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血管性痴呆(VD)
是指由脑血管病变导致的痴呆。
男性略多于女性。病程多呈阶梯式发展,常 可伴有局限性神经系统体征。
危险因素:高血压、冠心病、房颤、糖尿病、 高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史。
【诊断和鉴别诊断】本病的诊断主要根据有高 血压或脑动脉硬化并伴有卒中或脑供血不足史, 有近事记忆障碍及情绪不稳表现,人格保持相 对完整;病程具有阶梯进展为特点,还可伴有 局灶性神经系统阳性体征。
3.感知障碍:感觉过敏、(视)错觉、(视) 幻觉。 继发性片段妄想、冲动行为。
情绪波动常见,包括焦虑、抑郁和愤怒等。
治疗:
1.病因治疗:针对脑部原发器质性疾病的 治疗。
2.支持治疗:维持水电解质平衡,适当补 充营养。环境安静、灯光柔和。
3.对症治疗:精神药物治疗。小剂量、短 期用药。氟哌啶醇。
老年斑是一种嗜银性组织变化斑,呈圆形或不 规则,中心由淀粉样蛋白沉积所造成,周围为 变性星状胶质细胞,皮质老年斑的数目与临床 症状有关。不少研究发现老年斑中有异常轴索 及树状突。
神经原纤维缠结是由配对状螺旋形神经 丝(Paired belieal filament PHF)或神 经管(neurotubules)所组成,均属神经 组织的淀粉样变性,多见于皮质深层的 大神经细胞中。
第五章 脑器质性精神障碍
第一节 概述
一、基本概念:
脑器质性精神障碍:
是指脑部有病理或病理生理学改变所致 的精神障碍,脑部具有明确的原因,即变性、 感染、创伤、肿瘤或癫痫等,有共同的精 神病理综合征,在诊断和治疗方面有一定 特异性的一类疾患,不包括全身性感染、 中毒、躯体疾患和精神活性物质所致的精 神障碍并以此与所谓功能性精神病相区别。
凡怀疑患者胞器质性精神障碍时,必须深入 了解其意识和智能的情况以及神经系统体征。 还应掌握其他有关因素进行综合分析,根据典 型的临床综合征特点,以判定其性质属于脑器 质性还是功能性精神障碍,属于急性还是慢性 病程。但有时单凭精神综合征难以作定性与定 位诊断,还必须依靠病史,躯体与神经系统体 征,以及各种实验室辅助检查,以排除造成误 诊的各种可能。如果患者的精神症状不能从心 理社会因素上加以理解时,常应考虑到有器质 性障碍的可能。
(三)重度:
【治疗】
目前尚缺乏特殊的病因治疗措施,一般生活 上的照顾和护理极为重要。对卧床的病人要严 防发生褥疮、合并感染和骨折等。
用于改善认知功能和促进脑部代谢的药物有: 氯酯醒、了氨醋酸、脑复新 (Pyritinol)、核 糖核酸、氧化麦角碱(hvdergine)、石杉碱及 胆碱前体二甲氨乙醇等,以及钙离子桔抗利: 西比灵、尼莫地平等可有狗助。一般患者不需 要服用抗精神病药物,如有精神兴奋或抑郁、 行为紊乱、难以管理者,可给少量神经阻滞剂 或抗焦虑或抗抑郁药物,但需注意副反应,当 症状改善后,宜及时停药。
遗忘综合征的主要原因以酒中毒最为 常见。由于酒中毒常继发维生素B1缺乏。 其他如严重营养缺乏、脑外伤、脑血管 性疾患、缺氧、一氧化碳中毒、脑炎及 脑肿瘤等器质性疾病也是其发病原因。
三、脑部局灶性损害所致精神障碍
1.额叶:人格改变,表现为行为放纵,待人 过于亲见,欣快而有愚蠢的诙谐。
2.顶叶:以神经心理障碍为主,非优势侧病 变可引起视觉空间定向困难。优势侧病变则可 伴有言语障碍、失用、左右定向障碍,不能辨 认手指及不能绘画等。
2.情感障碍:
有的患者早期以情感障碍为主,表现为躁狂 或抑郁症状,有被误诊为功能性精神病的可能, 随着病情逐渐加重,痴呆症状日益明显才被确 诊。
3.行为改变:缺乏羞耻及道德感,及至后期, 终日卧床不起,大小便失禁,言语杂乱无章。
4.意识状态改变:谵妄状态,常因急性精神创 伤,更换环境或各种躯体疾患所促发,例如无 症状性肺炎、尿路感染、骨折外伤、镇静剂过 量及营养和电解质紊乱等,如能去除病因,、 妥善处理,则意识可恢复清晰。
在发达国家老年人群中,痴呆患病率为4%~ 7%。随着年龄增长,比例不断上升。一般认为, 年龄每增加5年,患病率将增加1倍。其中半数 以上为阿尔采求病,女性较男性多见。我国部 分地区调查资料亦与此相接近。
(一)病因学
1.遗传学进展: 2.正常衰老过程的加速; 3.铝或硅等神经毒素在脑内的蓄积; 4.免疫系统的进行性衰竭; 5.机体解毒功能减弱以及慢性病毒感染等,
本病与阿尔采求病相鉴别可用Hachinski所提 出的局部缺血性评分量表作为参考:
急性起病2
波动性病程2
人格相对保持完整1
身体诉述1
有高血压或既往史1
动脉硬化1
局灶性神经系体征2
局灶性神经系症状2
阶梯式恶化1
夜间意识模糊1
情绪低落1
情感失禁1
中风史2
总分在7分以上者可诊断为动脉硬化性痴呆, 4分以下者可诊断为阿尔采末病。
5.躯体症状:外貌苍老,皮肤干燥多皱。
6.脑电图:早期呈a节律减慢,晚期弥漫性慢波
7.CT检查:可显示皮质萎缩和第三脑室扩大。
按严重程度分为轻、中、重度:
(一)轻度:近记忆障碍、时间定向障碍、计 算力障碍、思维迟缓、人格改变。
(二)中度:遗忘严重,错构、虚构,远记忆 受损,地点定向障碍(迷路),言语障碍、命 名不能,失认、失用,自理困难。
(二)痴呆:
严重、持续的认知障碍。缓慢出现智能减退为 主要特征,(全面性智能衰退,包括记忆、思 维、理解、计算等能力减退),伴有不同程度 的人格改变,而不伴有意识障碍,多数为不可 逆,但部分经治疗后可有改善。
临床上早期主要表现为兴趣及工作效率减 退、思维迟钝,近事记忆减退,注意力集中困 难等。大多进展缓慢,常因社会环境改变或合 并其他疾病后而被发现。
2.脑病变和精神症状发作Fra Baidu bibliotek时间上的关系。 3.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而
发生相应的变化。 4.精神症状不是由其它病因引起。
二、常见脑器质性综合征
(一)谵妄:是一组表现为急性、一过性、 广泛性的认知障碍,尤以意识障碍为主 要特征。
1. 病因:感染、代谢及内分泌紊乱、电解 质紊乱、颅内损伤、手术后状态、药物 等。
老年斑与神经原纤维缠结的存在并不 一致,有的老年患者可见较多之老年斑 而仅有少量神经原纤维缠结。
【临床表现】
(一)起病:多隐袭起病,少数病人在躯体 疾病,骨折或精神受刺激的情况下症状很快出 现。
(二)临床表现:
1.认知障碍:
(1)记忆障碍:常为本病的首发症状,如经 常失落物品,遗忘已许诺的事情,言语罗嗦而 重复等。随后,智能衰退日益严重,进食不知 饥饱,外出后找不到自己家门,叫不出家人的 名字,甚至不能正确回答自己的姓名、年龄、 是否已经结婚等。有时因记忆减退而出现错构 和虚构;
记忆障碍,语言障碍,人格改变,脱抑制行为, 由于推理、判断、自知力受损以及高级情感活 动如羞耻、道德感的受累,可出现反社会行为。
后期则表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性 欣快和哭笑无常等。思维贫乏,言语单 调或缄默不语,行为刻板重复而无目的。 智能的进一步衰退,可出现定向障碍, 大小便失禁,日常生活不能料理等。
5.胼胝体:
前部以情感障碍为主,后部则以智能缺损更 为突出。
6. 间脑:
可引起嗜锤和睡眠过度,情感控制不良,伴 有突然的情感暴发,近事记忆障碍,主动性差, 进行性智能衰退,行为幼稚,愚蠢性诙谐,以 及“运动不能性缄默症”等。还可出现贪食及 内分泌功能障碍。
脑器质性精神障碍的诊断原则
第二节 常见的脑器质性精神障碍
阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)
这是一组原因未明的原发性脑变性疾病。常 起病于老年或老年前期,多缓慢发病,逐渐进 展,以痴呆为主要表现。病理改变以大脑弥散 性萎缩和神经细胞变性为主。以往按起病年龄 早晚,分为早老性痴呆及老年性痴呆。近代研 究倾向于将二者为一个疾病单元。通称阿尔茨 海默病。起病于老年前期者,多有同病家族史, 病情发展较快。
2. 临床表现:在住院病人中,特别是在老年病
房、急诊室、重症监护病房中,谵妄很常见。 住院病人谵妄发生率10%~30%,全麻外科手 术后,高达50%。引起谵妄的易感因素有: 老年人、儿童、有脑损伤史者和酒精依赖者。
谵妄临床表现
1.急性起病,持续数小时~数天,10~12天可 恢复。
2.意识障碍,昼轻夜重,定向障碍、记忆障 碍(近记忆障碍)、睡眠-觉醒周期不规 律,好转后遗忘。
3.颞叶:智能缺陷与人格改变,可有情绪不 稳及攻击性行为,除易引起癫痫发作外,还可 出现精神分裂症样精神障碍。单侧颞叶病变可 导致学习困难,优势例可影响言语功能,双侧 病变可产生遗忘综合征。还可出现幻觉、感知 综合障碍,似曾相识感及伴有精神自动症等发 作。
4. 枕叶:
可引起复杂的视觉认知功能障碍,还可出现 原始性幻觉。
营养缺乏和代谢疾病所致的精神障碍。 系统性红斑性狼疮所致精神障碍。
第七章 精神活性物质所致精神障碍
精神活性物质:是指能够影响人类心境、情绪、 行为、改变意识状态,并有致依赖作用的一类 化学物质,人们使用这些物质的目的在于取得 或保持某些特殊的心理、生理状态。
精神活性物质的分类:
1.中枢神经系统抑制剂:苯二氮卓类,酒精 2.中枢神经系统兴奋剂:咖啡因、苯丙胺、可
痴呆可由多种原因所造成。最为常见 的是神经系统退化性疾患,在老年期尤 以阿尔采末病为最常见。其他如颅内占 位性病变、脑外伤、脑炎、脑血管性疾 患、中毒、缺氧等,也常是其发病原因。
(三)遗忘综合征:柯萨可夫综合征
由脑部器质性病理改变所导致的一种选 择性或局灶性认知功能障碍,以近事记 忆障碍为主要特征。因补偿而常产生错 构和虚构现象。
第六章 躯体疾病所致精神障碍
躯体感染所致精神障碍: 流行性感冒,肺炎,伤寒与副伤寒,疟疾,流 行性出血热,狂犬病、爱滋病。
内脏器官疾病所致精神障碍: 肺性脑病,肝性脑病,心原性脑病,肾性脑病。
内分泌疾病所致精神障碍: 甲状腺功能异常时的精神障碍,脑垂体功能异 常时的精神障碍,肾上腺皮质功能异常时所致 的精神障碍,性腺功能异常所致的精神障碍。
卡因
3.大麻
4.致幻剂
5.阿片类:海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、度 冷丁、丁丙诺非
6.挥发性溶剂:丙酮 7.烟草
可能与本病的发生有关。
6.心理社会因素可能是本组疾病的发病诱 因。
(二)病理机制
1.病理检查所见大脑皮质萎缩,脑回变平, 脑沟增宽,脑室扩大,重量减轻。萎缩于颞、 顶前额和海马区最明显,以早期起病者表现更 为显著。
2.组织学检查,皮质深层大神经细胞广泛消 失或变性,染色质溶解,核仁缩小,树状突减 少,星状胶质细胞增生。
(2)片段妄想:因找不到自己放置的物品, 而怀疑被他人偷窃;或因强烈的嫉妒心而怀疑 配偶不贞。此类片段的妄想,可随着痴呆的加 重而逐渐消退。
(3)神经心理障碍:不能临摹较简单的立体 图形,有的患者不能正确使用词汇,不能认识 镜中自己的形象,尚可有失语、失认、失用及 自体部位觉缺失及强握,吸吮等原始反射。
后者是指根据目前科学技术水平,还未 能发现肯定形态学改变的精神疾患。
脑器质性精神障碍主要包括两类综合征:
1.以认知功能或意识障碍为主,如痴呆、 谵妄等;
2.临床表现与功能性精神障碍类似,如 精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症 状群等。
诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况:
1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤、 或脑功能不全的证据。