ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量管理有关目标及有关评价指标
（一）质量管理有关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程与人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价与改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
（二）有关评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
重症监护(ICU)护理工作质量检查考核标准
年月日
科室
检查人
项目
内容及要求
分值 检查方法 检查情况
环境 管理
1.ICU布局、设施设备符合《中国重症加强病房建设与管理指南》的基本要求：（6分） （1）应划分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域及生活区域；（1分） （2）开放式病床每床的占地面积﹥15平方米；（1分） （3）每个ICU最少配有一个单间病房，面积18-25平方米，有条件者配备负压病房1-2间；（1分） （4）安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套；（1分） （5）病床间距符合要求，床间距﹥1米；（1分） （6）具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者配置空气净化系统；(1分) 2.病区环境安静、整洁，舒适。（2分） 3.办公区、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。（2分）
（2）患者的安全防护措施到位。必要时使用约束带等，以防患者发生坠床等不安全事件。（2分）
12.制定防范意外伤害事件（如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、瞻妄患者的意外等）的措施并严格落实。（2分）
13.制定突发事件（如停电、火灾、猝死、误吸、输液反应，输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染爆
（1)床单位应用500㎎/L的含铝消毒剂进行擦拭；（1分）
（2）各种医疗器械按照相关规定进行消毒、清洁；(1分）
（3）呼吸机管道应用500㎎/L的含铝消毒剂进行浸泡30分钟，冲洗、晾干后送供应室进行集中灭菌。（1分）
14.各种物品包括仪器设备固定专用，禁止同其它病房混用。（1分）
15.各类消毒液定时更换 ，密闭放置。（1分）
10分 30分
现场查看 询问护士
现场查看 询问护士
重症医学科医疗质量评价体系与考核标准
重症医学科医疗质量评价体系与考核标准重症监护室医疗质量评价体系与考核标准填报日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房分。
制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，等。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）152、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1。
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5。
加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准、核心制度及其他重要制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。
在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作3。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施差错扣每次扣30分；环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;目标十、鼓励患者参与医疗安全1。
ICU质量控制
ICU质量控制ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）作为医院最关键的部门之一，负责重症患者的治疗和监护。
为了确保ICU的质量和安全，需要建立一套有效的质量控制体系。
本文将详细介绍ICU质量控制的标准格式，包括质量控制目标、质量控制指标、质量控制措施以及质量控制评估等内容。
一、质量控制目标1. 提高ICU的治疗效果和病患生存率：确保ICU提供高质量的医疗服务，提高重症患者的治疗效果，降低病患的死亡率。
2. 保障病患的安全和舒适：提供安全、舒适的医疗环境，减少并发症的发生，提高病患的满意度。
3. 提升医务人员的专业水平：通过培训和教育，提高医务人员的技术水平和专业素质，提供更好的医疗服务。
二、质量控制指标1. 治疗效果指标：（1）病患生存率：根据不同病种和病情，统计ICU病患的生存率，追踪并分析死亡原因，及时采取改进措施。
（2）病患康复率：对ICU出院病患进行随访，了解其康复情况，评估治疗效果。
2. 安全指标：（1）医疗相关感染率：监测ICU内医疗相关感染的发生率，如呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等，制定相应的预防措施。
（2）药物错误率：统计ICU内药物错误的发生率，包括给药错误、剂量错误等，建立药物管理的规范流程。
3. 病患满意度指标：（1）问卷调查：定期进行病患满意度的问卷调查，了解病患对ICU医疗服务的评价，并根据反馈意见进行改进。
（2）投诉处理率：统计ICU内收到的投诉数量和处理率，及时解决病患的不满和投诉。
三、质量控制措施1. 严格执行相关规范和操作流程：制定ICU内各项工作的规范和操作流程，确保医务人员按照规范操作，减少人为失误的发生。
2. 建立科学的质量管理体系：建立ICU的质量管理体系，包括质量目标设定、质量评估和持续改进等环节，确保质量控制工作的有效进行。
3. 加强医务人员培训和教育：定期组织医务人员参加相关培训和学术会议，提高他们的专业水平和技术能力，保证医疗质量的提升。
医院重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案
医院重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施1：加强重症监护病房能力建设，做到布局合理床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
达到床位与医师之比1:1，ICU床位？6张，使用率？80%的质量指标，确保临床工作需要。
2、重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好处于应急状态，按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用，严格执行急救药品的交接班制度。
3、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度并组织实施。
考核方法与改进措施：1、进一步完善科室各项规章制度、制度目录，组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施1、完善重症监护病房的医师、护士准入制度。
重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训并担任临床护理工作两年以上；ICU总住院应具有主治医师资格。
2、定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件、查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：1、制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
2、加强危重患者管理制度的学习和落实。
实行“危重程度评分”评价制度。
进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理。
严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
病区监护室(ICU)管理质量考核标准
1.0 2.5阳光直射病人、未遮挡
2.6床单元有污迹、床上有纸屑及褶皱
2.7病床擦拭不及时，有污渍血迹
工作人 3.1未做到四定 员2.0 3.2护理文件书写不符合《护理文件书写质量标准》
仪器 卫生 1.0
4.1精密仪器表面未及时擦拭 4.2治疗带上有灰尘 4.3监护仪袖带、导联线有污渍
5.1探视时间随员未更换隔离衣及穿鞋套
5.2给病人进行暴露性操作未遮挡
5.3非探视时间有随员
护理 2.0
5.4患者未穿病号服 5.5输液结束后空瓶未及时收回 5.6引流袋未及时收回
5.7紫外线消毒未及时记录
5.8患者出院、死亡未及时撤下床头卡、一览卡
5.9未做好终末消毒
6.1各项规章制度不健全
6.2无应急预案
6.3岗位职责不健全
规章 制度 2.0
序号 1 2 3 4 5
6 7
病区监护室（ICU）管理质量考核标准
检查 内容
存在问题
病房 卫生 1.0
1.1窗帘、隔帘有血迹污渍 1.2病室内无温湿度计监测温湿度 1.3床下大小便器放置位置不当
2.1瓶口贴、胶布等医疗物品贴输液架或床档上
2.2未按需要铺好备用床或麻醉床
床单元 2.3窗帘不整齐、未按要求悬挂 卫生 2.4床头桌上有医疗用品（注射器、棉球等）
6.4工作流程不完善 6.5设备操作规程不健全 6.6各项规章制度落实不到位 6.7应急预案不到位
6.8岗位职责不到位
6.9工作流程不到位
6.10设备操作规程不到位
其他 7.1 无质控小Байду номын сангаас框架 1.0 7.2三级质控未落实
分值
0.3 0.4 0.3 0.1 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 1.0 1.0 0.3 0.3 0.4 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.25 0.25 0.25 0.25 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.5 0.5
ICU质量安全管理与持续改进评价标准
ICU医疗质虽考核标准(2013年8月修订)科室：考核日期:项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理151. 科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。
2. 有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。
3. 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4. 质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、总结、反馈。
科室质量存在1可题持续改进，相同质量1可题无重复出现。
5. 落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。
有分析、总结。
6. 有明确的质重与安全指标，包括：(1) 抗菌药物临床应用相关指标(2) 非预期24/48小时重返重症医学科12228率(3) 呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率(22.8 %。
)(4) 中心静脉导管相关性血行性感染率(11.9%o)(5) 导尿管相关的泌尿系感染率(7.6 %o)(6) 重症患者预期死亡率与实际死亡率(7) 重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率(8) 人工气道脱出例数等。
81. 制定全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。
2. 科室落实二基理论与操作技能学习培训，有记录。
3. 医师每月进行业务学习及科内考核1次。
4. 对科室人员进行心肺脑复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。
5. 每季度进行抽查考核1次。
要求医师心肺脑复苏技能达到局级水平。
1122221.落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
22. 落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3. 有医疗技术资格授权、考评、复评标准。
有科室人员考评记录。
4. 无违法违规开展医疗技术服务。
二、医疗规范101. 有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实“诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护.
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣5分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
设施设备不适用，每件扣5分；3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否组织实施相关制度。
未组织实施扣10分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣5分；7.考试考核是否合格。
考试考核不合格，每人次扣5分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣5分；9.是否严格执行标准。
不符合标准，每人次扣3分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染见医院感染项。
实行监控。
11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣5分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣5分；13.危重患者抢救成功率是否小于80%。
医疗质量管理和持续改进相关目标和质量考核标准(重症监护室)
。�09≥度意满务服疗医对者患院出已.42 。�09≥率格合训培��001 率训培化范规师医院住.32 。�54�例比入收总疗医占入收品药.22 。年�次 91≥数次转周床病.12 。%39—58 率用使床病.02 。天 3≤日院住均平前术者患术手期择.91 。天 51≤日院住均平.81 。�09≥率格合症应适血输.71 。�58≥例比血输分成展开.61 。钟分 01≤间时位到诊会急内院.51 。�69≥率查实查调患现染感院医.41 。�51≤科瘤肿、科液血、UCI 如室科殊特 ,�01≤率患现染感院医.31
度制理护级分�九� 分 3 扣处每范规不容内 分 5 扣天 1 迟延每 分 02 扣论讨未 分 5 扣范规不容内 分 02 扣论讨行进未前术 分 01 扣求要合符不项每 分 01 扣写书未次一�分 2 扣范规不容内书知通危病 分 3 扣例每部管临交上未书知通危病 分 3 扣项每�录记未中历病记登有或登漏本记登救抢人病重危 理处行另果后成造�分 01 扣范规不救抢 分 01 扣续手关相行覆未诊会家专院外请邀 分 3 扣范规不容内录记 分 5 扣位到限时定规按未诊会内院 分 5 扣费诊会和单请邀诊会回带定规按未 分 05 扣诊会出外自私现发 分 5 扣致一不历病与容内的录记本录记论讨 分 5 扣项每范规不容内论讨例病难疑 分 01 扣论讨例病难疑行进时及未 分 02 扣论讨例病难疑行进未 范规否是容内论讨.3 论讨间时定规按否是.2 论讨例病亡死行进否是.1 度制论讨例病亡死�八� 范规否是容内论讨前术.2 论讨行进否是前术.1 度制论讨前术�七� 。略容内 度制级分术手�六� 写书未或范规不容内书知通危病.4 部管临交上否是书知通危病.3 录记未中历病记登有或登漏有否是本记登救抢人病重危.2 范规否是救抢.1 度制救抢者患重危�五� 续手关相行覆否是诊会家专院外请邀.5 范规否是容内录记.4 位到限时定规按否是诊会内院.3 费诊会和单请邀诊会回带定规按否是.2 诊会出外自私否是.1 度制诊会�四� 致一否是历病与容内的录记本录记论讨.4 范规否是容内论讨例病难疑.3 论讨例病难疑行进时及否是.2 论讨例病难疑行进否是.1 度制论讨例病难疑�三� 录记房查�师医的上以师医任主副 分 01 扣录记房查�师医的上以师医任主副或任主副科为时出外�任主科无 或任主副科为时出外�任主科有否是间期院住者患重危、难疑.3 分 3 扣范规不房查 范规否是房查.2
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质
量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准(药剂科)一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
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9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/10000。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！三、医院药事管理委员会职责1.认真贯彻执行《药品管理法》。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
ICU质量安全管理与持续改进评价标准
ICU医疗质量考核标准（2016年8月修订）科室：考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一、质量管理151.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。
2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、总结、反馈。
科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。
5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
有分析、总结。
6.有明确的质量与安全指标，包括：（1）抗菌药物临床应用相关指标（2）非预期24/48小时重返重症医学科率（3）呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发 生率（22.8‰）（4）中心静脉导管相关性血行性感染率（11.9‰）（5）导尿管相关的泌尿系感染率（7.6‰）（6）重症患者预期死亡率与实际死亡率（7）重症患者压疮发生率、各类导管管 路滑脱与再插率（8）人工气道脱出例数等。
81.制定全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。
2.科室落实三基理论与操作技能学习培训,有记录。
3.医师每月进行业务学习及科内考核1次。
4.对科室人员进行心肺脑复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。
5.每季度进行抽查考核1次。
要求医师心肺脑复苏技能达到高级水平。
21.落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
2.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。
有科室人员考评记录。
4.无违法违规开展医疗技术服务。
二、医疗规范101.有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实 “诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。
2.实行出、入患者“危重程度评分”，评估率达100%，患者收入、转出ICU标准符合率≥90%、交接流程衔接流畅，确保患者得到连贯的医疗服务4 61.有抢救设备与设施配置目录。
ICU医疗高质量管理系统与持续改进相关目标及高质量考核实用标准(重症监护室)
实用文档医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1. 重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣 5 分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，设施设备不适用，每件扣 5 分；保障诊疗工作需要。
3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣 5 分；4.是否组织实施相关制度。
未组织实施扣 10 分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10 分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣 5 分；7.考试考核是否合格。
考试考核不合格，每人次扣 5 分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣 5 分；9.是否严格执行标准。
不符合标准，每人次扣 3 分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA等见医院感染项。
特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣 5 分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣 5分；13.危重患者抢救成功率是否小于 80%。
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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
重症监护室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
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二、二、核心制度及其他重要制度
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三、临床合理用药
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四、临床用血
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五、医院感染管理
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六、感染性疾病管理
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七、病案管理
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八、患者安全目标管理
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