轻度认知功能障碍

1999年，Perterson发表论文描 述了MCI的临床特征，其提出的 MCI诊断标准，则弥补了这些不 足。MCI是目前广为接受的概念， 特指有轻度记忆或认知损害但没 有达到痴呆的老年人，其病因不 能由己经认识到的神经或精神疾 病解释，其发病与患者当时神经 精神及内科疾患无关。
MCI的诊断标准：①主诉记忆障碍，而且 有知情者证实：②总体认知功能正常，但可有 某一认知方面的变化：③日生活能力正常；量 表评价总体衰退量表(GDS)=2或3；临床痴呆量 表(CDR)=0.5，记忆测查分值在年龄和教育匹配 对照组1.5SD以下，且精神状态量表（MMSE） 至少24分或Mattis痴呆评价表(DRS)至少123分； ④可能影响社会活动、人际交往、工作能力和 家庭生活；⑤不够痴呆诊断标准⑥排除痴呆和 其他可引起脑功能障碍的内科或精神心理状态。 从临床上看，MCI的记忆损害与早期AD很相似， 如果患者表现为延时记忆障碍而且不被语义线 索所改善，其他认知功能相对保留，则可考虑 诊断MCI。
四、MCI与早期人AD的区别 从临床角度来说，MCI虽有记忆 损害，但对日常生活能力的影响较小 ，也不够痴呆诊断标准。早期AD则 不同，一般具备以下几个方面：①年 龄大多在55岁以上；②符合阿尔茨海 默病诊断标准；③发病时间较短，病 史常常不超过两年；④能够独立生活 。
从 病 理 方 面 来 看 ， MCI 和 早 期 AD有明显的不同。在区别MCI和早 期AD时，神经元丧失较神经元纤维 缠结更有意义：海马—海马周围结 构，尤其是内嗅区皮质有无大量的 神经元坏死可能反映了AD与MCI之 间的主要区别：MCI患者的Meynen 基底核区胆碱能神经元无减少，而 早期AD减少15.0%以上。
神经心理量表对MCI的意义
必要工具
预测功能
要防止单纯依赖、要临床判断
CDR 0.5可见于早期AD或MCI GDS 2可见于正常或MCI
3可见于早期AD或MCI
六.MCI的神经影像改变 核磁共振(MRl)技术可以清晰的 显示脑萎缩，脑室扩大等脑大体结 构的变化，特别有报告指出海马结 构的实际大小与活体神经影像相关 ，神经影像测定是否存在海马结构 的萎缩可反映出实际组织学损伤及 神经元丢失。
七，MCI的神经病理改变 AD的神经病理改变为 大脑皮层、海马等部位广 泛出现老年斑，神经元纤 维缠结及神经元脱失，但 上述改变亦可见于正常老 龄脑。
近来研究表明，正常老 年人和AD患者相比，海马及 海马旁区域的神经元缺失部 位不同。在非痴呆老龄脑， 下脚出现神经元脱失，而海 马其它部位很少受累，内嗅 区皮质不受累；
AD的海马—海马周围结构的 容积与对照组比较呈一致性降低， 即使是在很轻的AD者也如此，平 均海马容积低于对照组均值1.8个 标准差，97.0%的患者海马容积低 于正常者50.0%。另外，海马萎缩 的严重程度及其容积的年改变率 约是正常对照组的2.5倍。
从功能性神经影像来看，正常 老化表现为轻度对称性血流和代谢 下降。 MCI则主要为顶叶血流或代谢轻 度减低，并存在着两侧半球的不对 称性。 AD可见明显的区域性低灌注或 低代谢，颞顶改变是最为敏感和特 异的指标。
单个非记忆性领域损伤(Ⅲ型) 易发展为
AD、VD或PD、PPA、LBD、FTD
遗忘型诊断标准
记忆障碍 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人证实
记忆障碍大于年龄和教育匹配对照组 认知功能保留 非痴呆
向AD的转化率10～15%/年，对照组 为1～2%，6年内转化率为80%。
MCI的非均一性
稳定型 不发展 波动型 时好转时加重 进展型 易发展为痴呆或其它类型痴呆
MCI和正常脑老化性记忆下降有所 不同可归结为以下几点：①记忆力下降， 虽经提示回忆仍有困难；②可有认知方 面的变化，但不够痴呆标准：③学习和 掌握新知识有困难；④可能影响社会活 动、人际交往、工作能力和家庭生活； ⑤记忆或认知神经心理量表评分可低于 同年龄和同教育程度者；神经影像可有 严重于脑老化的某些部位(如海马结构、 海马旁结构)的萎缩。
应用MRI定量技术来测定海马—海 马周围脑容积对于区别正常老化、MCI 和早期AD很有价值。 正常老化海马容积随年龄增加而下降， 约为1.5—6.0%，海马头部尤为明显。 MCI海马容积则呈明显下降，大约为 14.0%左右, 严格的MRI定量测量海马萎 缩，可预测MCI转化为AD：海马结构越 小，AD转化率越高。而且，萎缩评分的 预测价值独立于其他因素。海马定量测 量有助于预测MCI是否发展，有助于AD 的早期诊断。
MCI患病率，由于分类和诊断 标准的差别而有所不同， Koivisto 报 道 在 60-78 岁 中 为 53.8%，Schroder报道在60—64岁 中为13.5%。
MIC分型
遗忘型 (Ⅰ型) 记忆障碍为主，易发展为
AD
多个认知领域轻度损伤(Ⅱ型) 如计算、
语言等，易发展为 AD 、VD ？、正常
Convit等人1995年研究发 现伴有轻度认知损伤的非痴 呆老年人，脑组织结构的萎 缩主要限于海马。
DeLeon在1997年应用神经影像 对130例正常老年人、72例MCI患者 的海马结构进行研究，结果发现从 MCI至重度AD海马萎缩的发生率分 别为76％，84％以及96％，且与年 龄无关。研究结果还发现老年人中 海马萎缩与延迟回忆成绩有一定相 关性。
轻度认知功能障碍
施建生
人 口 的 老 龄 化 ， 老 年 性 痴 呆 (Alzheimer disease，AD)的发病呈现出较快的增长趋势。 60岁以上的人群中，痴呆的发病率为1%，65以 上为8% ，85以上为20% 。 65以后的AD病人多 于心血管病人。其中FAD为5%，SAD为95%。 对AD的防治，成为社会发展的需要。 中晚期AD的治疗效果不佳，研究的注意力 已经开始转向早期诊断和早期干预。轻度认知 功能障碍(mild cognitive impairment MCl)，一种 发生在老年人群中的综合征，常是AD发病的预 警信号。对MCI进行深入研究，有希望发现和 筛选出AD高危人群，提供一个最佳的治疗时间 窗，预防或推迟AD的发生。
五、MCI的心理认知改变 心理认知检测方法长期以来用 于早期AD的识别。 1.早期AD患者中突出特点是记 忆功能减退。AD患者最早缓慢出现 获取新信息能力减退，如对其记忆 功能进行临床认知心理评价时可发 现AD者词语和非词语的回忆和再认 能力均受损。
2.临床前AD患者中的语言序列学习 和记忆任务的缺陷。这些方法包括故事 复述，词表学习及语言配对相关任务。 在随访进展为AD中发现, 序列记忆缺陷 先于视觉记忆减退，而后者又先于全面 认知功能检查报告，其像轻度AD患者 一样有语言序列记忆受损表现，但在评 价其他认知领域中与正常老年对照组相 同。Petersen等人研究发现，诊断为MCI 后4年中发展为AD者，语言记忆是最初 受累的。
一、认知概念 认知(cognition)一般是指认识活动或认 识过程．即个体对“感觉信号的接受、检 测、转换、简约、合成、编码、储存、提 取、重建、概念形成、判断和问题解决等 信息加工的过程”。认知概念有广义和狭 义之分，广义的概念就是应用信息加工处 理的理论将人的认知看成是一个过程，即 包括，①接受和评估信息的过程；②产生 应对和处理问题方法的过程；③预测和估 计结果的过程。而狭义的认知就是指认识 。
在AD患者中，海马CA1区，内 嗅区皮层的置Ⅱ、Ⅳ层，可见严重 神经元脱失，即使轻症AD患者，Ⅳ 层神经元亦可丧失50%。Ⅱ层及Ⅳ层 神经元对变性损伤十分敏感，Ⅱ层 是最早出现神经元纤维缠结，并有 神经细胞脱失，在重度痴呆患者Ⅱ 层神经细胞总数可减少90%，Ⅳ层减 少70%，但无痴呆老年人该区域不受 累。
1986年，Crook提出了与年龄相关的 记忆损害(AAMl)概念，主要指主诉为记忆 下降的老年人，经记忆测试证实，且与年 轻成人的均数相比至少有1个标准差的下 降。随后的研究表明，由于这一标准完全 依赖于记忆检查(如韦氏记忆量表等)，以 至90%以上的正常老年人被诊断为AAMI， 换言之，诊断被泛化了，因此实用价值较 小。AAMI概念最大的缺点是记忆评测以 年轻成人为标准，诊断人群过于扩大。同 时AAMI与AD关系不够密切，无助于发现 最需要早期干预的个体。
目前认为AD患者早期即有Tau 水平增高，此后保持稳定，与痴 呆严重程度无关，可敏感、特异 的区分AD与正常老年人。而AD 患者早期Aβ1-42水平增高，随疾 病进展而下降，故联合测定Tau及 Aβ1-42有助于AD的早期诊断。
在MCI患者中，内嗅区皮质较对 照者内嗅区皮质神经细胞少32%，而 Ⅱ层神经细胞丢失可达60%。 Meynert 核团为重要的胆碱能神经元 核团，常常在AD患者中受损，最近 研究表明，MCI病人的Meynert核团 亦可出现神经元减少，故MCI患者的 神经病理改变介于正常老龄与AD之 间。
八.MCI的神经生物学指标 及分子生物学研究 寻找有诊断价值的生物学 指标一直是AD临床基础研究 的重要目标。近年脑脊液中 Tau蛋白及Aβ1-42二项指标受 到重视.
在AD早期即有执行功能异常。MCI 患者的空间结构和连线测验成绩较差， 很难完成与执行功能有关的空间结构测 验和连线测验，通过对MCI认知功能的 研究，可推测听觉词汇学习、词汇流畅 性、分类、小标记、视觉推理、连线和 空间结构测验可能对AD的早期诊断比较 敏感，此类测验反映的认知功能改变具 有早期诊断价值。
广义的认知概念: 包括了传统心理 学中的多种心理活动，如感觉、知觉、 注意、记忆等与认知的接受过程密切 相关：智能、思维、情感和性格等与 认知的应对、处理和结果预测等过程 相关。因此认知障碍可产生失认症、 忽视综合症、体象障碍、记忆障碍、 智力障碍等。
二、MCI的概念和诊断标准 最早由Kral于1962年提出良 性老年健忘症(BSF)，主要症状 有近事遗忘和情节回忆不能， 对自己的记忆问题一般有自知 力，常常伴有抑郁。这一概念 缺乏神经心理评价标准，现已 较少应用：
利用神经影像和功能神经影像，测定内嗅区 皮层葡萄糖代谢率和海马结构容积能精确区分正 常老人和MCI者。磁共振波谱(MRS)可无创检测 活体内化学成分。 N-乙酰天冬门氨酸(NAA)是神经元特有的物 质并均匀分布于全脑，被认为是神经元的标志物， 而肌醇(MI)为神经胶质的标志物，其水平提高被 认为是胶质增生的指标，MCI和AD患者NAA水 平明显下降，MI水平则升高，灰质的NAA／MI 比率可鉴别MCI与正常脑老化。两者区分的主要 意义在于：脑老化性记忆下降是一个正常的老化 过程，不需要特殊治疗。而一旦诊断为MCI，则 需要追踪观察和必要干预。
Jack等人曾严格测定80例MCI患 者的海马萎缩程度，在群体水平预 测MCI转化为AD的可能性，报告显 示海马结构越小，AD转化率越高， 而且其萎缩评分的预测价值独立于 其他因素如神经心理测量评分或 APOE-4基因表型。
PET已发现双侧颞顶叶对称性 代谢减退对早期AD诊断有参考价 值，血流或代谢的改变模式与认 知损害的模式相关。在MCI患者 中，血流或代谢减低的相关指标， 特别是出现两半球不对称性，对 APOE-4基因携带者更有意义，预 测此后有可能出现痴呆。
三、MCI与正常脑老化性记忆下降的 区别 正常老年人随着年龄的增长，客观 上都发生脑老化，必然存在着或多或少 的记忆力下降，但达不到MCI的程度。 区别正常脑老化性记忆力下降和MCI， 对于及时治疗和判断预后具有十分重要 意义。
正常脑老化性记忆下降常常有如下 特点：①记忆力虽下降，但经提示仍能 部分或全部回忆；②认知功能基本正常： ③仍能学习和掌握新知识；④基本不影 响社会活动、人际交往、工作能力和家 庭生活；⑤记忆或认知量表评分基本在 正常范围或正常低限；⑥神经影像有老 年脑表现，即脑室、脑池的轻度扩大和 脑沟轻度增宽，多为两侧对称，可同时 伴大脑半球纵裂前部及小脑扁桃体周围 蛛网膜下腔扩大。