第四章 外科营养支持病人的护理

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3.临床上对病人进行营养支持时， 主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的 供给是为了提供氮源，保证体内蛋白 质以及其他生物活性物质的合成。
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（一）能量需要量
1.公式估算法 基础能量消耗（BEE）： 指机体在安静、平卧、禁食的状态
下维持最基本生命活动所需要的能量 。 2.移动式测热议（代谢仪）
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（二）肠外营养支持病人的护理
1.严格无菌操作 营养液在无菌环境下配置。低温（＜
4℃）保存。并于24h内用完。 2.做好静脉导管护理 1）TPN导管必须专用，严禁输入其
他液体、药物或输血及采血，以免导管 阻塞或污染。
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2）每隔12-24h在无菌操作下更换输 液瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。
第四章 外科营养支持病人的护理
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学习目标 1.掌握营养支持的护理措施 2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营养
需要 3.熟悉外科营养支持病人的护理评估和
常见护理诊断/问题
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第一节 外科病人的代谢特点及营养需要 （一）禁食或饥饿状态下的代谢变化
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1.内分泌与代谢的变化 血糖水平可降低10%-15%。胰岛素分
糖。胰岛素抵抗现象 2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡。
蛋白质进行性分解—自身相食现象 3.脂肪动员及分解加强 周围组织利用
脂肪的能力受损。 4.体液平衡紊乱 水钠潴留倾向
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（三）外科病人的营养需要 1.营养素： 碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生
素、矿物质（无机盐）和水六大类， 是人类组织结构和功能活动的物质基 础。 2.糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重 要供能物质。
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（二）营养素需要量 1.蛋白质 基础需要量：1-1.5g/(kg.d),外科病
人可适当增加2-3g/(kg.d)。
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2.脂肪 ￡正常成人每日摄入50g即能满足要
求 ￡疾病等应激状态下，脂肪应占40% ￡脂肪乳用量1-2g/(kg.d)
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3.碳水化合物： 成人每日生理需要量至少外源补给葡萄
3）代谢性并发症：重点是控制输注速 度和浓度
￡若在输入葡萄糖过程中，病人出现 口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟 钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症 酸中毒。
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作业
1.肠内营养支持病人的护理措施 2.肠外营养支持病人的护理措施
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5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径
(cm)-肱三头肌皮褶厚度（cm）ｘ3.14
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(三)实验室检查
1.血浆蛋白质测定 是营养评定的重要 指标。
2.免疫状态的测试 营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应
低下，周围血淋巴细胞计数＜ 1.5X109/L 3.氮平衡测试 营养不良时呈负氮平衡
3）每日无菌操作下更换1次插管部位 的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、 渗液等感染征象。
4）保持24h持续点滴，注意防止液体 中断、空气进入或接管脱落，否则可引 起空气栓塞
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3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速 度
营养液浓度由低至高，输入速度由慢 到快。
4.做好肠外营养监测 记录每日液体出入量、摄入热量及营
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[护理诊断] 1.营养失调：低于机体需要量 与营养
物质摄入不足或体内营养过度消耗等 因素有关 2.潜在并发症：腹泻、误吸、水电解质 失衡、血糖紊乱 3.潜在并发症：损伤性并发症、感染性 并发症、代谢性并发症
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【护理措施】
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（一）肠内营养支持（管饲要素饮食） 病人的护理
1.要素饮食每日在无菌环境下配置，放 于低温（＜4℃）的环境暂存。并于24h 内用完。
2.营养液应由小剂量、低浓度、低速度 开始输入胃肠道。使病人在3-4天内逐 渐适应。温度适宜（38-40℃）
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＆采用分次输注时，每次量不超过 200ml,于10-20min完成，两次间隔 不少于2小时。
养成分含量，生命体征，电解质、肝 肾功及营养指标的检测
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5.密切注视各种并发症的发生 1）损伤性并发症：重点注意呼吸、循
环、中枢神经系统表现 2）感染性并发症：注意观察穿刺部位
有无红、肿、热、痛等感染征象。
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￡若病人若出现不明原因的高热、寒 战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源 性感染；
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￡如果病人所需要的营养素完全由胃 肠道途径供给，称为全肠内营养（ TEN）
肠内营养有利于维护消化系统生理功 能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功 能，避免细菌易位
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2.营养支持途径的选择原则
1）消化道功能基本正常者，如无禁忌 ，应以经口摄食为主，必要时经肠外营 养补充部分营养素
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＆出现胃肠道症状应减慢滴速、降低 浓度。严重者暂停。
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3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬 高150-300，喂食前回抽胃液，确定在 胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量 少搬动病人，以防反流和误吸；
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4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁 ，保Leabharlann Baidu管道清洁、通畅。
5.准确记录出入量。做好营养监测和并 发症观察
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（二）身体状况
1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态 体重比标准体重低15%提示营养不良
标准体重： 身高＞165cm：（身高-100）Ｘ0.9 身高＜165cm： 女性（身高-100）Ｘ0.9
男性（身高-105）Ｘ0.9
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实测体重是标准体重的 80%-90% 轻度营养不良
60%-80% 中度营养不良
严重胃肠道反应者 2）高代谢状态者： 大面积烧伤、复杂性多发性创伤、
严重感染、手术前后
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3）胃肠道需要休息或吸收不良者： 长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩
病等
4）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝 功能障碍
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4.肠内营养的制剂和治疗并发症 1）制剂： 多聚体膳（适用于肠道功能基本正常
泌减少,胰高血糖素分泌增加 ①促进糖原分解：肝糖原、肌糖原 ②蛋白质分解加速，进入糖异生过程
。 ③脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿
时重要的适应性改变 2.机体结构和功能的改变 各系统、器官的重量减轻、功能下降
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(二)严重创伤或感染时的代谢变化
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应激状态： 1.糖原分解和糖异生活跃，形成高血
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（四）营养治疗与效果 1.营养支持的途径 ＆肠外营养（PN）： 经静脉滴注等胃肠外途 径供给病人营养素的临 床支持方法。 ＆如果病人所需的各种 营养素完全由胃肠外途 径供给，称为全肠外营 养(TPN)。
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肠内营养(EN)：用口服或管饲经胃肠 道途径供给病人营养素的临床营养支 持方法。
2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功 能尚好的人，可经管饲代替口服
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3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化 道吸收功能障碍者，可采用肠外营养 。
估计肠外营养不超过2周，可采用周 围静脉途径，长期的全肠外营养应选 用中心静脉途径。
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3.营养支持的适应症
1）无法从胃肠道正常摄食者： 高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、
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5.肠外营养的制剂和治疗并发症 1）制剂 10%、25%、50%葡萄糖溶液 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 无机盐溶液 全营养混合液（TNA）
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2）并发症 ①损伤性并发症：
气胸、血胸、液胸、空气栓塞 ②感染性并发症：
导管性脓毒症、感染性休克 ③代谢性并发症:
电解质、微量元素、糖代谢紊乱
者） 要素膳食（适用于胃肠道消化功能障
碍者）
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2)并发症 ①胃肠道反应：
恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻 ②误吸：
因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管移 位及胃内容物潴留所致
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③代谢性并发症： ＆高钠、高氯及氮质血症：补水不足 或肾功不全 ＆高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年 病人或胰腺病人 ＆低血糖：突然停用
糖100-150g。 供能占全部总能量的55%以上 4.其他：电解质、维生素、微量元素
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第二节 外科营养支持病人的护理
[护理评估] （一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征
、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻
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2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手 术后、多发性损伤、严重感染
3.慢性消耗性疾病：消化道瘘、恶性 肿瘤、肝肾衰竭
60%以下为 重度营养不良
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2.贫血表现 皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏
无力、严重时可发生心力衰竭
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3.水肿表现 初期：眼睑等部位水肿 中期：全身软组织明显水肿 严重：胸、腹腔出现积液
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4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或 能量储备的指标。
男性11.3-13.7mm,女性14.918.1mm。