防止 呕吐误吸。
吸入麻醉异氟烷的雾化器要严格校准 以使能准确控制投入的麻醉剂的浓度。 异氟烷的MAC值随年龄而改变，不同 年龄组的平均MAC值如下 ：
上表说明，年龄与吸入麻醉药MAC之间大致 存在反比关系， 小儿MAC相对较大， 1一6个 月婴儿MAC最大，此后随年龄增长而减小。
附：成人常用吸入麻醉药MAC
全麻并发症
小儿全身麻醉并发症的发生，多与麻醉 方法、用药、手术种类及患儿年龄、体质、 生理和病理改变有密切关系 。小儿对麻 醉的代偿能力有限，术中并发症的发生率 比较高，如不及时发现和有效处理，可造 成严重后果 。
1 呼吸系统并发症及其处理
1．1 术前是否有上呼吸道感染与呼吸并发症的 关系 李蕾等报道 34例小儿术前1个月内有过 上呼吸道感染(上感)，在发生呼吸并发症29 例患儿中有22例是上感初愈者。据报道，上 感的患儿喉痉挛发生率为95．8％。另有研 究报道上感患儿又需气管插管者，发生呼吸 并发症增加11倍。发生过上感的小儿呼吸道 黏膜充血水肿并未完全消退，对刺激敏感， 且分泌物多，可能是促成呼吸道并发症的原 因。特别是对唇腭裂畸形小儿因鼻腔、口腔 发育异常易发生吸人性肺炎，因此术前检查 患儿是否有上呼吸道感染很重要。
吸系统为常规，只要加强围术期管理，及时
发现并正确地救治，便可将并发症的发生率 降到最低，从而提高麻醉的安全性。
腭裂修复术的手术区域位于上呼吸道，手术 损伤和器械压迫舌根，造成舌、腭咽水肿及 呼吸通路的改变，加之小儿呼吸系统解剖生 理上的特点，极易发生呼吸道梗阻，严重时 威胁患儿的生命安全，这是腭裂术后发生率 最高的麻醉并发症。以上情况经吸氧、托下 颌、牵拉舌体、使用口或鼻咽通气道以及重 新置管，及时抽吸分泌物等处理，均可顺利 恢复。小儿腭裂术后麻醉并发症的发生率最 高的是气道梗阻，早期发现和解除梗阻是避 免严重后果的关键。近年来有研究报道，采 用异氟醚吸人复合间断静注小剂量芬太尼麻 醉使小儿腭裂术后麻醉并发症大大减少。而 腭裂患儿年龄越小，麻醉并发症的发生率越 高，麻醉的风险越大。
康荣田 报道7例施行唇裂修补术的患儿出现心动过速， 术中心率达180～210次／min，均发生在硫喷妥钠复 合冬眠1号组，原因主要为氯丙嗪所致 。说明冬眠1号 用于小儿易引起心动过速。秦秦等报道7例休克患儿， 麻醉中休克者5例：3例因为输血不及时而发生失血性 休克，平均年龄3岁，1例3岁5个月肠梗阻伴中毒性休 克患儿，术前虽经抗休克治疗，术中切除坏死小肠 10m，手术时间长，创伤大，再次出现休克患儿。1例 肠梗阻患儿伴中毒性休克，术前抗休克治疗欠佳，在 全麻插管下手术。术中病情恶化，术后第2d死亡。1例 行上肢手术，松止血带后出现冷汗、烦躁不安、血压 下降、心率减慢至52次／min；1例行斜视矫正术，术 者压迫眼球致眼心反射，心率下降至50次／min。3例 术中失血性休克，2例是俯卧位，静脉通路不畅，1例 是因术中低估失血量，未及时补充而发生失血性休克。
唇裂修补术中婴幼儿占多数，婴儿呼吸系特 征是呼吸节律不规则，呼吸肌力量弱，容易 出现呼吸抑制。婴儿的有效肺泡面积／kg是 成人的1／3，而耗氧量／kg却是成人的2倍， 说明换气效率欠佳；唇裂修补术常在基础加
局麻下进行，麻醉医生又远离患儿的呼吸道，
观察不细，处理不及时，就可能导致严重的
后果。婴儿唇裂修补术中的麻醉并发症以呼
表
小儿术前禁食时间（h）
固体食物、牛奶
糖水、果汁
6月以下42Fra bibliotek6~36月
6
3
>36月
8
3
3.术前用药 麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道 粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。 小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量 较大。鉴于硫喷妥钠、Υ羟丁酸钠、氯|胺酮、琥珀胆 碱等药均需应用阿托品以对抗其副反应（迷走神经兴 奋或唾液分泌增加），因此，阿托品在小儿麻醉前用 药中占重要地位，剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其 作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追 加阿托品（追加量0.01mg/kg静脉注射）才能达到预 期目的。阿托品的副反应是引起热潴留，对已有高热 或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较肌 注量减半）。
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眼球凹陷、低血压
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昏迷
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2.注意事相 应注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情 况，有无凝血障碍。凡肛温38℃以上，血红蛋白 80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严 重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期， 待病情改善后再行手术。此外，还应了解拟施手术 的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。
小儿不易合作，即使应用部位麻醉（包括局部麻醉） 也应按全身麻醉准备。应向父母强调空腹的重要性， 说明麻醉诱导前保持胃空虚，可减少呕吐误吸危险， 保证麻醉安全。小儿禁食时间超过12h可发生低血 糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超 过8h为宜。近年研究小儿胃内液体排空快，进液体 后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排 出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间，如下表 所示。
吸入麻醉药
吸入麻醉药一直是小儿麻醉的基石，充分认识其理化 特性可确保其在婴儿及儿童中安全应用 。
常用吸入麻醉药：
七氟烷
为含氟的吸入麻醉药。其最小肺泡内浓 度（MAC），在氧及氧化亚氮的混合气体 中为0.66％；在纯氧中为1.7％；与恩氟烷 者相似，为氟烷者的1／2。其半数致死浓 度（LC50）／MAC比恩氟烷者大。诱导 时间比恩氟烷、氟烷者为短，苏醒时间三 者无大差异。麻醉期间的镇痛、肌松效应 与恩氟烷和氟烷者相同。
1．2 小儿年龄与呼吸并发症的关系 小儿与成人比较。 舌较大，呼吸道狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，黏膜 柔嫩、血管丰富，易受损伤而发生水肿和出血。麻醉 期间小儿比成人更易发生呼吸道梗阻 。<1岁小儿呼吸 并发症明显高于其他年龄组，尤其在<6个月的小儿， 随着年龄的增长，呼吸并发症的发生率有所下降。小 儿气管黏膜丰富，内径小、轻微的病理变化都可导致 严重呼吸困难。再加上小儿呼吸系统的解剖特点如喉 及气管又较细小，而扁桃体及增殖体均较肥大，舌粗 厚，又常紧贴上腭，在麻醉过程中若按常规托下颌， 鼻咽部则易为舌所阻；小儿呼吸中枢发育尚未成熟， 对麻醉技术中缺氧及二氧化碳蓄积代偿力差，小儿肋 间肌及副呼吸肌发育不全。有些麻药及其辅助用药可 使呼吸受到不同程度的抑制，更易出现呼吸困难 。
若有上呼吸道炎症者，择期手术应延期进行， 若必须行急诊手术，最好在全麻插管下进行， 尽量缩短麻醉与手术时间，争取早期苏醒， 恢复咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢性呼 吸道炎症史的患儿，因其迷走神经张力较高， 支气管平滑肌处于应激状态，术中应避免使 用兴奋迷走神经的药物(如硫贲妥钠，γ一羟基 丁酸钠)及肌松剂。秦秦等报道3例喉痉挛及4 例喉水肿的发生，均与麻醉者的操作有关。 掌握好拔管时机，拔管吸痰动作轻柔，避免 过度刺激或损伤咽喉部，拔管前后静注地塞 米松是预防喉水肿的良好办法。因此，充分 细致的术前准备是减少麻醉并发症的重要环 节。
本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影 响比异氟烷者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟 烷者相似。本品不引起过敏反应，对眼粘膜刺激轻微。
以2％～4％浓度进行诱导麻醉、以3％维持时，吸入 后10～15分钟血药浓度达稳态，约360μmol／L；停药 5分钟后则约为90μmol／L；停药60分钟后为约 15μmol／L。血浆消除t1/2呈三相；2.7分钟、9.04分 钟、30.7分钟。血／气分配系数为0.63（恩氟烷者为 1.9，氟烷者为3.2）。本品主要经呼气排泄，停止吸 入1小时后约40％以原形经呼气排出。它在体内可被 代谢为无机氟由尿排出，按尿中氟量计，其代谢率为 2.89％，比恩氟烷者（0.96％）高，比氟烷（15.7％） 低。
2 循环系统并发症及其处理
麻醉和手术不仅可以影响小儿的呼吸系统功能，同时 也可影响循环系统的功能；又因小儿对麻醉和手术的 代偿能力差，故麻醉期间必须严密观察。麻醉诱导、 维持和恢复过程中，随时都可出现危及患儿生命的紧 急情况。临床多见严重的并发症是休克。如麻醉药物 的抑制，全麻药加深麻醉可抑制心血管系统的功能； 失血或失液过多，术中突然大出血，长时间组织广泛 渗血或蒸发失水过多，使血容量减少，血管充盈不足， 静脉回流血量减少，心排出血量降低，继而血压下降。 麻醉期间低血压是否进行处理，要结合全身情况进行 分析。如末梢循环良好，脉压不低，脉搏有力，尿量 正常，不需要特殊处理。若有影响组织灌流时，应积 极处理，充分供氧，暂停麻醉药和手术，做好观察， 然后根据情况再进一步处理。休克时应积极抗休克治 疗。
恩氟烷
常规剂量 视病人情况及手术需要而定。须备 用准确精密的蒸发器才能使用。（1）诱导 麻醉，蒸气浓度一般要逐渐增至3.0%，以 4.5%为极限。（2）维持全麻，蒸气浓度 0.5%已足够，3.0%为极限。
儿童常规剂量 用量酌减。余同成人。
异氟烷
异氟烷为恩氟烷的异构体，属吸入性 麻醉药，麻醉诱导和复苏均较快。麻 醉时无交感神经系统兴奋现象，可使 心脏对肾上腺素的作用稍有增敏，有 一定的肌松作用。本品在肝脏的代谢 率低，故对肝脏毒性小。