等级医院评审现场检查方法_图文
医院等级评审检查细则：三类指标(评价指标)检查方法新
查记录
(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号
查退号程序，询问相关人员
要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。
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便民服务
（1）医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记
查双向转诊登记
要点：查登记及原始资料。
（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输
查转诊患者病情资料
要点：查转诊患者资料转接方式，可以传真、网络等形式，关键是转诊前预前得到相关病情资料。
*（4）有信息系统支持，定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无改进；3分：按要求完成。
要点：有计划、进度安排，有方便患者的具体措施。
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
了解对已预约患者的管理
要点：对预约病人的人性化管理，对失约病人的分析。评分标准：0分：无措施；1分：对失约有分析，对病人无管理措施；2分：有提醒，但失约率无明显降低；3分：有提示，效果明显。
4
与基层医疗机构建立预约转诊服务
等级医院评审现场检查方法 ppt课件
团队合作 部门联合
病人 安全
用一个形象的比方来说，相当于在患者头上 安放一个DV，患者在医院就诊的每个环节都 会详细跟踪、记录下来 ppt课件
8
个案追踪法---追踪目的
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• 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来 评价医院的表现。
• 追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗
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以上过程中随时加:停电、停水 网络瘫痪等应急情 况处理，并在各个环节确认。
ppt课件 27
信息聚焦
入院流程、给药程 序、抢救流程等
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药物不良反应报告、 用药不良反应报告、 用药评估指导、用药 咨询
急诊科
药房
影像科
临床科室的沟通、患者 识别程序、危急值
病房
住院接待、入院评估、 营养、跌倒、皮肤及疼 痛评估、健康教育、自 理能力评估、用药安全 、重要设备维护与警示 、病危告知、同意、健 康教育、感染控制
收集各种来源的 数据，聚焦于医 院的重要区域以 开展评价，追踪 患者的治疗、护 理及服务经历。
ppt课件
让调查者从患者 角度“看”医疗 服务，并进行分 析，提出医疗过 程中存在的问题 及改进方法。
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追踪方法学 Tracer Methodology
包括：个案追踪和系统追踪
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分类
评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题， 就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是 系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。
个案追踪法---患者选择标准
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通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的 患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。
可能包括： 急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化 疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正 接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品 管理）、当天或第二天出院的患者、转科或双向转 诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。
三级医院评审-现场检查部分2020
三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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个案追踪
追踪检查之三：
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法三级综合医院评审是对医院综合实力、服务质量、管理水平等进行评估的过程，评审要素包括医院的卫生条件、临床技术能力、医疗质量管理、人才队伍建设、医疗服务能力、科学研究与创新能力等方面。
评审准备材料主要包括医院的相关证件、管理制度、卫生条件检查记录、医院科研成果汇总等。
评审要素：1.卫生条件：医院的卫生条件是评审的基础，包括环境卫生、污染控制、物品消毒、医疗垃圾处理等。
医院需要提供环境卫生整治记录、消毒杀菌记录、医废处理记录等材料。
2.临床技术能力：评估医院的临床技术能力，包括医生资质、临床操作技能、医院设备的维护管理等。
医院需要提供医生资格证书、手术记录、医疗设备维护保养记录等材料。
3.医疗质量管理：医院的医疗质量管理是评估医院综合实力的重要指标，包括病案管理、医疗差错处理、不良事件报告等。
医院需要提供病案管理制度、医疗差错处理记录、不良事件报告汇总等材料。
4.人才队伍建设：评估医院人才队伍的建设和培养情况，包括医生的教育背景、科研能力、团队协作精神等。
医院需要提供医生学历证书、科研成果汇总、医生培训记录等材料。
5.医疗服务能力：评估医院的医疗服务水平，包括患者就诊流程、医患关系、患者满意度等。
医院需要提供就诊流程图、患者满意度调查问卷及汇总结果等材料。
6.科学研究与创新能力：评估医院的科学研究和创新能力，包括科研项目及成果、科研设施和平台建设等。
医院需要提供科研项目申报及结题材料、科研设施及平台建设情况报告等材料。
评审准备材料检查方法：1.审阅资料：评审人员可以根据评审要素，逐一检查医院提供的相应资料，了解医院的情况和准备情况。
2.现场检查：评审人员可以前往医院现场，实地察看医院的卫生条件、临床技术操作、医疗设备情况，与医生及管理人员进行交流，了解其工作情况。
3.访谈调查：评审人员可以通过访谈医生、护士、患者、管理人员等，深入了解医院的医疗服务能力、医疗质量管理等方面。
三级综合医院现场评审方法(第六章)1-30
3.前三个年度医院财务报表
。【查看与医院有长期资金
往来的第三方医疗机构业务
种类、范围，排除“院中院
”】｛A｝。
1.医院班子成员、
职能部门中层干部
各3名；不同岗位
、不同级别员工10
人。【访谈提纲：
本人所知道的医院
内设以“中心”或
“研究所”命名机
构名称、数量等信
息；医院实行对外
出租、承包科室或
发布和获取地；登
录医院网站。【访
视内容：医院服务
信息发布、宣传真
实性、规范性与更
新的及时性。】
1.近3年发布医疗
广告2例（通过当
地主管行政部门和
网络等途径查寻、
筛选确定）。【追
踪内容：已经或正
在发布医疗广告/
信息获准发布的批
复文件及证明资料
医疗广告
获得批准,符合法规
1.职能部门对全院
卫生技术人员执业
监管有记录。
2.卫生技术人员执
业资格管理资料完
1.医院卫生技术人员、实习
生、研究生、进修生执业管
理档案资料。
3.实习生、研究生
、进修生执业管理
资料完整。
【A】符合'B',并
无卫生技术人员违
规执业、超范围执
业及非卫生技术人
员从事诊疗活动。
6.1．4按照规定申
请医疗机构校验、
论并按管理权限和
规定程序报批、执
6．2．1．1
【C】
实行院长负责制，
院级领导应把主要
精力用于医院管理
工作，职责范围明
确，认真履责。
1.实行院长负责制
。院领导和职能部
门管理职责与责任
等级医院评审药事组专家现场评审细节(包括检查科室检查内容检查方法)
肿瘤一病区
主任
放疗计划制定流程？剂量怎么计算？放射随放谁来做？肿瘤专业临床药师如何开展工作？放疗计划有调整吗？放射持续改进有什么内容？哪些方面？主管部门监督管理落实情况？放疗疗效评价流程图
病人
化疗方案了解吗？
治疗室护士
药物不良反应如何处理？如何判断ADR,今年上报了多少例？有无奖励
外科医生
是什么专业的、职称？晚上使用特殊级抗菌药物怎么办？紧急情况下先使用后会诊。紧急情况可以使用多长时间？抗生素有多少个品种？不超过50种。特殊使用级有几种？流程？授权会诊专家是哪个部门？抗生素分哪几级？检验的指标不好如何收到？怎么通知？急诊科危急值有哪些项目？医院有无目录？
查看危急值登记本。
磁共振
药师
在科室参加过什么活动?最近学习了什么内容？拆零药品拆开了怎么办？查看培训记录。
查看拆零工作台，
查看麻醉药品柜
对实物数量与电脑数量，批号不同的如何做帐？
输注的药品？发药机养护维护怎么做的？大保养多长时间一次？医院大型设备维护保养多长时间一次？
阴凉库
查看温湿度记录，提问湿度范围是多少？超过75如何处理？
查看去年12月采购金额排名前十名。
库管员
一批药品临床反应问题特别多，怎么处理？流程是怎样启动？
麻精药品
吗啡针的基数是多少？怎么验收？双人验收到最小包装。
查看麻醉药品库、柜，帐物
临床药学室
问院长
是什么委员会的委员？职责？如何开展工作？开会开得多吗？今年开了几次，开会资料如何准备的？有什么内容？到会多少人？
4月25日药事检查内容
手术室
麻醉药品准备间
护士
三甲医院评审现场检查点示例
术后处理
1、术后病人去向（ICU转出、容）； 2、病历书写制度：是否手术医师下达 医嘱；是否即时、规范完成术后首次病 程记录； 3、患者访谈：责任护士、主管医师姓 名；沟通与否，效果；
术后处理
4、非计划再手术； 5、住院超过三十天； 6、医疗不良事件上报;
三甲医院评审现场检查点示例
急诊科
1、院前急救与院内急救的衔接：交接记 录； 2、首诊医师负责制； 3、患者根据危重程度分区； 4、会诊：急诊会诊时限；多学科会诊； 5、门诊病历的书写：讨论、沟通、会诊、 重要的辅助检查结果；
急诊科
6、急诊绿色通道的管理规定与流程， 各种标识； 7、各种急救技术的培训与考核，成绩 是否真实； 8、高风险操作是否授权； 9、现场操场除颤仪、心肺复苏；
病历质量
入院
1、首诊医师负责制，交接班制度； 2、病情评估制度； 3、首次病程记录（8h；诊疗计划：护 理级别，辅助检查、沟通、诊疗计 划）； 4、三级医师查房制度；
手术前
1、围手术期的管理； 2、手术医嘱（抗菌素的应用相关制度： 相关的支持文件、分级授权、培训、 应用指征、时限、病历中的分析等）； 3、科室常见并发症及对策；科室手术 质量指标及持续改进情况；
访谈
1、临床路径与单病种； 2、高危药品管理； 3、应急演练； 4、卫生人员手卫生； 5、多重耐药菌； 6、访谈科主任科室发展计划、质量控制、 人员构成、手术质控指标等。
手术
1、现场查看手术安全核查与手术风险 评估； 2、手术及麻醉医师分级授权管理：是 否动态管理； 3、ASA、NNIS、Steward 4、麻醉科麻醉药品的管理：必查内容。 5、自体输血；
手术
6、手术室病理管理（离体组织送检率 百分之百；甲醛的浓度；残肢的处理）； 7、麻醉数据库； 8、心跳骤停的处理； 9、复苏室相关条款；
等级医院评审临床组检查流程
六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时) 评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》.（病历检查表单）2．各项核心条款.3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度.（4.5.1。
1)（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4。
5.3.2)6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导.（4.5。
3。
2)(4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（4.5.4。
1）8．重大手术报告审批管理制度。
(4。
6。
4.1)9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4。
6。
5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。
(4.6.7。
2）11．根据病情选择适宜的检查（4。
5。
2.2）三、临床路径检查(见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
(3.6）2．患者参与医疗安全.(3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3)医疗技术风险处置与损害处置预案.（4.3。
3。
1)申请新技术、新项目的流程。
（4。
3.3.2）科研技术的审批与管理。
（4。
3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。
（4.3.5。
1）相应的资格许可授权程序及考评标准。
（4。
3。
5。
2)4．临床路径（4。
4)询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。
（4。
5.1。
1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。
等级医院评审院感组专家现场评审细节(包括检查科室检查内容检查方法)
询问外来植入物有无提前放行的时刻，反复询问3次，回答无。询问监测的要求，工作人员回答正确。
入去污区查看工作人员防护情况，要求看氢氧化钠，回答按危化品专柜管理。
评审记录（院感组）
检查日期：4月25日
查抗菌药物使用情况，无。通过面板询问正常湿度，面板上湿度已超标，问如何处理？护士当场调整。询问医生预防性抗菌药物如何使用？回答正确。追溯正在使用的无菌包，能提供消毒与灭菌记录，但不能提供是否合格的判断。神经外科手术室正在进行的手术，自体血回输,专家查看所有输血相关记录，反复询问管理情况，查看了患者所有的检验结果，验证是否落实了外科手术部位感染预防与控制指南的术前控制措施。
查看单间病房，使用面积不达标。查看卫生间，患者所有便壶等由家属提供，出院时带回。查库房，有一次性气管管路，而在院患者使用的是可重复使用的，专家在后来的检查中反复询问为什么？回答节约成本。在一次性物品库房里有导管插管包，里面有孔巾。后来在核查防范措施中，就此问题反复追问，直接暴露科室没有落实最大的无菌屏障。在治疗室里，有医院灭菌的器械包，反复查看相关标识。
医生是怎么知道MDR信息的，答检验科电话危急值报告。直看此患者使用呼吸机,要求一名医生就已经采取的VAP预防措施进行总结，医生只回答了抬高床头，其余内容均无关。要求一名护士进行回答，从护理的角度进行回答，回答的内容包括了床头抬高、每日评估拔管、过滤器、冷凝水、加湿器更换、口腔护理、但没有强调口腔护理频次，经提示回答正确。另一名护士补充气囊压力监测。查看了口腔护理的洗必泰护理液。直看一名留置导尿患者，要求医生回答预防措施核心要点，医
公共卫生科
查培训资料、考核资料、尤其是提供传染病患者如何管理的相关流程与制度；查对社区进行健康知识宣教的资料，要求提供较详细；查特殊传染病救助的所有资料；查2017年上报的所有传染病，通过上报资料发现该院其它科室收治了无条件收治的传染病患者如水痘等，通过查询，发现由该科补报的传染病卡较多，反复询问漏报情况。
等级医院评审医学影像组检查方法2021.8.8
等级医院评审医学影像组检查方法2021.8.8等级医院评审医学影像组检查方法一、临床影像检查人员及时间安排1．人员：影像组检查共1人2．时间：检查时间为3天二、日程安排1．第一天上午：参加医院汇报会；到相关部门和科室查阅文件及资料2．第一天下午至第二天下午：现场查看、访谈3．第三天上午：追踪检查、评分及撰写检查小结4.第三天下午：拾遗补缺，参加三、检验内容4.18.1.11.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。
2.可开展的医疗影像服务项目，包括普通X射线、CT、MRI和DSA设备，可进行常规和特殊检查。
如：CT血管造影、CT三维重建、MR扩散成像、MR水成像、MR血管造影等。
DSA血管造影、外周血管造影术、常规介入治疗等。
3．检查ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊），24小时服务。
4.检查预约检查时限规定和执行情况。
5.检查ct、mr的急诊检查服务。
6.检查有无完善的pacs系统。
7.对各种影像检查进行统一编码，实现每个病人一个唯一的编码管理。
8.PACS系统运行应具有至少3年的在线查询和3年以上的离线存储功能。
4．18．1．21.检查医生、技术人员和护士的配备是否符合相关规范和工作需要。
2．检查各级各类人员资质和执业资格。
医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。
3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。
4.检查部门人员梯队结构是否合理。
（初级、中级和高级职称等）5检验科主任（副主任医师和主任医师）的专业技术资格。
6.检查科主任的学术影响力（硕士或博士导师、课题、学位、论文、学会兼职、对外影响等）。
7.检查中青年学术带头人情况（3人以上，副高级以上专业技术职称）。
4．18．1．31.检查本部门应急救援预案。
2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。
急救药品和器材具有可及性。
3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。
4.与临床科室（急诊科室及联系方式）检查急诊呼叫和支持的机制和流程。
医院等级评审现场检查(门、急诊组)
医院等级评审现场检查（门、急诊组）一、检查人员：组长：xxx副组长：xxx组员：xxx二、检查项目：1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）。
2、门诊预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量。
3、门、急诊管理：核心制度、服务流程、门诊质控。
三、现场查看：（一）门诊部1.有门诊管理制度及可操作的具体措施。
2.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长要有改进方法。
)3.有发热患者筛查的流程，并公示。
4.发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。
5.对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。
(现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡。
)6.建立首诊负责、岗位责任、病历书写、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度、出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。
)7.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的考核内容之一。
8.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量。
9.检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录。
10.检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施。
11.门诊医疗投诉管理：投诉部门及流程、投诉受理、协调、处理、反馈机制、医疗纠纷事件的档案、整改。
（二）急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
第6章三级综合医院现场评审方法
第6章三级综合医院现场评审方法尊敬的各位领导、专家和同事们：大家好！我是XXX医院的XXX。
首先，感谢大家能够抽出宝贵的时间参加今天的会议，非常荣幸能够在这里向大家介绍我们医院的现场评审方法。
以下是我们的征询意见稿，请大家提出宝贵意见和建议：1.现场评审的目的和意义现场评审是指通过对医院的实际运行情况进行现场检查和评估，对医院各项工作进行综合评价的一种方法。
通过现场评审，可以发现问题、查找原因、提出改进措施，提高医院的管理水平和服务质量。
2.现场评审的步骤和方法（1）确定评审范围和目标：在评审前，明确评审的范围和目标，确保评审的针对性和有效性。
（2）组织评审小组：根据医院的规模和特点，组织一支专业的评审小组，包括相关部门的管理人员、专家和医务人员。
（3）准备评审材料：准备评审需要的各类文件、数据和报告，提供给评审小组进行综合评价。
（4）现场检查和评估：评审小组到医院进行实地考察和现场检查，对医院的各项工作进行评估，包括管理制度、运行流程、设备设施、医疗质量等方面。
（5）问题提出和改进建议：根据评审的结果，评审小组对存在的问题提出建议和改进措施，形成评审报告。
3.现场评审的注意事项（1）客观公正：评审小组成员应当客观公正，不带个人偏见进行评审工作，确保评审的真实可信。
（2）与医院协商合作：评审小组应与医院的管理者和工作人员进行充分的沟通和协商，共同制定评审计划和方案。
（3）保护医院权益：评审工作应当注重保护医院的利益和声誉，避免评审过程中对医院造成不良影响。
4.现场评审的意义和影响（1）提高医院管理水平：通过现场评审，可以检查和评估医院的管理流程和制度是否合理，发现问题并提出改进建议，推动医院管理水平的提高。
（2）提升医疗服务质量：通过现场评审，可以查找医疗服务过程中存在的问题，提出改进措施，进一步提升医院的医疗服务质量。
（3）增强医院的竞争力：通过现场评审，可以及时了解医院的运营状况和市场需求，针对性地进行调整和改进，提升医院的竞争力。