临时起搏器的护理

临时起搏器的护理
病史
• W54床，尹小兵，男，27岁，因“活动性喘闷，伴咳嗽、 咳痰3天”于2012-01-0610:00收住我科。患者3天前受凉 后出现流涕，咳嗽、咳黄痰，起床后稍活动即有喘闷不适， 遂至当地医院就诊，予以静滴抗感染 • 药物治疗，现仍有咳嗽、咳白痰，低于一般体力活动即感 喘闷。自觉劳动耐量明显下降，来我院就诊，门诊心电图： 窦性心动过缓，三度房室传导阻滞，HR50bpm；心脏彩 超：左房饱满，二尖瓣轻度血流返流，门诊拟“胸闷待查” 收住入院。数日来，无畏寒、发热，无胸痛及肩背部放射 痛，无心慌出汗，无黑矇、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难 或端坐呼吸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。饮食 睡眠一般，二便正常。否认冠心病、高血压、糖尿病病史， 否认手术外伤史，否认肝炎、肺结核病史，否认药物过敏 史。
• 2)急性心肌梗死：①新发生的室内双支或三 支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁 心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻 滞。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性 房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血 流动力学改变者。④严重心动过缓，窦性 停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环 不良而阿托品不能纠正者。
• 二）导线和电极 • 临时性起搏应用双极导管电极，金属导线 用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包 鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。 导管顶端电极（端电极或称阴极）为柱形 平头状，容易拔除；另一电极（环电极或 阳极）距端电极lcm处，呈环状。两个电极 的导线在导管内相互绝缘。
• 导管电极可分为单极和双极。一个电极接触心脏， 另一个电极接触心脏以外的组织者称为单极起搏 导线，两个电极都接触心脏者称为双极起搏导线。 起搏电极经静脉置人心腔，与心内膜接触称为心 内膜电极，为目前人工心脏起搏术中最常用的电 极。心外膜电极需经胸腔植入缝在心外膜上，现 用于心脏外科手术病人。心肌电极呈线形或稍呈 螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常用于心脏 手术后即刻出现心脏传导阻滞的患者，若为暂时 性阻滞，恢复后即可拔除
• （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏 病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心 动过速电复律时。 • （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起 搏或更换起搏器时。 • (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又 需电击除颤时，可预先安装临时起搏器， 以预防电击后心脏静止。
• 6)心脏外科手术: 1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、 房室共道永存、校正型大血管错位等，在 房室交界区附近手术易损及传导束，常在 开胸后作临时起搏。 2)治疗性应用：先天性心脏病手术修 补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者， 暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。
• （1）单腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏， 也 可 作 固 定 频 率 起 搏 。 可 调 频 率 为 30 ～ 180 次 /min 。用于缓慢型心律失常和超速抑制终止快速 型心律失常。 • （一）类型 • (2）双腔起搏器（房室顺序起搏）：主要用于心 脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维持正常心 功能。冲动后，自动安排脉冲发放周期的反应方 式。又可分为触发型同步起搏器（AAT，VVT） 和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又称为 按需起搏，目前应用最多。
• 3、诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 • 需要安装临时性人工心脏起搏器的常见病 因有：急性心肌梗死、重症心肌炎以及电 解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击、 雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性 应用、治疗性应用等。
• (二)起搏方式及安装方法 • 1 、经静脉心内膜起搏：是目前最常用的人工心 脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件 下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有 气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测 下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。择期 的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进行，其 次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的 方法。
• 5、其他：如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血 或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿 刺有时可引起气胸等并发症，只要熟悉解 剖关系、操作仔细，就可减少这些并发症 的发生。
临时起搏器的 护理
术前护理
心理护理 术前准备
（1）注意给患者保暖，防止受凉，协助患者取去枕平卧位， 头偏向右侧，暴露颈部、左上肢、左上胸部; （2）连接好心电监护仪，调好方向，便于手术时观看，排 除对监护仪的各种干扰因素。 （3）备齐手术用药、穿刺导管、临时起搏器等用物，同时 准备好抢救所需的仪器和药品。 （4）给患者持续吸氧，改善心脏缺血、缺氧。
• 二、临时性人工心脏起搏适应症、起搏方 式及安装方法、并发症 • 临时性人工心脏起搏属短时应用，通常 使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体 外，起搏电极放置时间一般不超过4周。
• 1、治疗性起搏 • （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导 阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心 源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或 近乎晕厥者。
• （ 3 ）各种原因引起 Q-T 间期延长，并发尖 端扭转型室性心动过速。 • （4）原发性室速、室颤、心脏骤停。 • （5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、 心房扑动需行超速抑制治疗。
• 2、保护性起搏 • （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行 大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 • （2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造 影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜 成形术时。
临时
• 右腹股沟静脉或大隐静脉切开→下腔静脉 →右心房→右心室。
• 在X线的电视监视器下，将导管电极送达右 心房。若导管电极不易进入右心室时，可 将导管电极在右心房形成一弧度，或退至 下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧 度后再送至右心房进入右心室心尖部肌小 梁处。
• 此时测定心腔内心电图，显示QRS波为rS 型，S-T段呈弓背向上抬高；证明电极位置 良好后，测定起搏阈值，一般在1V以下， 连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值 升高，一般起搏器输出电压应高于起搏阈 值的2～3倍。右心室心尖部起搏的体表胸 导联心电图应呈左束支传导阻滞型
• 4、经食管左心房起搏：应用特制的双极专 用电极（电极宽5mm，间距3～5cm）或普 通的双极起搏电极，经鼻或口腔进食管， 置于左心房的部位，多用于诊断窦房结功 能及进行超速抑制终止快速心动过速。 • 5、经气管心脏起搏：
• （三）并发症及其处理 • 1、心律失常：在安置心内膜电极导管电极触及心 房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前 收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收 缩（早搏）和室性心动过速。一般将导管电极及 时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后 仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在 心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再继续进 行；若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药 物，待心律失常控制后再进行。
• 3、膈肌刺激：主要由于导管电极插入位置 过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹 部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），此 时可将导管缓缓地退出少许Leabharlann Baidu症状消失即 可。
• 4、术后近期心脏穿孔：起搏导管过深可以 穿破心肌至心包腔，患者觉左下胸痛、呃 逆及起搏失效等。此时通过端电极记录的 心腔内心电图酷似体表V5导联心电图。如 确认穿孔时间不长，可备好心包穿刺及抢 救药物，在X线透视下小心撤回电极，并密 切观察有否心包填塞；若穿孔时间长，心 肌在导管穿透处有机化现象，则导管撤离 后，穿透处不易闭合，易造成心包填塞， 需开胸作心肌修补。
术中护理
手术配合
预防并发症
术后护理
基础护理
（1）体位 （2）饮食 （3）皮肤 （4）休息
预防感染 监测临时起搏器功能的护理
健康宣教和指导
• 患者因植入临时起搏器后卧床休息、活动 受限，易出现烦躁、紧张等不良情绪，护 士应耐心向患者解释植入临时起搏器的重 要性、工作原理及术后的注意事项，消除 患者恐惧、紧张等情绪，使其能积极配合 治疗。满足患者的需要，支持、鼓励患者， 使其树立起克服困难的信心，坚持治疗。
• 三）电源 • 体外携带式起搏器供电的电池可随时更 换，一般无严格要求，可用9V的锌汞电池 或锌锰电池。
临时起搏的适应症
• 各种原因引起房室传导阻滞，如心肌梗死、急性 心肌炎、洋地黄中毒、心脏外伤或外科手术。 • 室上速、房扑药物治疗无效或禁忌电复律，可用 超速抑制。 • 室性心律失常、心室停搏、心电机械分离或尖端 扭转室速。 • 心脏电复律生理检查。 • 预防性起搏、心脏介入性手术或外科手术有病窦。
• 2、心肌起搏：此法一般只在开胸手术患者 进行紧急起搏或保护性起搏时应用。电极 为细银丝状，术者自行将前端略作轻度螺 旋状弯曲，穿缝在心肌内，尾端留在胸部 切口外，作体外临时起搏。一旦终止起搏 后，将导线拔除即可。
• 3、胸壁起搏 • （1）无创性胸壁起搏：电极为板状。阴极放置在 V3处，极板呈圆形，直径为10.5cm；阳性置于左 肩胛角与脊柱之间，极板为长方形，面积 13cm×9.5cm。起搏脉冲宽度为40ms，起搏阈值 视患者胸壁的厚薄而定，约40～80mA。此法操 作简单方便；无需消毒和X线下操作，且无创伤。 适用于心脏停搏紧急复苏。其缺点是患者因较强 的电刺激而感不适，并可有胸部肌肉抽动、呃逆、 局部皮肤灼热性痛感。若起搏阈值不太高时，绝 大多数患者可耐受。
临时性起搏器（体外式起搏器）
• 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心 脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法， 同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律 失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效 技术。此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、心 脏电生理研究、麻醉、手术和心脏侵入性检查的 心脏保护。紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起 搏或无创性体外心脏起搏。此外，尚有经食管心 脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。
• 2、导管电极移位：是术后常见的并发症， 电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。 此时可通过双极起搏导管之端电极测定心 腔内心电图来判断，若抬高的S-T段消失， 说明导管电极已脱离心内膜的接触，或在X 线透视下检查。若移位不显著，可试行增 大起搏电压,或在无菌条件下将导管再送入 数厘米，必要时在X线透视下重新定位放置。