对EASI导联认识误区与偏见的分析

在我院的研究中，Ｅ Ａ ＳＩ 导联衍生心电图与常规 心电图之间，尽管存在良好的相关性（相关系数介于 ０．６９～０．９８，相关误差介于 ０．１７～０．７３），但各导联之 间仍存在一定的差别，相关系数最大、相关误差最小 的是 Ｖ ６ 导联（相关系数为 ０．９８，相关误差为 ０．１７）， 相关系数最小、相关误差最大的是 ＩＩＩ 导联（相关系 数为 ０．６９，相关误差为 ０．７３）。因此值得一提的是在 分析 Ｅ Ａ ＳＩ衍生 １２ 导联心电图时，应了解导联转换 之间的相关性。
对 Ｅ Ａ Ｓ Ｉ导联认识误区与偏见的分析
刘霞
随着心电图记录技术 的不断发展，尤其是数字技 术的发展，沿用了百年的导 联系统正在发生变化。减少 心电图记录的导联数以及 从少数几个导联中合成 １２ 导联心电图，可能是心电图 的未来。
运用数学推导方法，从 少数几个导联中合成 １２ 导
联心电图，由此而形成衍生心电图。衍生心电图可以 近似于但不完全等同于常规心电图。Ｆｒａｎｋ 导联是用 于记录心电向量图的正交导联 （Ｘ 、Ｙ 和 Ｚ 导联），由 ７ 个电极组成。
综上所述，与传统 １２ 导联心电图相比，Ｅ Ａ ＳＩ 导 联系统在心肌缺血诊断中具有更高的准确性和有效 性，更易为临床所接受。
作者简介 方丕华，医学博士，中国协和医科大学阜外心血
管病医院 心律失常诊治中心教授、博士生导师，功能 检测中心主任。 １９９８ 年 １０ 月至 ２００１ 年 ９ 月先后在 意大利著名的帕维亚大学和美国的威克林大学医疗 中心从事博士后研究，主攻心律失常的标测和介入 治疗。２００１ 年底学成回国后专门从事心脏起搏和心 律失常的介入治疗。先后承担有首都医学发展基金、 北京自然科学基金和国家科技部等省部级科研任务 ６ 项，作为第一作者发表在国内外医学杂志的专业论 文 ６０ 余篇。主译和主编专著 ３ 部。
第二个认识误区与偏见是：由 Ｅ Ａ ＳＩ 导联衍生心 电图的 ＳＴ 段偏移，不能用于评定心肌缺血或心肌损 伤。理由是衍生心电图的 ＳＴ 段测值与常规心电图 ＳＴ 段测值之间存在很大的误差。
这一问题是目前最为关注的问题。新近的研究 表明，衍生心电图的 ＳＴ 段测值与常规心电图的 ＳＴ 段测值之间，所有导联都存在显著相关性，相关系数 在 ０．６２（Ｉ导联）～０．８３２（ａＶ Ｆ 导联）之间；用衍生心电 图检出常规心电图中 ＳＴ 段下移或上移，平均敏感性 和特异性分别 ８９％和 ９９．５％（除 Ｖ ２ 导联外）。衍生心 电图对 ＳＴ 段上移的急性心肌梗死的诊断，敏感性为 ９３％（９５％的可信区限：８６％～９７％），特异性为 ９４％ （９５％的可信区限：８９％～９７％）。
Ｅ Ａ ＳＩ 导联是在 Ｆｒａｎｋ 导联基础上改良的导联， 由 ５ 个电极组成，沿用了 Ｆｒａｎｋ 导联的 Ｅ 、Ａ 和 Ｉ 电 极，另外，在胸骨柄部增加了 Ｓ 电极，接地电极可放 在右肋弓处或其他任何位置。Ｅ Ａ ＳＩ导联的优点是电 极数少，安放简单，无需在肢体上安放电极，便于患 者活动，同时也避免了乳房对心电图记录的影响。
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联心电图在重症监护病房评价 ＳＴ 段偏移和心律失 常方面的结论是准确、可信的。
Ｒ ａｕｔａｈａｒｊｕ 等比较了在急诊室和重症监护病房 用 Ｅ Ａ ＳＩ 衍生 １２ 导联心电图和常规 １２ 导联心电图 诊断急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死的可比性。对 于心肌缺血的研究，记录了在进行冠状动脉腔内成 形术的 ４０ 例患者在球囊扩张前和球囊扩张的高峰 期的心电图；对于陈旧性心梗的研究，采用了 ３８２ 例 非心肌梗死患者和 ４７２ 例已经酶学证实的陈旧性心 肌梗死患者的心电图。由二位富有经验的心电图阅 读者按照独立的标准分别进行各导联比较，同时应 用 Ｐｈｉｌｉｐｓ 心电图时 心肌缺血或陈旧性心肌梗死方面 Ｅ Ａ ＳＩ 衍生 １２导联 心电图和常规 １２ 导联心电图没有差别。在心电阅读 者和导联系统之间对检测心肌缺血亦没有显著差 异。因而认为通过 Ｅ Ａ ＳＩ衍生 １２ 导联心电图在急诊 情况下可以替代常规 １２ 导联心电图进行监测。 五．Ｅ Ａ Ｓ Ｉ导联系统带来的新发现
作者简介 刘霞，１９８３ 年毕业原上海第二医科大学医学系，
获学士学位。１９９３ 年毕业于原上海第二医科大学研 究生班，获硕士学位。自 １９８３ 年起在现上海交通大 学医学院附属瑞金医院工作至今，其中从事心脏内 科工作 ２２ 年，着重无创心电学诊断和心律失常治疗 １８ 年。现有技术职称：主任医师。
（收稿日期：２００８－０５－０６） （责任编辑：王立群）
第三个认识误区与偏见是：Ｍ ａｓｏｎ－Ｌｉｋａｒ 导联心 电图优于 Ｅ Ａ ＳＩ导联衍生心电图。
Ｍ ａｓｏｎ－Ｌｉｋａｒ 导联是对 Ｗ ｉｌｓｏｎ 导联系统进行改 良，将安放在肢体的电极改放在躯体。具体电极位置 分别为上肢的电极移至锁骨下窝（三角肌边缘，锁骨 下 ２ｃｍ），下肢的电极移至腋前线，肋缘与髂前上棘 之间的中点。尽管研究认为 Ｍ ａｓｏｎ－Ｌｉｋａｒ导联是良好 的改良导联，由电极位置改变而产生的心电图误差 是在被允许的范围内，但不少的比较研究结果仍显 示两种导联系统所记录的心电图存在差异性。对于 肢体导联心电图的改变，目前公认的改变是 Ｑ Ｒ Ｓ 波 电轴右偏、ＩＩ、ＩＩＩ 和 ａＶ Ｆ 导联中 Ｒ 波振幅增加以及 Ｉ 和 ａＶ Ｌ 导联 Ｒ 波振幅降低，同时有 ＳＴ 段和 Ｔ 波的 改变。这些图形的改变可以使 ３６％的正常心电图成
与 Ｍ ａｓｏｎ－Ｌｉｋａｒ 导联比较，Ｅ Ａ ＳＩ 导联的优点是 电极数少。在长程监测或动态心电图记录中，电极数 少可能是更符合临床需要的优点。因此在两个导联 系统应用选择上，应该根据心电图记录的类型和受 检者的情况来决定。
国际计算机化心电图学会推荐建议：衍生心电 图不能被认为等同于常规心电图，日常应用中不推 荐替代常规 １２ 导联心电图。在长程监测中，应该明 确标明记录心电图所采用的导联系统。Ｅ Ａ ＳＩ导联衍 生心电图，在一些用途中是合适的，如心脏节律的监 测，但是不能认为其等同于常规心电图，而在日常应 用中不推荐以其替代常规导联心电图。
别和身高体重的影响。尽管如此，更为确切的结果， 有待在亚洲人群或在中国人群中大样本的比较研 究。值得一提的问题是在采用 Ｅ Ａ ＳＩ导联记录心电图 时，应注意电极位置的正确性，最常见的错误是 Ａ 和 Ｉ 点的位置放在腋前线或两点之间距离更近，对于体 形相对小的亚洲人群，由此而衍生的 １２ 导联心电图 可能出现明显的误差。在电极位置正确时，仍能得到 较好的衍生 １２ 导联心电图（图 １）。
临床心电学杂志 ２００８ 年 ６ 月第 １７ 卷第 ３ 期 常规 １２ 导联心电图
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图 １ 常规 １２ 导联心电图与 Ｅ Ａ Ｓ Ｉ导联衍生心电图的比较
对 Ｅ Ａ ＳＩ 导联衍生心电图的研究始于 １９８８ 年， 用数学转换系数和转换算法，从 Ｅ Ａ ＳＩ原始 ３ 导联心 电图推导出衍生 １２ 导联心电图。由于长程监护广泛 用于临床，已有许多在临床医疗中应用和验证 Ｅ Ａ ＳＩ 导联衍生心电图的研究报道。早期的研究聚焦于其 对心律失常的诊断价值，和对急性心肌缺血与陈旧 性心肌梗死的评定价值。在此期间的一些研究发现， Ｅ Ａ ＳＩ 导联衍生心电图与常规心电图之间，存在有价 值的相关性。尽管如此，在图形的振幅和时间间期 上，衍生心电图仍不同于常规心电图，同时这些转换 系数受到个体差异的影响。尤其值得关注的是衍生 心电图的 ＳＴ 段偏移能否等同于常规心电图中标准 的 ＳＴ 段偏移。
常规动态心电图为 ２ 个模拟导联（Ⅱ和 Ｖ ５）或 ３ 个模拟导联（Ⅱ、Ｖ １ 和 Ｖ ５），其反映出的心电信息量明 显少于常规 １２ 导联心电图，对于某些复杂的心律失 常如室上性心动过速伴差异传导和室速的鉴别以及 心肌缺血的定位则显不足。动态心电图监测被广泛 用于发现、诊断和评价心律失常的治疗。Ｄ ｅｎｅｓ 等研 究了 Ｅ Ａ ＳＩ衍生 １２ 导联心电图在鉴别诊断中的重要 性。与传统 ３ 通道动态心电图相比，Ｅ Ａ ＳＩ 衍生 １２导 联心电图在检测 Ｐ 波和 ＳＴ 段偏离、评估 Ｑ Ｒ ＳＴ 变化 和室性异位搏动及室上性搏动并差异性传导中的价 值。而且 Ｅ Ａ ＳＩ 衍生 １２ 导联心电图能提供比一般 ３
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通道动态心电图更多的有关心律失常的额外信息。 Ｄ ｅｎｅｓ 还应用 Ｅ Ａ ＳＩ 衍生 １２ 导联心电图监测系统研 究了冠心病相关的非持续性室速的多形性特点。通 过 ２４ｈ Ｅ Ａ ＳＩ 导联心电监测获得 ２２ 例冠心病患者的 非持续性室速的图形。总共记录到 ６０ 阵非持续性室 速发作，其中 ２０ 阵单形，４０ 阵多形。单形性室速的平 均 心 率 比 较 快 （１４０ ±３２ｂｐｍ ｖｓ １２４ ±１６ｂｐｍ ；ｐ＜０． ０１），发作持续时间长 （５．３±２．０ 跳 ｖｓ ４．０±１．０ 跳； ｐ＜０．０２）。大多数多形性室速发作图形（８７％ ）只有 ２ 种不同的 Ｑ Ｒ Ｓ 波形。亦可见到 ４ 种不同的独立的非 持续性室速发作，这 ４ 种波形可能与非持续性室速 的发生机制有关（折返性或自律性）。发生多形性非 持续性室速患者在发作期其心电图经常发生形态变 化。这些发现的临床价值需要进一步研究评价。
第一个认识误区与偏见是：由 Ｅ Ａ ＳＩ导联衍生的 心电图不适合中国人群。理由是研究主要集中在北 美人群，在北美人群中导出转换系数和转换算法，并 在北美人群中得以验证。在亚洲人群中尚未进行较 大样本的研究。由于北美人群和亚洲人群之间，在身 高和体重方面存在差别，在北美人群中导出的转换 系数和转换算法不符合亚洲人群，由此所衍生的心 电图可能存在很大的误差。
应该肯定这一观点有其客观基础，有必要在亚 洲人群中进行研究。我院曾在 ６２７ 例住院者中，进行 常规心电图和 Ｅ Ａ ＳＩ导联衍生心电图的比较研究。结 果显示，二种导联系统之间的转换，亚洲人群与北美 人群无显著性差异；导联之间的转换并不受年龄、性
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