糖尿病慢性并发症 -大血管病变

糖尿病大血管病变
糖尿病重要吗？
• 很重要！！！一个世界性的公共卫生问题!
• 联合国大会于2006年12月20日通过决议案,将11月 14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日,这是 历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及 其并发症已构成对全人类的威胁,非传染性疾病与 传染性疾病一样可带来严重的全球性危害。决议 呼吁所有成员国共同行动,制定预防、治疗和护理 糖尿病的国家政策。
白内障
微血管病变 心肌梗死 摘除术
心衰 周围血管病变
0
-5
-10 21% -15
-20 p<0.0001
-25
-30
37%
-35
-40
p<0.0001
14% p<0.0001
19% p<0.0001
16% p=0.016
43% p<0.0001
† At 7.5 to <12.5 years
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.
管病变的风险，而不能只关注血糖！
DCCT/EDIC：血糖控制
JAMA 2002; 287: 2563–9.
DCCT/EDIC：大血管并发症
N Engl J Med 2005;353:2643-53.
UKPDS研究
Conventional常规治疗组 Intensive强化治疗组
Patients with events (%)
糖尿病为什么如此重要？
• 糖尿病的患病率高 • 糖尿病的患病率还在不断升高 • 糖尿病对人们健康的危害大 • 糖尿病对社会的危害大 • 目前还不能根治，只能控制
糖尿病防治现状
“三高” “三低” “三不”
糖尿病各种并发症的危害
糖尿病对人体健康的危害
糖尿病在现代社会已成为致残、致 死的重要原因，国外研究显示：
•40％～50％的失明 •30％的慢性肾功能衰竭 •50％的心、脑血管病 •60％的截肢
是由糖尿病引起的
与欧洲比较：
糖尿病占总体医疗卫生支出的比重
国家
中国 法国 德国 意大利 荷兰 英国
2型糖尿病占总医疗支出 %
4.38% 3.4% 6.5% 6.6% 1.6% 2.5%
并发症对医疗支出的影响
45000 40000
9% 0.040
24% 0.001
心梗 全因死亡
RRR: 16% P: 0.052
RRR: 6% P: 0.44
15% 0.014
13% 0.007
平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank1，
糖尿病和高血压
• 流行趋势
– 是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患 者的30%～80%
NEJM 339: 229-234, 1998
糖尿病患者冠心病的特点
• 糖尿病患者更容易患冠心病，且发病年龄较早 • 种族差异
– 高加索人：心肌梗塞发生率发病率高 – 中国人/日本人：脑卒中发生率高 • 糖尿病女性患者的心血管保护效应减低 • 常发生无痛性心梗 • 蛋白尿增加血管事件的危险
糖尿病与心肌梗塞
– 控制目标：＜130/80mmHg，但不宜过低
糖尿病和高血压
• 生活方式干预
– 健康教育
– 合理饮食 – 规律运动 – 戒烟限盐 – 控制体重 – 限制饮酒 – 心理平衡等
如生活方式干预3个月 后血压不能达标或初 诊时血压即 ≥140/90mmHg，即 应开始药物治疗
糖尿病和高血压
• 药物治疗
– 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及 对代谢的影响等
– ACEI或ARB为首选药物 – 通常需要多种降压药物联合应用
• 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕 胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂
血压治疗Meta分析的结果
• 血压下降的幅度是减少心血管疾病发生最 主要的决定因素
他汀类药物治疗
• 药物治疗的首要目标为降低低密度脂蛋白胆固醇， 基本要求达2.6mmol/L 以下
• 不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管 疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使 低密度脂蛋白胆固醇降至 2.07mmol/L (80mg/dl) 以下或较基线状态降低30%～40%
1、他的危险因素有哪些？ 2、还需要完善哪些检查？ 3、结合他的情况，应该给予他怎样的治疗建议？
治疗
– 控制血糖 – 控制高血压 – 改善血脂异常 – 阿司匹林治疗 – 血管紧张素转换酶抑制剂 – 生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运动、戒烟、
减少酒精摄入（每日饮用一杯红酒） 严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血
P < 0.001
40
35
30
18.8%
20.2%
25
20
15
3.5%
10
5
n = 1304
n = 69
n = 890
0
No DM, No MI No DM, MI DM, No MI
n = 169
DM, MI
DM - diabetes mellitus MI - myocardial infarction
中国城市2型糖尿病患者总直接医疗费用
Direct medical costs (RMB)
Proportion(%)
Increase in costs vs. no complications
50
46.7
935% 45
350ຫໍສະໝຸດ Baidu0
40
30000
35
25000
30
20000 15000 10000
22.3
– 收缩压≥130 mm Hg 和（或） – 舒张压≥80 mm Hg
• 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和 控制率
糖尿病和高血压
• 干预治疗
– 起始：如果收缩压≥130mmHg和（或）舒张压 ≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预
– 目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病 和死亡的危险
30
Myocardial infarction 心肌梗塞 20 p=0.052
10
0
30
Stroke 脑卒中 20 p=0.52
10
0
0
3
6
9
12 15
Time from randomisation (years) 随访年限
危险下降（ % ）
UKPDS
平均HbA1c 降低1%带来的收益
任一糖尿病
相关终点
• 单纯检测空腹血糖会 漏诊 75% 糖尿病前期 和糖尿病患者
Da-Yi Hu, et al. Euro Heart J. (2006) 27, 2573–2579
Framingham 研究:
糖尿病和心血管事件死亡率
17.4
18
17.4
16
14
17.017.0
Diabetes No diabetes
• 高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低 - “好”胆固醇 - 过低是冠心病的危险因素
• 甘油三酯(TG)升高 - 条件性的危险因素 - 某些情况下，高TG增加冠心病危险
血脂紊乱
• 每年应至少检查一次血脂
• 常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋
白胆固醇降低
• 强化的生活方式干预治疗
– 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 – 减轻体重 – 增加运动 – 戒烟 – 限酒 – 限盐
macro
Tang Ling. China Diabetic Journal.2003*
糖尿病慢性并发症
微血管病变
眼睛
足
大血管病变
缺血性心脏病
肾脏
周围血管病变
神经
中风
大血管疾病
• 冠状动脉性心脏病 • 脑血管疾病 • 外周血管疾病
糖尿病的大血管并发症
• 75%的糖尿病患者死于心血管疾病 • 糖尿病患者的心脏病危险性比正常人高2-4倍 • 糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗
• 破裂的斑块促进血栓的形成，血栓会进一步阻碍 血管内的血流通过，且脱落的血栓会随血循环到 身体的其他部位造成心梗和脑中风。
动脉粥样硬化
病变造成血管狭窄或阻塞， 心脏、大脑的血流供应减少
心绞痛 心肌梗塞 中风......
2001年中国住院糖尿病患者调查
心血管疾病
中国心脏调查
• 中国冠心病人群负荷 后高血糖的比例更高
UKPDS
CHD主要危险因子的作用
LDL 胆固醇 HDL胆固醇 收缩压
HbA1c
下降1 mmol/l 增加0.1 mmol/l 下降10 mmHg 下降1%
危险性降低
57% 15% 15% 11%
Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136
病案讨论
王先生是一个新诊断的2型糖尿病患者，每日吸 烟一包，日常很少运动，血压150/95mmHg， BMI 是30Kg/m2。
降压药物的副作用
ACEI ：高血钾，咳嗽，血管性水肿，肌酐的升高 ARB ：血管性水肿，肌酐升高 钙离子拮抗剂
二氢吡啶类：液体潴留，面红，心动过速 非二氢吡啶类：液体潴留，便秘， 利尿剂：脱水，低血钾，性功能 β受体拮抗剂：哮喘、跛行、乏力、性功能障碍
血脂紊乱
糖尿病患者常见的血脂紊乱：
• 低密度脂蛋白胆固醇(LDL)升高 - “坏”胆固醇 - 过高，则冠心病危险性增加。
冠心病
心脏微血管病变
心肌代谢紊乱
糖尿病心肌病
心肌广泛缺血，灶状坏死
心力衰竭
心律失常 心源性休克 猝死
糖尿病心脏 自主神经病变
体位性低血压 持续心动过速 心搏间距延长
2型糖尿病和冠心病：
致死性/非致死性心梗发生率
Non-Diabetic
Diabetic 45.0%
7年心肌梗死发生率
50 P < 0.001 45
UKPDS：随访30年 HbA1c的变化
磺脲类/胰岛素 vs. 常规治疗
Mean (95%CI)
B
UKPDS研究30年随访结果证实1：
早期强化治疗 (磺脲类)显著减少
大血管微血管事件
综合终点
1997 2007
任何与糖尿病相关的终点 微血管疾病
RRR: 12% P: 0.029
RRR: 25% P: 0.0099
12
Annual CHD death per 1000 persons
10
8.5 8.5
8
6
4
3.6 3.6
2
0 Men
Women
DM = diabetes mellitus Kannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.
糖尿病心脏病的分类
冠状动脉粥样硬化
• 高发病率：没有心肌梗塞病史的糖尿病患者发生心梗的风 险与有心梗史的非糖尿病患者再次发生心梗的危险性一样
• 无痛性心梗：当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌 梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病
• 预后差：在调整梗塞面积和危险因素后，糖尿病患者心梗 的预后更差
糖尿病与心力衰竭
• 在糖尿病患者中发生率为正常人的2－3倍 • 诊断率和治疗率低 • 症状进行性发展 • 收缩期心力衰竭（泵衰竭） • 舒张期心力衰竭（不能充分舒张，在糖尿病患者
中较常出现） – 可通过超声心动图进行诊断
冠心病
已知的危险因素 • 年龄 • 性别 • 家族史 • 血脂紊乱 • 高血压 • 吸烟 • 糖尿病
筛查：确诊后及以后至少每年评估心 血管病变的危险性
– 心血管病病史 – 年龄 – 腹型肥胖 – 常规心血管危险因素 ( 吸烟、血脂异常和家族史 ) – 肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高) – 房颤
30
Microvascular endpoints 微血管终点事件 20 p=0.0099
10
0
0
3
6
9
12 15
Time from randomisation (years) 随访年限
UKPDS 1998
Patients with events (%)
Patients with events (%)
218%
313%
13.3 15373.87
25
38580.24
20
17.7
15
10
5000
11842.05
5
3726.36
0
0
No complications Micro-vascular Macro-vascular Both micro and
Chen Xingbao.Chinese health economics,2003*
– 常与多种心血管代谢危险因素并存 – 可以出现在糖尿病发生之前 – 与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率
糖尿病与高血压
• 失去血压昼夜变异率 – 可能是自主神经病变的一个体征
• 1型糖尿病：在出现糖尿病肾病之前血压通常正常
• 2型糖尿病：高血压常出现在糖尿病肾病发生以前
糖尿病和高血压
• 诊断切点
塞的病人一样高 • 糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病人高5倍；短
暂性脑缺血发作是正常人的2－6倍不等 • 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍
潜在的异常：动脉粥样硬化
• 动脉粥样硬化是一种渐进的动脉管壁疾病，脂质 物质、胆固醇、细胞代谢废物在动脉血管壁沉积 形成斑块。
• 斑块逐渐增大造成管腔狭窄，减少通过动脉的血 流量，当斑块破裂的时候发生急性冠脉综合征。