慢性病申请书范文
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慢性病申请医保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。身患高血压、心血管等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。申请人:XXX
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表编号：姓名身份证号码家庭住址选择定点医疗机构名称性别人员类别联系电话受理时间：申请病种定点医疗机构意见认定慢性病名称：确认依据：科别：医师签字：医保办(盖章) 年月日经办机构意见认定慢性名称：确认依据：经办人说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。 2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其他非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。 3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。