朱铁楠 围手术期的抗凝治疗
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。
心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床分析
究 ４组之 间术 中出血量的差异 。结果
所有换 瓣患 者术后 未发 生大 出血 、 血栓 、 感 染性 心 内膜 炎、 心力衰竭 等并
发症 。观 察组 １ 、 ２患者术 中 出血 量不 多 ， 出血量 仅 为（ １ ５ １±２ ５ ） ｍ Ｌ和 （ １ ８ ７± ６ ８ ） ｍＬ ， 正 常对照 组平 均 出血量 为 （ １ ０ ６±１ ２ ） ｍ Ｌ ， ３组间 出血量差异无 统计 学意义（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。观 察组 ３术 中出血量较正常对照组和观 察组 １多， 差
表 １ 各组一般资料 比较 例
例均行择期 手术 。６ ９例患 者均 使 用气 管 插管 全身 麻
醉 。６ ９例患者根据手术方式分 为 ： 子宫平滑肌瘤 ４例 、
功能障碍性子宫 出血 １ 例、 子宫腺肌瘤 １ 例， 共 ６例行
随着 医学的发展 ， 心脏瓣膜病变 的诊 治水平提 高 ， 以及人们 经济水 平 的上 升 ， 心脏 换瓣术 后 的患者也越 来越多 ， 而国内则 以机械 瓣膜 为主 。心 脏机 械瓣 换瓣
术后 需终 生使用华 法林抗 凝治疗 ， 预 防血栓 引起 的卡
１ ． ２ 方 法
１ ． ２ ． １ 围手术期 抗凝 药物 的使 用 患者入 院后 即停 用 华法林 ， 改用 低分子肝素 ０ ． ４ ｍ Ｌ ／ 次， 每 １ ２ ｈ １ 次 皮
广 东 医学
２ ０ １ ４年 ３月 第 ３ ５卷 第 ６期
Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ Ｍａ ｒ ．２ ０ １ ４，Ｖ ｏ １ ．３ ５ ，Ｎ ｏ ． ６
・９３Leabharlann ・ 心 脏 换 瓣 术 后 妇 科 围手 术 期 应 用 抗 凝 药 物 的 临床 分 析
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
围手术期抗凝治疗指南
率30-60:3d;肌酐清除率15-30:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的预防
对于骨科大手术（，，）选择进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、
高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ 或 ） 6个月内中风或发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或发作史、高血压、
糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（）
术前5天停用华法林 ，将调至正常，若术 前1-2天＞1.5，可口 服维生素K 1-2。
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗 能减少围手术期出血的风险，围手术期继续或阿司匹林治疗会 增加出血风险。
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）， 推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性（最近发生在1年前），需行
局麻下拔牙术。
患者担心出血……该不该停用？何时停？
方案： 继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用 。
病例2
54岁男性，节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 2评分 5-6 3个月内中风或发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 2评分 3-4 低危 2评分 0-2 且没有中风史或发作史
外科围手术期的抗凝治疗
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
Caprini 3-4
Caprini 5-6
高危
Caprini ≥5
Caprini 7-8
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素
建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。
骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活பைடு நூலகம்达 4 周，术后 VTE 的危险 性可持续 3 个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的 预防时间应延长至 28～35d。
药物预防注意事项
外科围手术期的抗凝治疗
围手术期抗凝药物管理
03
下注射等
抗凝药物的监测：监测患者的凝血功能，调整
04
抗凝药物的剂量和给药方式，确保患者安全
术后抗凝药物的使用
01
术后抗凝药物的选择： 根据患者病情和手术 类型选择合适的抗凝 药物
02
术后抗凝药物的剂量： 根据患者病情和手术 类型调整抗凝药物的 剂量
03
术后抗凝药物的持续 时间：根据患者病情 和手术类型确定抗凝 药物的持续时间
围手术期抗凝 药物可以减少 术后出血和血
栓形成
抗凝药物可以 降低术后感染
风险
抗凝药物可以 减少术后并发 症，提高手术
成功率
提高手术成功率
抗凝药物可以降低血栓形 成风险，提高手术安全性
A
抗凝药物可以降低术后感 染风险，提高手术成功率
C
B
抗凝药物可以减少术后出 血，缩短住院时间
D
抗凝药物可以减少术后并 发症，提高患者生活质量
调整方法：根据监测指标和患者病情，调整抗凝药 物的剂量和种类
注意事项：调整抗凝药物时，应密切关注患者病情 变化，防止出血和血栓形成。
抗凝药物的停药时机
01
手术结束后：根据手术类型和患者
情况，停药时间会有所不同
02
出血风险降低：当患者出血风险降
低时，可以考虑停药
03
抗凝药Байду номын сангаас副作用：当抗凝药物出现
副作用时，可以考虑停药
物的剂量
术前抗凝药物的给 药时间：根据患者 的具体情况确定抗 凝药物的给药时间
术前抗凝药物的监 测：监测患者的抗 凝药物水平，确保
用药安全有效
术中抗凝药物的使用
抗凝药物的选择：根据患者病情和手术类型
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
围手术抗凝治疗
术后血栓形成风险
多种类型手术后易形成血栓，抗凝治疗可预防血栓形成。
05
围手术期抗凝治疗的最新研究进展
新型抗凝药物的研究与应用
直接凝血酶抑制剂
包括水蛭素、蝙蝠蛾拟青霉多糖等，具有高效、副作用小等 优点。
直接因子抑制剂
包括依度沙班等，适用于传统抗凝药物不耐受或疗效不佳者 。
基因与细胞疗法在抗凝治疗中的应用
重要性
围手术期抗凝治疗可有效降低手术后血栓形成的风险，减少 术后并发症，提高患者预后和生活质量。
抗凝治疗的基本原理
抑制血小板聚集
通过抑制血小板表面受体，阻 止血小板聚集和释放，从而降
低血液凝固性。
抑制凝血因子活性
通过抑制凝血因子活性，阻碍凝 血瀑布的形成，从而抑制血液凝 固过程。
促进纤维蛋白溶解
通过激活纤维蛋白溶解系统，促进 纤维蛋白溶解，从而降低血液粘稠 度。
基因疗法
通过将具有抗凝作用的基因导入细胞或动物体内，产生高效、持久的抗凝效 果，为血栓性疾病的治疗提供新思路。
细胞疗法
利用具有抗凝作用的细胞，如单核/巨噬细胞、间充质干细胞等，发挥抗凝作 用，为血栓性疾病的治疗提供新途径。
围手术期抗凝治疗的未来研究方向
进一步研究新型抗凝药物的作用机制和临床应用效果 ，完善抗凝药物的治疗方案。
围手术期抗凝治疗的策略与技术
抗凝药物的选择
传统抗凝药物
包括华法林、肝素等，具有抗凝效果确切、价格低廉等优点，但需密切监测 不良反应。
新型口服抗凝药物
如利伐沙班、达比加群酯等，具有使用方便、疗效可靠、安全性高等特点， 适用于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞。
抗凝剂量的调整
传统抗凝药物
根据患者体重、国际标准化比值（INR）等调整药物剂量，确保抗凝效果及安全 性。
抗凝及抗血小板药物在围手术期（可编辑）
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
国内外外科手术围手术期抗凝治疗现状
(British committee for Standards in Heamatology，撰写的发表在British Journal of Haematology 杂志上的一篇指南性文章《围手术期抗栓抗血小板
BCSH 2016》)[13]。
比较中可以看出，V T E预防方法各指南基本一致，但在新型抗凝药物使用患者术前停药时间上存在差异，《中国专家共识 2017》和
《中国指南 2016》和《ACCP AT-9》在阿司匹林停药时间上和《BCSH 2016》存在差异，同时《中国指南 2016》和《BCSH 2016》在阿司匹林术后恢复用药时间上也存在差异。
2010年，Oscarsson 等人[18]提出术前7天到术后3天停用阿司匹林与不停用相比，在30天内主要不良心血管事件发生率上存在显著差异(P=0.02)；2011年，Mantz等人[19]
1 围手术期抗凝药物使用(华法林服用者)
Fig 1 Perioperative use of anticoagulants (warfarin users)。
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗的分类
机械性抗凝
使用物理装置来预防血栓形成，如压力袜、气 压设备等。
药物性抗凝
通过应用抗凝药物来减少或阻止血栓的形成， 如肝素、华法林等。
围手术期抗凝治疗的适应证
1 高血栓风险患者
适用于那些存在明显血栓 形成风险的患者，如长时 间卧床、创伤患者等。
2 特定手术类型
一些特定手术如髋关节置 换术、腹部手术等需要进 行抗凝治疗。
药物给药方法
注射和口服是常见的抗凝药物给 药方法。
剂量调整
根据患者特点和手术类型，在治 疗过程中需要根据具体情况调整 药物剂量。
围手术期抗凝治疗的并发症与防治
出血 血栓形成
药物过敏
避免过量应用抗凝药物，注意定期检查血常规。
根据患者情况，在围手术期使用抗血栓药物来预 防血栓形成。
在治疗前进行过敏测试，避免应用过敏物质。
围手术期抗凝治疗指南
在本指南中, 我们将探讨围手术期抗凝治疗的重要性和应用，并提供详细的指 导和建议，帮助患者和医生做出明智的决策。
围手术期抗凝治疗的定义与意 义
围手术期抗凝治疗是指在手术前、手术过程中和手术后应用抗凝药物来预防 和治疗血栓形成的方法。了解其定义和意义可以帮助我们更好地应用于临床 实践。
Hale Waihona Puke 3 相关疾病一些疾病如癌症、心血管 疾病等可以增加血栓形成 风险。
围手术期抗凝治疗的禁忌证
1
活动性出血
存在活动性出血风险的患者禁止使用抗
过敏反应
2
凝药物。
对抗凝药物存在过敏反应的患者需要避
免使用。
3
血小板减少
血小板减少的患者不适合接受抗凝治疗。
围手术期抗凝治疗的药物选择与使用
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗指南在围手术期抗凝治疗指南中，针对术前抗凝治疗、术中抗凝治疗和术后抗凝治疗等不同阶段，会有相应的建议和措施。
术前抗凝治疗主要包括术前5到7天的抗凝准备工作。
对于患有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险的患者，会建议在术前进行抗凝治疗。
抗凝治疗的方式可以是药物治疗、物理治疗或二者联合治疗。
药物治疗方面，可以采用华法林、低分子肝素等药物，并结合个体化评估的结果进行剂量的调整。
而物理治疗则主要是通过穿着弹力袜或使用机械方法（如带充气式外袖和应用梯形压力外套等）来增加下肢的血液流动。
术中抗凝治疗则是指手术过程中的抗凝措施。
在手术过程中，需要根据手术的性质以及患者的疾病情况来决定是否进行抗凝治疗，以及具体的抗凝方式。
一般情况下，术中会使用肝素类药物进行抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素。
具体的剂量和使用的时机会根据患者的年龄、疾病情况、手术时间和术中出血风险等因素进行调整。
此外，还需要注意术中的监测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板数量等指标的监测。
术后抗凝治疗是指手术结束后的抗凝措施。
在术后，可以继续使用肝素类药物进行抗凝治疗。
此时，剂量和使用时机的选择也需要根据患者的具体情况来确定。
在长时间卧床不动的情况下，可以考虑使用低分子肝素进行持续静脉滴注。
然而，对于低危患者或小手术后的低危患者，抗凝治疗的必要性仍存在争议。
在术后抗凝治疗中，还需要注意出血的风险，并在必要时进行出血治疗。
此外，在围手术期抗凝治疗指南中，还提到了一些特殊情况下的抗凝治疗。
比如，对于骨盆骨折、颈动脉内膜剥离术等高出血风险手术，需要根据患者的具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
对于患有机械瓣膜的患者，需要进行口服抗凝治疗，并在手术前根据特定的方案进行馏出治疗。
对于一些特殊的心脏疾病，如非瓣膜性心脏病引起的心脏栓塞等，也需要根据具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
总之，在围手术期抗凝治疗指南中，会根据手术前、术中和术后的不同阶段以及特定患者群体的情况，给出相应的抗凝治疗建议和措施。
围手术期抗凝药物的使用
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
Essen 卒中量表
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。 青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果 美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断， 需结合患者意愿
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
3 CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3个月内），应 考虑注射用抗凝剂桥接治疗
服用华法林的桥接治疗的策略
①虽然UFH或LMWH最常用于桥接治疗，但是肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者，应 依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂； ②到INR低于治疗范围时（如NVAF患者＜2.0）开始使用注射抗凝治疗； ③术前≥4 h停用UFH，UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测； ④术前至少24 h停用LMWH，LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。
围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则
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美国局部麻醉和疼痛医学协 会（ASRA) 局部阻滞与抗凝 治疗指南
2010年（第三版）
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普通肝素
药理作用：在体内体外均有抗凝作用，延长 凝血时间，也抑制血小板聚集。
药代动力：在肝中代谢。治疗剂量时，抗凝活 性t1/2为40-90分钟，且可因剂量增 加而延长。
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低分子量肝素
药理作用：具有选择性抗凝血性比值一般为1．54.0，而普通肝素为1左右，分子量越 低，抗凝血因子ⅹa活性越强，这样就使 抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝 素的抗血栓作用而降低了出血的危险。
药代动力： t1/2明显长于普通肝素,体内t1/2约为普通 肝素的8倍，静注维持12h，皮下给药的 生物利用度几乎达100％。
围手术期抗凝药物治疗患 者椎管内血肿的预防原则
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ห้องสมุดไป่ตู้
椎管内血肿是椎管麻醉罕见的 并发症，硬膜外麻醉发生率低 于1：150000，腰麻低于1： 220000。 凝血障碍及接受抗凝治疗是其 发生的最大危险因素。
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对有凝血障碍及接受抗 凝治疗的患者尽量避免 椎管内阻滞。
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▪ 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计 数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时 间、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血 状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞 的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。
❖ 术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于 椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方 可开始应用低分子量肝素。
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口服抗凝剂
香豆素类：华法林，双香豆素 药理作用：口服有效，体外无效。对抗维生素K
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Chest 2010; 138: 1093–1100.
ACCP “抗凝患者出血危险因素及其分层”
危险因素 年龄>65y 年龄>75y 既往出血史 肿瘤 转移癌 肾功能衰竭 肝功能衰竭 血小板减少症 既往卒中史 糖尿病 贫血 抗血小板治疗 抗凝管理不佳 合并症或功能状态不良 近期手术 反复跌倒 酗酒 NASIDs
或TIA
• 风湿性心脏瓣膜病
• 近期（3个月内）VTE • 严重易栓症如生理性抗凝
蛋白缺乏、APS或复合易 栓缺陷
• CHADS2评分3-4
• VTE事件（3-12个月内） • 非严重易栓症如FV Leiden
或凝血酶原杂合突变 • 复发性VTE • 活动期肿瘤
• CHADS2评分0-2（且 • VTE事件（>12个月）且无 既往无卒中或TIA发作） 其它危险因素
低出血风险 （2d内大出血风险<2%）
• 广泛组织损伤大手术 • 肿瘤手术 • 骨科大手术 • 重建整形手术 • 泌尿系/胃肠道手术 • 经尿道前列腺电切、膀胱肿瘤切除及消融术 • 肾切除；肾活检术 • 结肠息肉切除术 • 肠切除术 • 经皮内镜下胃造口术、ERCP • 血供丰富器官（如肾脏、肝脏、脾）手术 • 心脏、颅脑及脊柱手术 • 任何大手术（时长>45min）
l 出血风险决定是否停用抗凝以及术后恢复抗凝的时机
• 低出血风险：继续抗凝 • 高出血风险：术后延迟恢复抗凝或递增抗凝强度
HAS-BLED评分
危险因素Байду номын сангаас
分数 危险分层
高血压
1
肾和肝功能异常
各1分 <3 低危
卒中史
1
出血史或出血倾向
1 ≥3 高危
INR波动大
1
年龄>65y
1
药物/酗酒
各1分
注：高血压：SBP>160mmHg；肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/l；肝功能异常：慢性肝病如肝硬化；或具有肝功能明显受 损的生化证据如胆红素高于正常上限2倍，ALT/AST/AKP高于正常上限3倍；药物：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增 强华法林作用的药物。
BMJ 2015;351:h2391. J Thromb Haemost 2016; 14: 875–85.
围手术期出血风险的评估：患者相关
l 既往出血史有助于判断患者出血风险，特别是手术或操作相关
l 其它合并用药：抗血小板药；NSAIDs
l 抗凝治疗的强度以及抗凝管理不佳：TTR
l出血风险评估：评分量表（如HAS-BLED 评分）
*CHADS2-VASc评分：高危 ≥7 中危 5-6 低危 0-4
Chest. 2012; 141: e326S–50S. J Am Coll Cardiol. 2017;69:871-898.
围手术期血栓风险的评估：手术相关
l手术自身显著增加VTE风险：骨科、腹盆腔大手术等
• 未预防时骨科大手术术后VTE发生率可达60%
根据血栓栓塞事件风险患者分组
风险分层
机械瓣
高危 （>10%)
中危 (5-10%）
• 二尖瓣机械瓣 • 球笼型瓣或单叶倾碟瓣 • 近期（6个月内）卒中或
TIA
• 主动脉瓣双叶瓣伴房颤或 伴一种或多种卒中危险因 素
低危 （<5%)
• 主动脉瓣双叶瓣无房颤或 卒中危险因素
房颤*
VTE
• CHADS2评分5-6 • 近期（3个月内）卒中
lACCP指南：高危组、中危组和低危组
• 缺乏前瞻性验证，但可为围手术期处理提供指导性框架
l血栓风险决定围手术期抗凝强度以及是否需桥接抗凝
• 推迟择期手术（如<3月的静脉血栓栓塞症） • 低出血风险手术：继续抗凝 • 高出血风险手术：考虑桥接治疗
Chest. 2012; 141: e326S–50S.
l抗凝中断术后ATE风险可增加~10倍 lVTE风险评估： 如Caprini评估模型
中华外科杂志. 2016;54: 321-327. 中华骨科杂志. 2016;36: 65-71.
围手术期出血风险的评估：手术相关
l出血风险主要受手术或有创操作的类型影响
• 大手术 2%~4% • 小手术 0%~2%
围手术期的抗凝治疗
北京协和医院 血液内科 朱铁楠 zhutn@
背景
l每年约1/6的房颤患者（≈600万）需进行围手术期评估及管理 l新型口服抗凝药物（DOACs）应用日趋广泛 l目前处理原则多为专家共识，高级别证据有限
Chest. 2008; 133: 299S–339S. Int J Clin Pract. 2018;72(3):e13070.
• 关节镜 • 皮肤或淋巴结活检 • 肩、手、足部手术 • 冠脉造影 • 消化道内镜±活检 • 腹式子宫切除术 • 腹腔镜下胆囊切除术 • 腹股沟疝修补术 • 痔疮手术 • 支气管镜±活检 • 硬膜外注射（INR<1.2）
*可引起局部血肿，但RCT研究显示术前可不停用抗凝
极低出血风险
• 皮肤科小手术 • 白内障手术 • 简单牙科操作 • 起搏器/除颤器置入术*
部血肿形成； l肠息肉切除：止血栓脱落出血 l血管丰富组织手术：如肝、脾、肾脏 l肠切除：吻合部位出血 l可造成广泛组织损伤的大手术：如肿瘤切除、关节成形术 l心脏、颅内及脊柱等特殊部位手术：少量出血可有严重后果
Chest 2012;141;e326S-e350S
根据手术相关出血风险分组
高出血风险 （2d内大出血风险≥2%）
围手术期抗凝策略的制订
患者相关与手术相关血栓/出血风险
血栓/出血事件的可能后果
围手术期抗凝策略
暂停和重启抗凝治疗的时机
桥接治疗的必要性
是否需停用？
术前何时停用？
是否需桥接抗凝？
术后何时恢复？
J Thromb Haemost 2016; 14: 875–85.
围手术期血栓风险的评估：患者相关
l患者相关血栓风险主要取决于抗凝治疗的基础疾病
l依手术操作类型进行出血风险分层：
• 高风险：任何长时间(>45min) 的手术；重要部位( 如中枢神经系统和心脏)、血运丰富 器官( 如肝脏、脾脏) 或大血管、纤溶活跃部位( 如泌尿系) 等手术
• 低风险：皮肤科手术、部分口腔科操作、白内障等
l征询手术专科意见
高出血风险手术类型
l泌尿系手术：未处理组织损伤及内源性尿激酶释放 l起搏器/除颤器植入：分离锁骨下筋膜层及器械周围组织未做缝合易导致局