慢性胃炎急性发作病历

住院病案
内1 科: 床住院号
姓名: 性另U：女病案号：
年龄: 81岁婚况: 丧偶
职业: 居民出生地：XX
民族: 汉国籍: 中国
家庭住址或单位：邮编：402260
入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m
病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：
问诊：
主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 +天。

现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后
缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，
或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。

1十天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷,
患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治,
故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。

此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵
发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。

预防接
种史不详。

反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心
丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。

余系统回顾无重要发现。

过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。

XX 市中医院
病程记录单
内1科床姓名：血：1
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。

体格检查
T36.4°c P44 次/分R18 次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。

舌质红，苔黄腻，脉弦。

全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无
压痛。

鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软，
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

未见异常周围血管征。

腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（一）。

肠鸣音约4-6次/分。

脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。

肛门、外生殖器未查。

生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L ；血分析：9 12 12
WBC6.1X 10 /L , RBC3.58X 10 /L , Hb121g/L,HCT:0.338l/l ; PLT：164 X 10 /L , L18.1%,M6.5 %,
G75.4%;腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、1°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

入院诊断：
中医诊断：胃痛
肝胃郁热
病程记录单
内1科床姓名：血：1
1、慢性胃炎急性发作
西医诊断：
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
劳累型心绞痛
心功能n级
心界临界大
窦性心动过缓
i°房室传导阻滞
偶发室性早博
3、慢性胆囊炎
病程记录单
内1科床姓名:
首次病程记录
年11月30日4Pm
患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重广天。

”于年11月30日10:40Am 入院。

其病史特点如下：
1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急；
2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。

1+天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。

此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”
后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等” 治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解 1 +年。

4、查体：T36.4°c, P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。

发育正常，营养中等，正力体型，
平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。

舌质红，苔黄腻，脉弦。

双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

未见异常周围血
管征。

腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。

生理反射存在，病理征未引出。

5、辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L ;血分析：
9 12 12
WBC6.1X 10 /L , RBC3.58X 10 /L , Hb121g/L,HCT:0.338l/l ；PLT：164 X 10 /L , L18.1%,M6.5 %,
G75.4%;腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、1°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

综上所述，中医诊断：
病程记录单
内1科床姓名：血：1
胃痛肝胃郁热
依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。

舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞
气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞, 升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。

舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。

诊断明确，无需鉴别。

西医诊断：
1、慢性胃炎急性发作依据：（1）、患者老年女性。

（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，复发
加重1+天。

曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。

（3）、此次起病急，
有饮食不节的诱因。

（4）、查体：急性痛苦面容。

腹软，中上腹压痛。

（5、电子胃镜可进一步确诊。

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能n级，心界临界大，窦性心动过缓，
1°房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1、、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。

（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。

入院时临床表现有胸闷。

（3）、查T36.4°c, P44次/分，
R18次份，BP94/64mmHg。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（4）、心电图：1、窦性心动过
缓2、1。

房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

动态心电图可进一步确诊。

3、慢性胆囊炎依据：（1、、患者老年女性。

病程常。

（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，此
次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。

（3）、查Murphy征阴性。

（4）、B超：胆囊壁略毛糙。

诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：
1、内科护理常规；
2、病重，留伴；
3、二级护理；
4、低盐低脂清淡软食；
5、完善相关检查；
病程记录单
6、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；
内1科床姓名：血：1
7、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；
龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g
生地20g黄连10g吴茱萸6g川楝子15g
白芍15g延胡索20g郁金10g鸡内金10g
丹参20g甘草6g
上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。

8、辨证施护：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。

年12月1日9Am 某某主治医师查房记录
今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气
促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。

未诉其它不适。

精神好转，进食量少，睡眠可，
大小便正常。

查体：T37.4°c, P54次/分，R18次份，BP113/63mmHg。

自主体位，神清语晰，查体合作，对答切题。

舌质红，苔黄腻，脉弦。

双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。

生理反射存在，病理征未引出。

胸片：1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。

某某主治医师查房后指出：病史无补充，今日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病
程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素，今日加用阿莫西林+克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg +沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼
吸道，必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常，今日停用低分子右旋糖酐，
余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。

已遵嘱执行。

向患者及家属说明：根据病情需患者吸氧改善肺功能。

但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。

故今日停吸氧。