血栓形成与抗栓治疗精品PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
14
ACS立即使用药物 :DAPT+抗凝
Ø 抗血小板： n 入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12 受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需 要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 n 根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
17
17
动静脉血栓的构成
动脉
静脉
Fibrin
RBCs Platelets
Fibrin
RBCs Platelets
白血栓
RBCs, red blood cells.
红血栓
18
心腔内血栓
心脏腔室内附壁血栓的形成比较复杂，其血流剪切力介于动、静脉系统之 间，血栓形成对血小板的依赖也介于动脉系统和静脉系统之间，总体而言 更倾向于静脉系统。因此，心脏附壁血栓的预防和治疗以抗凝治疗为主， 房颤以及换瓣的病人也必须抗凝治疗，目前对一些低危患者血栓的预防也 不用抗血小板治疗
Ø 因此，ACS指南要求DAPT时间持续一年，一 年后长期服用阿司匹林。
Ø 预防动脉血栓长期服用抗血小板药物至关重要
Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.
16
凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节
静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和 高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发 瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对血小板 的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板治疗并不 能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以抗凝治 疗为主
Va
外源性凝血系统
VIIa - III 组织因子途径抑制 物
Xa
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
7
纤溶系统（凝血系统的兄弟）的组成
纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA）。 抗纤溶成分： 纤溶酶抑制物α2-PI、 α2-AP、PAI-1。
PAI-1抑制tPA、uPA。 α2-AP抑制纤溶酶。
纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称 FDP。
只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在 ）在纤溶酶的 作用下才能降解出D-二聚体。
•D-二聚体是血凝块形成的敏感指标。 •FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤 溶亢进：高凝状态，血栓形成，DIC等。
10
10
体内血栓形成三因素：血管壁，血液成分，血流速度
胶原暴露、TF释放、PAI、vWF。
3
凝血因子
直接参与凝血过程的有12个凝血因子，主要在 肝脏、内皮细胞、血小板及巨噬细胞内合成。
因子I：纤维蛋白原，因子Ⅱ：凝血酶原 ，因 子Ⅲ：组织因子 ，因子IV：Ca2+。。
4
血小板因素
血小板激活剂：凝血酶；血小板释放的ADP、 TXA2、5-HT；胶原、vWF；剪切应力等。
8
8
凝血系统与纤溶系统的关系
凝血与纤溶是矛盾的两个方面。 凝血系统决定血栓是否形成。 纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活。 凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与
促纤溶成分抑制血栓的形成。 生理情况下，是一个和谐的乐章，病理情况下
则产生血栓或出血。
9
9
注意二个概念：FDP与D-二聚体
动脉系统和静脉系统血栓形成机制不同 动脉系统血栓形成高度依赖血小板的激
活
11Βιβλιοθήκη 血小板活化是形成动脉血栓形的关 键环节
动脉系统血流速度非常快，高速流动的凝血因子无 法直接黏附在内皮破损处。但血小板具有在高速血 流中黏附于内皮破损处的能力，而凝血因子可以黏 附在血小板磷脂表面。没有血小板黏附和聚集所形 成的反应平台，动脉血栓很难形成。因此抗血小板 治疗是动脉系统血栓预防和治疗重要手段
血小板主要功能：聚集成白色血栓，初级止血。 并释放出相应的活性物质，促进血栓形成。并 提供凝血反应的磷脂表面。
5
凝血过程 凝血活酶形成：钙离子、FXa、FV与PF3
形成复合物。 凝血酶原变成凝血酶。 纤维蛋白形成。
6
凝血与抗凝系统
内源性凝血系统
XIIa 抗凝血酶III XIa
IXa
VIIIa 蛋白C/蛋白S
12
12
ACS血小板的粘附、聚集是血栓形成的平台
斑块破裂或内皮损伤后暴露出胶原纤维等物质，血小板可以黏附在胶原 上，随后活化并释放二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2 (TXA2)等物质促 使更多的血小板黏附和聚集，并最终形成血栓。
13
13
ACS急性期动脉血栓形成：
血管收缩
血流减慢
胶原 暴露
血小板活化
19
19
常用抗凝药物作用机理
20
修订的凝血模式
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
XIIa
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
21
Xa：凝血级联通路中的关键步骤之一
22
22
IIa：凝血级联通路中的关键步骤之二
23
23
抗凝治疗的靶标
血栓形成与治疗基础
1
凝血系统组成: 抗栓与促栓因子构成
血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作 用）
血浆蛋白：凝血因子（促栓作用），抗凝血酶 （抗栓作用）
血小板（促栓作用） 功能：维持血液流动并 止血防止血液流失。
2
血管壁因素
内皮功能：单层内皮细胞具有代谢功能和止血 调节功能。
正常情况下，抗凝、促纤溶、抑制血小板 需要时，能迅速从抗栓表面转化成促栓表面：
Ø 抗凝药物： n 无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/ 或安全性选择抗凝剂，使用时间一般不超过8天。 n 如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调 整抗栓药物。
15
急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在
Ø ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑 块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高 的再发风险
抗凝治疗
间接Xa因子 抑制剂 磺达肝癸钠
组织因子 血浆凝血级联反应
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
斑块破裂 内皮损伤
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.
14
Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
ACS立即使用药物 :DAPT+抗凝
Ø 抗血小板： n 入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12 受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需 要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 n 根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
17
17
动静脉血栓的构成
动脉
静脉
Fibrin
RBCs Platelets
Fibrin
RBCs Platelets
白血栓
RBCs, red blood cells.
红血栓
18
心腔内血栓
心脏腔室内附壁血栓的形成比较复杂，其血流剪切力介于动、静脉系统之 间，血栓形成对血小板的依赖也介于动脉系统和静脉系统之间，总体而言 更倾向于静脉系统。因此，心脏附壁血栓的预防和治疗以抗凝治疗为主， 房颤以及换瓣的病人也必须抗凝治疗，目前对一些低危患者血栓的预防也 不用抗血小板治疗
Ø 因此，ACS指南要求DAPT时间持续一年，一 年后长期服用阿司匹林。
Ø 预防动脉血栓长期服用抗血小板药物至关重要
Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.
16
凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节
静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和 高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发 瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对血小板 的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板治疗并不 能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以抗凝治 疗为主
Va
外源性凝血系统
VIIa - III 组织因子途径抑制 物
Xa
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
7
纤溶系统（凝血系统的兄弟）的组成
纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA）。 抗纤溶成分： 纤溶酶抑制物α2-PI、 α2-AP、PAI-1。
PAI-1抑制tPA、uPA。 α2-AP抑制纤溶酶。
纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称 FDP。
只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在 ）在纤溶酶的 作用下才能降解出D-二聚体。
•D-二聚体是血凝块形成的敏感指标。 •FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤 溶亢进：高凝状态，血栓形成，DIC等。
10
10
体内血栓形成三因素：血管壁，血液成分，血流速度
胶原暴露、TF释放、PAI、vWF。
3
凝血因子
直接参与凝血过程的有12个凝血因子，主要在 肝脏、内皮细胞、血小板及巨噬细胞内合成。
因子I：纤维蛋白原，因子Ⅱ：凝血酶原 ，因 子Ⅲ：组织因子 ，因子IV：Ca2+。。
4
血小板因素
血小板激活剂：凝血酶；血小板释放的ADP、 TXA2、5-HT；胶原、vWF；剪切应力等。
8
8
凝血系统与纤溶系统的关系
凝血与纤溶是矛盾的两个方面。 凝血系统决定血栓是否形成。 纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活。 凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与
促纤溶成分抑制血栓的形成。 生理情况下，是一个和谐的乐章，病理情况下
则产生血栓或出血。
9
9
注意二个概念：FDP与D-二聚体
动脉系统和静脉系统血栓形成机制不同 动脉系统血栓形成高度依赖血小板的激
活
11Βιβλιοθήκη 血小板活化是形成动脉血栓形的关 键环节
动脉系统血流速度非常快，高速流动的凝血因子无 法直接黏附在内皮破损处。但血小板具有在高速血 流中黏附于内皮破损处的能力，而凝血因子可以黏 附在血小板磷脂表面。没有血小板黏附和聚集所形 成的反应平台，动脉血栓很难形成。因此抗血小板 治疗是动脉系统血栓预防和治疗重要手段
血小板主要功能：聚集成白色血栓，初级止血。 并释放出相应的活性物质，促进血栓形成。并 提供凝血反应的磷脂表面。
5
凝血过程 凝血活酶形成：钙离子、FXa、FV与PF3
形成复合物。 凝血酶原变成凝血酶。 纤维蛋白形成。
6
凝血与抗凝系统
内源性凝血系统
XIIa 抗凝血酶III XIa
IXa
VIIIa 蛋白C/蛋白S
12
12
ACS血小板的粘附、聚集是血栓形成的平台
斑块破裂或内皮损伤后暴露出胶原纤维等物质，血小板可以黏附在胶原 上，随后活化并释放二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2 (TXA2)等物质促 使更多的血小板黏附和聚集，并最终形成血栓。
13
13
ACS急性期动脉血栓形成：
血管收缩
血流减慢
胶原 暴露
血小板活化
19
19
常用抗凝药物作用机理
20
修订的凝血模式
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
XIIa
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
21
Xa：凝血级联通路中的关键步骤之一
22
22
IIa：凝血级联通路中的关键步骤之二
23
23
抗凝治疗的靶标
血栓形成与治疗基础
1
凝血系统组成: 抗栓与促栓因子构成
血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作 用）
血浆蛋白：凝血因子（促栓作用），抗凝血酶 （抗栓作用）
血小板（促栓作用） 功能：维持血液流动并 止血防止血液流失。
2
血管壁因素
内皮功能：单层内皮细胞具有代谢功能和止血 调节功能。
正常情况下，抗凝、促纤溶、抑制血小板 需要时，能迅速从抗栓表面转化成促栓表面：
Ø 抗凝药物： n 无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/ 或安全性选择抗凝剂，使用时间一般不超过8天。 n 如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调 整抗栓药物。
15
急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在
Ø ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑 块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高 的再发风险
抗凝治疗
间接Xa因子 抑制剂 磺达肝癸钠
组织因子 血浆凝血级联反应
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
斑块破裂 内皮损伤
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.
14
Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.