脑血管病培训课件

静脉溶栓患者的监护及处理
A．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 B．定期进行神经功能评估，第1 小时内15分钟一次，随后6小时内30分
钟一次，以后1小时一次，直至24小时 C．患者如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应中止给药并行脑CT
检查 D．定期进行血压监测，最初2小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟
病因分型?
■近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗 留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者
■体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 ■已口服抗凝药INR>1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) ■血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7 mmolL ■血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmH ■妊娠 ■不合作
基底动脉主干闭塞&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死 眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热 中脑受累--中等大固定瞳孔 脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰
水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损
小脑前下动脉闭塞
小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张
一次，以后1小时一次，直至24小时 E．如收缩压≥185mmHg 或舒张压≥110mmHg，应增加血压监测次数，并
给予降压药物 F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延期安置 G．开始给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头部CT
康复治疗
在病情与虚的情况下，尽早开展床旁康复可改善卒中患者预 后
急性期并发症的处理
一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)
光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)
一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激
•
活系统受累)
对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)
严重记忆障碍(颞叶内侧受累)
• 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍 无明显运动\感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍 确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶
治疗原则
• 急性期治疗： • 溶栓治疗
• 脑保护 • 并发症预防 • 康复治疗
• ■二级预防治疗
超早期溶栓治疗
目的：恢复血流、挽救缺血半暗带、脑保 护
■方法：静脉溶栓、动脉溶栓 ■常用药物：组织型纤溶酶原激活物、尿
激酶
rtPA 静脉溶栓适应证
• A. 神经功能缺损由缺血性卒中引起 • B．神经体征不能自然恢复 • C．神经体征不是轻微和孤立的 • D．排除SAH • E．症状出现在4.5h内 • F．最近3月无头部创伤和卒中史 • G．最近3月无心肌梗死 • H．最近21天无胃肠道或泌尿道出血 • I．最近14天无重大手术 • J．最近7天无不可压迫部位的动脉穿 • K．无颅内出血史
严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）
6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑 给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿 激酶100－150万IU，溶于生理盐水100－200ml，持续静脉 滴注30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者 (II级推 荐, B级证据)。
■可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级 推荐，C级证据)。
力降低等 脑干受压&颅内压增高症状
小脑后下动脉闭塞（ Wallenberg综合征）
延髓背外侧--脑干梗死
• 最常见类型
眩晕\呕吐\眼球震颤
•
(前庭神经核)
交叉性感觉障碍
• (三叉N脊束核&对侧交叉
•பைடு நூலகம்
脊髓丘脑束)
同侧Horner征
• (下行交感神经纤维)
饮水呛咳\吞咽困难\声
•
音嘶哑(疑核)
同侧小脑性共济失调
• (绳状体&小脑受损)
闭锁综合症（ lock-in综合征）
脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断， 外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲 话，有眼球水平运动障碍，能以眼球上下示意与周围的环 境建立联系。双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障 碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
指南推荐意见
对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h （Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选
患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内应
发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉 溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉 溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)
■发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适 合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进 行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）
■溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗 者，应推迟到溶栓24 h后开始(1级推荐，B级证据)
• （一）脑水肿与颅内压增高 • （二）出血转化 • （三）癫痫 • （四）吞咽困难 • （五）肺炎 • （六）排尿障碍与尿路感染 • （七）急性肾功能损害和水电解质紊乱 • （八）上消化道出血 • （九）深静脉血栓形成和肺栓塞
二级预防三大基石
诊断流程
是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中?
脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗?
–■脑血管病（CVD）是各种脑血管病变 引起的急慢性脑功能障碍。
–■脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅 速导致的局限性或弥漫性脑功能缺损综 合症。
脑血管病、心脏病及恶性肿瘤构成 三大致 死疾病 患病率（prevalence） ： 719-745.6/10万人
发病率（incidence）：约109.7 -- 217/10万 人
rtPA 静脉溶栓适应证
• L．血压不太高（收缩压<185mmHg, 舒张压<110mmHg） • M． 无活动性出血或急性创伤（骨折）证据 • N．未口服抗凝药，如口服抗凝药，INR应≤1.7 • O．如最近48h内进行过肝素治疗，APTT应在正常范围内 • P．血小板计数应≥100×109/L，血糖≥50mg/dl
• ■坏死期(24~48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变, 中性粒细胞\ 淋巴\巨噬细胞浸润, 脑组织水肿
• ■软化期(3d~3w): 病变区液化变软 • ■恢复期(3~4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶
形成胶质瘢痕, 大病灶→中风囊
病理生理
脑组织对缺血\缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血>5min→脑梗死 神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死
2. 大脑中动脉闭塞综合征
• 74岁，男性，临床表现为发作性右下肢无力，言语不能， 持续约40分钟后能言语，右侧肢体无力较前无改善。伴有 表情淡漠，性格改变。后仍间断发作右侧肢体无力加重及 言语不能，持续10分钟好转。既往有“高血压病”及“脑 梗塞”病史。查体：言语清晰，右侧肢体力量差，病理征 阳性。影像学检查如下：
• 4. 其他病因 空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛\受压\外伤等 病因不明
卒中的危险因素
• 可干预的危险因素
高血压(hypertention) 心脏病\ 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕
死亡率（mortality）：约116 --141.8/10万人
幸存者（survivor）50%-70%遗留严重残疾
卒中病因
• 1.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见 动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病 先天性血管病--动脉瘤\血管畸形 血管损伤--外伤\颅脑手术 药物\毒物\恶性肿瘤所致
CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶
反映病变区水分子的弥散功能 梗死早期 • 脑细胞毒性水肿 • 水分子扩散能力下降 • 扩散系数ADC值明显降低 • DWI明显高信号 诊断超早期脑缺血敏感--神经系统MRI检查中已作为常规
序列检查
诊断
典型病史：急性起病，进行性加重，迅速达高峰 ■体征 ：局灶性神经功能缺损体征 ■危险因素：既往有脑血管病、高血压病、糖尿病、 高脂血症、肥胖等危险因素 ■ 辅助检查：CT及磁共振显示缺血性病灶
DWI
MRA
主干闭塞 ❖ 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) ❖ 黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血) ❖ 优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写
基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉
血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖
眼球运动&瞳孔异常
单&双侧动眼神经部分&完全麻痹
急性脑梗临床表现急性脑梗死病灶死 病灶急性脑梗死病灶
• 1.脑梗死一般临床特点
急性起病 局灶性体征在发病后10余h &1~2d达高峰 可在安静、睡眠或运动中发病
脑梗死常见的临床综合征
• 1. 颈内动脉闭塞综合征
• 可无症状(取决于侧支循环) • ■单眼一过性黑矇 • ■ 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) • ■ Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) • ■ 伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等 • ■优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 • ■ 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆