腹腔镜全结肠切除术PPT参考课件

Hartmann 1
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3D腹腔镜原理
3D腹腔镜手术是利用偏振光的原理，产生实时立体图像 立体方位感觉。
原理：两个距离非常近的小镜头，各自拍下腔内图像，同 步放映，细微差别的两幅图像利用偏振眼镜观看，组合形 成立体影像，清晰而层次分明,“身临其境”。
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3D腹腔镜操作系统
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3D腹腔镜优势
结直肠内腺瘤数目较少； 出现息肉的时间和癌变年龄均较经典型 晚； 息肉分布结肠脾曲以近，以右半结肠为主； 伴有胃十二肠息肉及硬纤维瘤； 因结直肠癌死亡时间也较经典型患者晚15-20年，死亡年龄一般在
56-61岁。
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林奇(Lynch)综合征
即遗传性非息肉病性结直肠癌HNPCC； 常染色体显性遗传，占结直肠癌的5％～15％，错配修复(MMR)基因
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Trocar位置
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病人体位
取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平； 髋部和膝部最大弯曲15 度以方便腹腔镜设备的操作； 必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用； 体位变化。
暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎） 结肠慢传输障碍 家族性腺瘤性息肉病(FAP). 遗传性非息肉性大肠癌（ Lynch ，林奇） 结肠直肠多原发肿瘤
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急性重症结肠炎，中毒，休克。
暴发性溃疡性结肠炎是溃疡性结肠炎中最严重的疾病阶 段和类型,死亡率高达37%。
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结肠直肠多原发肿瘤诊断标准：
结肠、直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，不同部位 ，互不连续，两处病变间隔正常肠壁5 cm以上；
同时性多原发性结直癌(SCC) ，同期或 6 个月以内获得诊断；异时性 多原发性结直癌 (MCC)，相隔6个月以上获得诊断；
排除另一癌灶的粘膜下播散、转移和复发； 病理类型可相同或不同； 不包括FAP和UC患者中的多原发癌。
突变； 患HNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 ％，平均诊断年龄
约45岁； 其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性； 患子宫内膜癌的可能性约为20％～60％，平均诊断年龄约46-62岁。
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结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的 1.2％～ 12.4％；
诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。
3D腹腔镜全结肠切除术体会
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内容
概述 适应证 禁忌症 术前准备 体位变换 术中注意及录像片段
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概述
Jacobs，1991年，首次报道成功施行腹腔镜微创手术方 式切除结肠———里程碑
腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随 机临床试验的论证
Jacobs M1, et al. Minimally invasive colon resection
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家族性腺瘤性息肉病( familial intestinal polyposis,FAP),一 种常染色体显性遗传病，
外显率100%
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家族性腺瘤性息肉病
FAP：是APC基因突变，常染色体显性遗传。 发病率为1/10 000～1/15000,外显率接近100%。 包括6种疾病：
全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正 血液病以及凝血机制障碍 有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者
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术前准备
确定性手术评估：如已恶变，能否R0切除，了解有无远 处转移及局部浸润；
耐受力准备：高血压、糖尿病以及心肺功能等； 营养支持、纠正低蛋白及贫血； 肠道准备: 常规肠道准及女性阴道准备； 术晨：胃管、麻醉前用药及预防应用抗生素等。
• “经典”的家族性腺瘤性息肉病 • Gardner 综合征 • 遗传性硬纤维瘤病 • 伴中枢神经系统髓母细胞瘤的Turcot 综合征 • 轻表型家族性腺瘤性息肉病 • 遗传性扁平息肉综合征
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轻表型FAP（AFAP :attenuated familial intestinal polyposis)
克服了传统腹腔镜的缺点： 医生眼睛进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病
变的部位，再进行精确的切除及重建（尤其缝合）； 可以最大限度地减少脏器和血管、神经的损伤，比常规腹
腔镜进一步减少出血和并发症，缩短手术时间； 减少手术难度，更精准，有效预防“误切、多切”； 减少患者术中、术后痛苦。
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腹腔镜手术遵循开腹手术的治疗原则
肿瘤及周围组织的整块切除 操作过程的无瘤技术 彻底的淋巴清扫全结、直肠系膜切除（Total mesorectal
excision,TME; complete mesocolic excision,CME ） 安全和足够的切缘
池畔，等，中华消化外科杂志 2012,11（1）
锐性解剖、结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜 清扫区域与中央淋巴结 强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管
Hohenberger W1, et al.Colorectal Dis. 2009 ;11(4):354-64
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腹腔镜全结肠切除
TME,CME等技术，微创
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适应证：
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wk.baidu.com
Hong Zhi Wang. et al. .World J Gastroenterol,2004,10(14):129136-2139
禁忌症
相对禁忌： 腹腔内严重粘连、重度肥胖者
肿瘤直径＞6cm 或（和）与周围组织广泛浸润
大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等）
心肺功能不良者 绝对禁忌：
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1982,英国Heald,TME. 30年实践
作为中低位直肠癌的标准手术
TME原则：
①直视下骶前间隙锐性分离； ②盆筋膜脏层完整无损； ③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm或全系膜，切除长度至少距肿瘤2cm。
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2009，Hohenberger等， CME结肠癌规范化手术的新理念，主要包括：
(laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991
1(3):144-50.
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经过LC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠手 术
年龄43岁---88岁（平均年龄57岁）20例
右半结肠切除 乙状结肠切除
Dixon
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Miles 1