血透室护理查房记录
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血透室护理查房记录
患者xxx,男,64岁,主因“发现血肌酐升高2年,胸闷、气短1天”于2013年04月08日入院。
患者于2年前无明显诱因出现心悸,无胸痛、胸闷,查血肌酐706umol/L,诊断“肾功能不全”,服用“尿毒清”降毒素治疗,1年前血肌酐升高至800umol/L,行血液透析治疗,每周1—2次。1天前无明显诱因出现胸闷、气短,端坐呼吸,无胸痛,无寒战、发热、无咳嗽、咳痰,尿量突然减少,来我院就诊,门诊以“慢性肾功能衰竭—尿毒症期”收入院。
既往病史:发现高血压20余年,最高230/110mmHg。
入院查体:体温37.2℃,脉搏102次/分,呼吸32次/分,血压220/110mmHg,肾病面容,贫血貌,端坐呼吸,双下肺可闻及湿罗音,心界扩大,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。
血化验:K:6.55mmol/L,Ca:1.94mmol/L,肌酐:1234.2umol/L, HGB:48g/L, 白细胞:16.8 ×10 9/L.
辅助检查:心电图示窦性心律,ST--T改变。
初步诊断:高血压病Ⅲ期,高血压性肾损害,慢性肾功能衰竭,尿毒症期,肾性贫血,高血压性心肌病,心功能Ⅱ-Ⅲ。
4月8日患者嗜睡,呼之不应,K:7.05mmol/L,给予床旁
血滤治疗,后患者血压下降、心率减慢、呼吸微弱,暂停血滤治疗,对症处理后无改善,请麻醉科会诊给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。
4月9日化验结果:谷丙转氨酶2141,5U/L,谷草转氨酶3688.5U/L。肌酸激酶同工酶114.5U/L,肌酸激酶449.7U/L,乳酸脱氢酶6932.5U/L,尿酸892umol/L,肌酐1479umol/L,二氧化碳结合力8.9mmol/L,血红蛋白66g/L,白细胞17.18×10^9/L,C反应蛋白32.5mg/L,铁蛋白>2000ng/ml。
补充诊断:高钾血症、低钙血症、高尿酸血症、肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肝炎、代谢性酸中毒、急性左心功能不全。继续给予床旁血滤、护胃、抗感染、护肝治疗。
4月10日体温38.3,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿罗音,心律不齐,第一心音强弱不等,全腹压痛阳性,双下肢水肿。腹部CT:双肾明显萎缩伴肾周渗出改变,双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。双肺下叶受压性肺不张伴少许炎性实变,腹腔部分肠管肠壁水肿密度增高。
4月11日患者终日昏迷,颌式呼吸,病情危重,家属拒绝治疗与抢救,患者于14时41分突然呼吸、心脏停止,宣布临床死亡。
护理诊断
一心理护理
讲解疾病相关知识,血滤透析过程中需要配合的注意事项,
给予精神支持及安慰,告知家属相信科学,不要盲目迷信,减轻患者及家属的焦虑不安情绪。
二:营养失调低于机体需要量,与病人食欲下降、限制饮食中的蛋白质、透析和原发疾病等因素有关。
给予低钾、高热量、高维生素、低盐优质低蛋白饮食,蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg。d)。
三:有感染的危险与机体抵抗力下降,及侵入性操作有关。1将病人安置在单人监护病房,医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视,必要时家属应穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染。
2气道护理
(1)痰液观察:观察痰液的量、颜色、气味、性状(稀薄、有无痰痂等)和黏稠度,同时还须观察口腔内有无菌斑形成。(2)充分气道湿化:采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支(4000u),2~3ml/(1~2)h气道内直接注入,呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量,并缩短间隔时间。(3)正确吸引分泌物,使用一次性吸痰管,为提高分泌物吸引效率,导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内,继后再打开负压,并将导管缓慢、旋转地提出;动作要轻巧,负压适当,避免损伤黏膜。
(4)对不能耐受缺氧的患者,吸引前后分别将吸入氧浓度(FiO2)调至100%;酌情控制一次吸引时间(≤15s),并避
免连续多次吸引而增加损伤与感染几率,间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握
3严格无菌吸痰技术,常规做痰培养。
4每日更换呼吸机管道,更换集水瓶、螺纹管及呼吸机过滤装置。
5每日行2次口腔护理
四:有皮肤完整性受损的危险与长时间卧病在床、感觉障碍有关
1保持床单元清洁、干燥无渣屑。
2保持皮肤清洁,防止摩擦力和剪切力损伤皮肤
3避免局部长期受压,每1-2小时翻身一次,骨突出部位贴服减压贴或气垫,有条件可使用气垫床,防止压疮的发生。。4定时为患者按摩受压部位,禁用刺激性洗洁用品,修剪指甲。
五:低血糖的危险与患者禁食水有关。
1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状,神志清醒时,可给病人饮用糖水,或进食含糖较多的饼干或点心。
2、如病人神志已发生改变,应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射,更严重时,可用10%萄萄糖持续静脉滴注。
六: 有口腔黏膜变化的危险与禁食水、机体抵抗力下降有关1检查病人口腔黏膜是否有病灶、溃疡、出血、发现异常及时报告医生。
2禁食期间,根据医嘱给予静脉营养,维持足够的能量供应,增加抵抗力。
3对应用抗生素较长者,应注意口腔有无霉菌感染,并做好口腔护理。
七清理呼吸道无效
1室内湿度控制在50%-60%,温度保持在18-21。
2痰粘稠难以咳出时可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶,以控制感染和促进排痰。
3吸痰应严格无菌操作,带无菌手套,吸痰管1根只用一次。注意呼吸道雾化,每天2次,雾化后扣背咳痰或吸痰,扣背由下而上,由外向内,便于分泌物引流。
八:贫血
1皮下注射促红细胞生成素。
2必要时输注悬浮红细胞。
3加强营养。
九:内瘘护理
由于患者长时间处于昏迷状态,所以应告知患者家属,止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法,以免造成内瘘阻塞。
十:潜在并发症电解质代谢紊乱高血压脑病
1 床旁血滤过程中易出现电解质代谢紊乱,应根据化验结果及时调整透析液配方。