第八章 社区慢性病患者的护理与管理

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慢性病的分类
按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类
1）精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁等
2）呼吸系统疾病：慢性支气管炎、COPD等
3）循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病等
4）消化系统疾病：消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化等 5）内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、肥胖等 6）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病等 7）恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等
1．社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义 2．社区慢性病管理的原则 3．社区慢性病管理策略 4 ．社区慢性病管理的工作任务与模式
5 ．慢性病社区管理流程
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社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义
1.有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果
2.有利于降低成本，增强社区居民的健康
3.有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生
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慢性病管理金字塔
一级
得到初级卫生保健机构支持的、自 我管理的低风险患者（65~80%）
二级
纳入管理的高风险患者(15%)
三级
纳入管理的复 杂、难治患者 （5%）
37Leabharlann Baidu
慢性病管理模型
卫生服务体系 慢性病服务管理组成单元 自我管理 支持 服务提供 设计 决策 支持 临床管理 信息系统
社区
资源、政策
（2）自然环境和社会环境 （3）个人的遗传和生物及家庭因素
（4）精神心理因素
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预期寿命的影响因素有：
1.环境因素：占17%,包括社会环境、自然环境。社会环境包括社会制度、 法律、经济等。自然环境即生态系统，包括地质、气象、海拔、环境污 染等。 2.生活方式和行为因素：占60%,包括日常健康行为、戒除不良嗜好、合 理求医和遵医行为等。 3.卫生服务因素：占8%，指社会卫生医疗设施和制度及其利用，包括医 疗、预防、康复等机构的服务。 4.生物学因素占15%，比如，遗传因素。如果你的生活方式很差，好的 遗传基因也会被浪费的。
中国男性公民（15岁—69岁）吸烟率为54%，居于全球最高水平。20
岁—34岁的每天吸烟的烟民中，52.7%的在20岁之前就开始了每天吸 烟。 尽管目前女性吸烟率相对较低（2.1%），但年轻女性吸烟率正在 上升。
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危险因素与慢性病之间的内在关系模式图 遗传易感性和环境因素 2.中间危险 因素 肥胖 高血压 高血糖 血脂异常
Accumulated risk
Genetic susceptibility to NCDs
Age
Source: WHO/NMH/NPH/ALC, 2001
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三级预防
健康教育与 健康促进是 主要的手段
一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物 因素中可控制的综合预防
二级预防：早发现、早诊断、早治疗
第八章 社区慢性病患者的护理与管 理
外科妇产科护理学教研室 张丽
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教学目标
一、掌握
慢性病的概念、特点；临终关怀的概念、原则； 临终患者的健康需求； 如何对临终患者及家属进行死亡教育
二、熟悉
慢性病危险因素；社区慢性病管理的原则和策略； 社 区卫生服务机构开展慢性病管理的意义； 社区护理人员在慢性病管理中的作用； 如何帮助家属应对悲伤
1.不可改变的 危险因素 年龄 性别 种族 遗传
3.可改变的 危险因素 不合理膳食 缺乏身体活动 吸烟 过量饮酒
慢性病 高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺23
慢性病的特点
1.一果多因，一因多果
2.发病隐匿，潜伏期长
3.病程长
4.可预防
5.不可治愈
6.对生活质量影响大
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20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
资源
4.有利于降低医疗费用
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社区慢性病管理的原则
1.强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险 因素，进行生命全程预防 2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段 的综合措施 3.全人群策略和高危人群策略并重
4.新型慢性病保健模式发展
5.加强社区慢性病防治的行动 6.建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危 险因素干预项目
国家基本公共卫生服务规范（2011版） 43
第三节 社区临终关怀
一、概述
二、临终患者的健康需求
三、沟通与死亡教育 四、帮助家属应对悲伤
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临终关怀概述——概念
临终阶段一般是指预期生存期不超过6个月，身体 日趋恶化，临近死亡的阶段。 临终关怀（hospice care）是指通过控制症状， 给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高 患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒 适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。
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慢性病的分类
按影响程度分 1）致命性慢性病
2）可能威胁生命的慢性病
3）非致命性慢性病
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慢性病现状
据2005年10月5日世界卫生组织发表的题为《预防慢性病： 一项至关重要的投资》全球性报告中指出：慢性病是世界上 最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡约占所有死亡的 60％，占全球疾病负担的47%。
三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失 能和伤残
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慢性病病人的自我管理
自我护理
self-care是指个体在稳定或变化后的环境中为 维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健 全和发展而进行的自我照顾活动。包括服药、 运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。 日常生活调节 心理调适
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慢性病防控
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慢性病预防：贯穿生命全过程
NCD prevention : a Life Course Approach
Adult Life
Development of NCD
Infancy Adolescence Established adult risky behaviours and Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol Biological risks Childhood Fetal Life
中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧 洲、美国等发达国家少10年左右。
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80.9%的中国家庭人均每日食盐摄入量超过6克，83.4%的家庭人均每 日食用油摄入量超过25克。
中国居民经常锻炼的比例偏低，18岁及以上居民中经常锻炼的人仅占
11.9%。《中国心血管病报告2010》调查数据显示：我国男性总体力 活动量在10年间减少了27.8%,女性减少了36.9%。
知情、主动 参与、配合 的患者
有效互动
临床效果、产出
有准备、积 极主动服务 的团队
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社区慢性病管理的工作任务与模式
工作任务： 健康调查 健康评价 健康干预
模式：全科团队
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社区护理人员在慢性病管理中的作用
作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作 利用全科的知识和技能延伸护理服务范围 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求 在社区卫生服务中心、社区居委会与社区居民中起到桥梁 和纽带作用
慢性病现状
疾病别慢性病患病率（‟）
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慢性病现状
城乡慢性病患病率比较（‟）
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慢性病现状
资料来源：中国营养与卫生调查2002；中国国家慢性病危险因素监测17 2007
慢性病现状
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慢性病现状
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
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危险因素
（1）不良的生活方式：
不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草
三、了解
慢性病流行病学特点及社区管理流程； 我国慢性病管理的现状
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教学内容
• 第一节 慢性病概述 • 第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理
• 第三节 社区临终关怀
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第一节 概述
• 一、慢性病的概念、分类、 现状、危险因素及特点
• 二、慢性病流行病学特点
• 三、社区慢性病管理模式
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概念
慢性病，即慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD）：是一类起病隐匿、病程长 且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、 病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。
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我国慢病防治的情况
2012年5月21日，卫生部等15部门发布《中国慢性病防治工作规划 （2012－2015年）》。 慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖
知晓率分别达到70%和50%。
全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综 合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。 全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下； 经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以
全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆 盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。
慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。
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第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理
一、高血压患者的社区管理
二、糖尿病患者的社区管理
1．筛查 2．随访评估 3．分类干预 4．健康体检
SES Mother’s Nutrition Growth birth weight SES Infection PEM Micronutrients Growth rate Physical Activity Food behaviour Obesity Sendentarism Inactivity Smoking Socioeconomic status Environmental conditions
慢性病死亡的50%为心血管疾病。
所有慢性病死亡的80％发生在低收入和中等收入国家，大 多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
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慢性病现状
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 占我国居民总死亡的构成已上升至85%。 当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、 医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病 在疾病负担中所占比重达到了70%，成为消耗医疗资源的
优生
优逝
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临终关怀概述——目标
1.缓解疼痛与其他痛苦症状 2.肯定生命并把死亡作为生命的一部分 3.既不加速也不延缓死亡 4.提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者 积极、安详的度过生命的最后一刻 5.帮助家属度过悲伤期 生如夏花般灿烂 死如秋叶般静美
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临终关怀概述——原则
在护理过程中以患者和家属为单位，强调患者和 家属的参与 强调对患者的全方位的整体照顾 有效的控制症状是临终关怀的首要工作 临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求 并提供帮助
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针对慢性病的优先干预措施
资料来源: Beaglehole和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，2011 (53)
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社区慢性病管理策略
1.环境层次：通过政策和监管干预措施 2.共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方 式干预 3.疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、 高危个体、患者进行临床干预
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慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出） 2．慢性病相关的医疗费用上升
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社区慢性病管理模式
“黑洞”。
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慢性病现状
中国疾病负担构成
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慢性病现状
2012年1月，中国卫生部部长、中科院院士陈竺 在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联 盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于井喷状。 NCD已成为中国的头号健康威胁。
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慢性病现状
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慢性病现状
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慢性病现状
2002年全国营养调查显示，河南高血压的患病率增加到
18.8%，北京市24%，中国目前已有接近2亿高血压患者，
整体患病率已达到18%，高血压已经像牙疼、过敏一样普
遍。 三十年前的糖尿病患病率仅有0.67%，2002年调查时增加 到了6.4%， 2009年北京、上海等城市的调查结果显示， 成人的糖尿病患病率已经超过10%，成为非常严重的社会 问题。
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内，儿童青少年不超过8%。
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高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达 到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%； 30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。