第十一章昏迷

第十一章昏迷

【教学目标】

1.了解昏迷病人的发病原因。

2.掌握昏迷程度分级。

3.掌握昏迷病人的生命体征观察。

4.掌握昏迷病人的急救原则及护理。

【教学重点】

1. 判断意识障碍程度。

2. 昏迷病人的生命体征观察。

3. 昏迷病人的急救原则及护理。

【教学难点】

格拉斯哥评分法（GCS）

【学时分配】 90分钟

1、课前提问5分钟

2、认定目标5分钟

3、达标教学70分钟

4、课后作业5分钟

5、课堂小结5分钟

【引入新课】

1、昏迷病人的生命体征观察。

2、昏迷病人的急救原则及护理。

【教师启发】

1、哪些原因可以导致昏迷？

2、你见到昏迷病人吗？

【讲授新课】

【教学内容】

意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。意识障碍则是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。昏迷是严重的意识障碍，按意识障碍的严重程度临床分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四种表现。

一、概念

昏迷是最严重的意识障碍，是高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态，生命体征存在而意识完全丧失，对外界刺激不起反应。

二、病因、发病机制

昏迷不是疾病，而是症状，许多疾病都可以引起昏迷。昏迷的常见病因按其病变部位分为两大类：

（一）神经系统疾病

1．颅内感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。

2．颅脑疾患（1）脑血管疾病：脑循环障碍（包括缺血、出血、栓塞、血栓形成等）、蛛网膜下腔出血等；（2）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内血肿）；（3）脑脓肿；（4）脑寄生虫病：急性脑型血吸虫病、脑型疟疾等；（5）癫痫、癫痫发作后昏迷。

（二）全身性疾病

1．急性感染性疾病感染性休克、败血症、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾、流行性出血热等。

2．内分泌与代谢障碍甲状腺疾患（甲状腺危象、甲状腺功能减退）、重症肝病、肺性脑病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、尿毒症等。

3．水、电解质平衡紊乱稀释性低钠血症（水中毒）、低氯血性碱中毒、高氯血性酸中毒。

4．外因性中毒农药类中毒、工业毒物中毒、药物类中毒、植物类中毒、动物类中毒。

5．物理性或机械性损害中暑、淹溺、触虫、低温、高山病、减压病等。

三、护理评估

(一)健康史昏迷病史对疾病的诊断具有十分重要的意义。一般包括下面几方面内容：

1.发病方式了解昏迷的起始及发病过程,为进一步诊治提供线索。急性起病者多见于急性感染、颅脑外伤、中毒、触电等；亚急性发病则以代谢性脑病、化学伤、放射伤多见；起病缓慢者，常见于尿毒症、肝昏迷、颅内占位性病变等；瞬时昏迷多见于癫痫大发作后和一过性脑供血不足。

2.伴随症状和体征许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质，可帮助诊断。反复头痛、呕吐伴偏瘫多见于脑出血、颅脑外伤和脑占位病变等；昏迷伴有脑膜刺激征，常见于脑膜炎或蛛网膜下腔出血等；伴抽搐常见于癫痫等。

3.发病年龄和季节年幼者，春季发病以流行性脑膜炎多见；夏秋季则常见于乙脑、中毒性菌痢等,青壮年以脑血管畸形为多。

4.发病现场应询问发病现场的环境情况。如现场发现安眠药瓶和农药瓶遗留，应注意安眠药中毒和有机磷农药中毒。

5.既往史了解有无原发疾病,如:高血压、癫痫、糖尿病和心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病史，以确定有无急性脑血管病、低血糖或血糖过高，心脑综合征、肺性脑病、肝性昏迷和尿毒症的可能。询问有无外伤史、服药史等。

（二）身体状况

1．症状评估

其主要特征为随意运动丧失（包括失去运用语言、文字及工具的能力），对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。昏迷程度的临床分级：（1）浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激（如压迫眶上神经），有肢体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情。各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光、角膜反射等存在。脉搏、呼吸、血压无明显变化。可出现大小便潴留或失禁。

（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激偶可出现防御反射。各种生理反射均减弱。脉膊、呼吸、血压有所变化。大小便潴留或失禁。

（3）深昏迷：全身肌肉松弛，对周围事物和各种刺激全无反应，各种反射均消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。

2．护理体检

（1）判断意识障碍程度判断病人的意识障碍程度可以根据病人的语言应答反应、疼痛刺激反应、肢体活动、瞳孔大小和对光反应、角膜反射等检查做出。意识障碍包括嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等程度不同的表现，临床中其各种不同程度表现不是固定的，而是随疾病的发展变化的。首先应区分不同程度的意识障碍：

1）嗜睡病人呈持续睡眠状态，但可被声音、疼痛或光照等轻度刺激唤醒，

醒后能正确、简单的回答问题和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又

再入睡。此为程度最轻的意识障碍。

2）意识模糊病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思想混乱，

语言表达无连贯性，应答错误，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等

表现。

3）昏睡病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤

醒。一旦刺激停止，立刻又进入深睡状态。醒后回答问题困难。

4）昏迷则是最严重的意识障碍，

（2）昏迷量表的使用目前格拉斯哥昏迷分级（GCS）计分法检查为世界许多

国家所采有，它根据病人的睁眼、语言和运动3种反应共15项检查给予评分，

从而对病人的意识状态进行判断。该方法还能对病情发展、预后、指导临床治疗

提供较为可信的客观数据。判断时对病人分别测3种反应并予以记录，再将各个

反应项目的分值相加，求其总和，即可得到被查病人的意识障碍程度的客观分数。

正常人为15分。8分以下为昏迷，3分者为深度昏迷。

GCS计分与预后有密切相关性，计分越低，预后越差。>8分者预后较好，<8

分以下者预后较差，<5分者死亡率较高。但对3岁以下幼儿、听力丧失老人、

不合作者、情绪不稳定者及语言不通者进行CGS评分时可能评分偏低，因此需要

结合病史和体检结果综合考虑，以确定患者的意识障碍程度。表7-1

表7-1 GCS昏迷评分指标

睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自主睁眼 4 语言正常 5 能按指令动作 6 呼唤睁眼 3 言语不当 4 对刺痛能定位 5 刺激睁眼 2 言语错乱 3 对刺痛能躲避 4 不睁眼 1 言语难辨 2 刺痛时肢体过伸 3

不能言语 1 刺痛时肢体屈曲 2

对刺痛无任何反应 1 （三）心理社会状况

意外昏迷，常常使家属毫无思想准备，而产生精神恐惧、不安的心理。为排