第9章 利尿药与脱水药_PPT幻灯片

概述
利尿药：作用于肾脏，促进Na+、Cl-、 K+及H2O的排泄，使尿量增多的药物。 主要用途：水肿
脱水药：是一类静脉给药后能迅速提 高血浆渗透压而使组织脱水的药物。
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第1节 利尿药
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一、利尿药作用的生理学基础及药物分类
（一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础 尿液的形成过程：
* 肾小球滤过 * 肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌 药物影响肾小管的重吸收和再分泌环节 → 电解质和水吸收↓ → 尿量排出↑
氢氯噻嗪 ( HCT、双氢克尿噻) 、氯噻嗪、 苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等
口服；作用部位、机制相同；调整剂量均 可达相同的利尿强度；作用起效与维持时间 不同
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【药理作用】
1.利尿作用 1）抑制远曲小管近端的Na+ -Clˉ共转运子→ ↓NaCl 重
吸收；抑制碳酸酐酶；↓肾稀释功能 2）尿液电解质：Na+ 、Clˉ、K+ 、HCO3 3）作用温和、持久（>6～36h) 4）促进Ca2+吸收→↓尿钙含量
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氨苯蝶啶 Triamterene
阿米洛利 amiloride 1. 利尿作用
1）抑制远曲小管末端
2. 应用： 与排钾利尿药合用， 治疗顽固性水肿
和集合管钠通道→ Na+重 3. 不良反应：
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螺内酯 spironolactone
(Antisterone，安体舒通)
人工合成、结构似醛固酮 1.利尿作用：
1）阻断醛固酮受体→排钠利尿 2）作用慢（24h）、弱、久(3~4d达高峰、停药后 持续3～6d) 3）尿液： Na+ ↑ 、 Cl- ↑ 、 K+ ↓（留钾） 2. 应用： 1）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾性 水肿。
2. 高血压病： 3. 肾性、垂体性尿崩症：
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【不良反应】
1. 水、电解质紊乱和神经内分泌的激活 ：低血钾等。
2. 高尿酸血症：诱发痛风 3. 代谢变化：高血糖、高血脂 4. 4. 过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反
应
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（三）低效能利尿药
1. 保钾利尿药： 2. 作用部位：远曲小管远端、集合管
1）对抗醛固酮：螺内酯 2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利
● 与HCT合用，不需另外补钾
● 与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用
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3. 不良反应和药疗须知：
1）高血钾症：肾功不全、
3）少数病人有头痛、乏力、胃肠不适，用药 后不宜从事危险性大的工作；
4）治疗中、重度心衰时应用小剂量（12.525mg/d）
Ca 2+ ( +)PTH
低效能利尿药
氨苯蝶啶阿米洛利 阻滞远曲小管钠通
道→↓ Na+重吸收 →尿量↑
螺内酯对抗
醛固酮→ ↓
Na+重吸收
→尿量↑
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呋塞米 噻嗪类
乙酰唑胺
碳酸酐酶
Na+ - H + 交换 子
噻嗪类
Na+ - Clˉ 共转运系统
螺内酯
氨苯蝶啶 阿米洛利
醛固酮
Na+ - K+ 交换子
Na+ -K+ -2Clˉ -共转运系统
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远曲小管 集合管
皮质 髓质
肾小球 近曲小管 髓襻
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（1）肾小球滤过 ►血液→肾小球→原尿（180L/d）→终尿
（1~2L /d ），约99%的原尿在肾小管重吸 收。药物↑ GFR → ↑尿量排出的作用较弱
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中效能利尿药
噻嗪类： 氢氯噻嗪抑制远 曲小管Na+-Cl –共转运子， ↓ Na+重吸收 → 尿量↑
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2）中、重度慢性心衰（CHF）：改善症状、↓ 病死率
资料：大规模临床试验，1663例严重心衰患 者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中822 例口服25mg/d螺内酯，对照组841例接受安慰 剂。24mol后，给药组比安慰组死亡率↓30％， 住院率↓35％，心衰症状显著改善。
● 阻断醛固酮受体→抑制醛固酮心室重构的 作用
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【作用】
1.利尿作用： ▶ 袢升支粗段，抑制管腔 膜上的Na+-K+- 2Clˉ共转 运子→↓NaCl 重吸收→↓ 肾稀释和浓缩功能→尿量 排出↑
呋塞米
0.3mg/kg/i v
▶Na尿++：++Cl、ˉ+K+++++、、Ca2++、2. 扩张血管：
Mg2+、HCO3-
▶ 肾皮质血管→GRF↑
▶ po、iv; 强、快、短 ▶ 小静脉→回心血量↓ →↓ 左室充盈压→↓肺淤血
、水杨酸类、溴化物等）排泄
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【不良反应和药疗须知】
1. 水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、镁和低 血钾（恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌
、肾小管器质性损害；诱发肝昏迷、促进强心苷中毒）
▶ 药后1～4周多见、↓3.0mmol/L时应补钾 ▶ 低血镁和低血钾同时存在，应补镁（Na+- K+-ATP
2. 抗利尿作用 排钠→↓血浆渗透压→ ↓ 口渴→↓饮水→↓尿崩症尿 量 3.降压作用 见降压药
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【临床应用】
1. 水肿： 心性：轻、中度水肿 肾性：肾功受损较轻可用。慢性肾炎伴高 血压，噻嗪类消肿降压；急性肾炎以无盐 膳食、卧床消肿，必要时用HCT；肾病综 合症，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外， 酌情用噻嗪类
呋塞米 依他尼酸 布美他尼
水 +AD H
利尿药作用部位
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（二）药物分类
高效能利尿药：髓袢升支粗段；呋塞米、布 美他尼等。
中效能利尿药：远曲小管近端；噻嗪类（氢 氯噻嗪）等
低效利能尿药：远曲小管和集合管；螺内酯、 氨苯蝶啶、阿米洛利等
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二、常用利尿药
(一)高效能利尿药（袢利尿药） 呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸） 依他尼酸（利尿酸） 布美他尼
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【应用】
1. 急性肺水肿：iv, 扩张容量血管 2. 脑水肿：利尿→浓缩血液→↑血浆渗透压，伴
左心衰的脑水肿良效 3. 各类严重水肿（其它药物无效） 4. 防治急性肾衰、大剂量（100~1000mg/d）
治疗 慢性肾衰。无尿的肾衰禁用 5. 降压： 6. 药物中毒: (配合输液）利尿→↑毒物（巴比妥类
酶的激活、细胞内K+的稳定需Mg 2+）、补钾. 2. 耳毒性：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳
聋（与剂量正相关）。肾功不全或与具有耳毒性药 物合用易发生。 3. 高尿酸血症：诱发痛风 4. 其它：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕 吐、胃肠出血；间质性肾炎
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（二）中效能利尿药
1. 噻嗪类药物：结构-噻嗪环