第八章 社区慢性病患者的护理与管理
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社区慢性病患者的护理与管理PPT课件
慢性病死亡的50%为心血管疾病。 所有慢性病死亡的80％发生在低收入和中等收入国家，大
多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
7
慢性病现状
2）可能威胁生命的慢性病 肯定生命并把死亡作为生命的一部分
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求
2告0诉12患年者1月的，信中息国内卫容生取部决部于长患、者中希科望院知院道士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于
井1．喷临状终。患者的心理反应 4肯%定的生家命庭并人把均死每亡日作食为用生油命摄的入一量部超分过25克。
Adult Life
Development of NCD
Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol
成一二2．年、级临人 慢 预终吸性防患烟病：者率的早的降概发健低念现康到、、需分早2求5类诊%、断以、C下早；h治ild疗hood Obesity 成2有高慢1一社）．年利血性、区可 临人 于 压 病 高 临能 终吸利、的血终威 患烟用脑流压关胁 者率慢卒行患怀生 的降性中病者机F命 心L低病、学的构ei的 理t到的冠特社的f慢 反ea自心点区类2l性应5身病管型%病特、理以点糖下SIPnEE，尿；fMSe提病ct高、io治恶n 疗性效肿果瘤、慢SIS阻neman肺ocdtkeiivnnitgtyarism
23
20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
24
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）
多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
7
慢性病现状
2）可能威胁生命的慢性病 肯定生命并把死亡作为生命的一部分
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求
2告0诉12患年者1月的，信中息国内卫容生取部决部于长患、者中希科望院知院道士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于
井1．喷临状终。患者的心理反应 4肯%定的生家命庭并人把均死每亡日作食为用生油命摄的入一量部超分过25克。
Adult Life
Development of NCD
Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol
成一二2．年、级临人 慢 预终吸性防患烟病：者率的早的降概发健低念现康到、、需分早2求5类诊%、断以、C下早；h治ild疗hood Obesity 成2有高慢1一社）．年利血性、区可 临人 于 压 病 高 临能 终吸利、的血终威 患烟用脑流压关胁 者率慢卒行患怀生 的降性中病者机F命 心L低病、学的构ei的 理t到的冠特社的f慢 反ea自心点区类2l性应5身病管型%病特、理以点糖下SIPnEE，尿；fMSe提病ct高、io治恶n 疗性效肿果瘤、慢SIS阻neman肺ocdtkeiivnnitgtyarism
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20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
24
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）
社区慢性病PPT课件
第八章 社区慢性病患者的护 理与管理
张娟娟
1
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
7
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
8
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
22
不可改变因素
遗传、年龄和性别
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖 膳食高钠低钾 饮酒 吸烟 缺少体力活动 添加心里因素
将 军 肚
苹 果 腰
23
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
划
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
张娟娟
1
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
7
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
8
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
22
不可改变因素
遗传、年龄和性别
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖 膳食高钠低钾 饮酒 吸烟 缺少体力活动 添加心里因素
将 军 肚
苹 果 腰
23
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
划
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
第八章__社区慢性病患者的护理与管理
Physical Activity Food behaviour
Accumulated risk
birth weight
Genetic susceptibility to NCDs
Age
30
Source: WHO/NMH/NPH/ALC, 2001
31
三级预防
健康教育与 健康促进是 主要的手段
一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物
因素中可控制的综合预防
二级预防：早发现、早诊断、早治疗
三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失 能和伤残
32
慢性病病人的自我管理
自我护理 self-care是指个体在稳定或变化后的环境中为 维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健 全和发展而进行的自我照顾活动。包括服药、 运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。 日常生活调节 心理调适
22
危险因素与慢性病之间的内在关系模式图
遗传易感性和环境因素
1.不可改变的 危险因素 年龄 性别 种族 遗传
2.中间危险 因素 肥胖 高血压 高血糖
血脂异常
3.可改变的 危险因素 不合理膳食 缺乏身体活动
吸烟 过量饮酒
慢性病 高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺23
慢性病的特点
1.一果多因，一因多果 2.发病隐匿，潜伏期长 3.病程长 4.可预防 5.不可治愈 6.对生活质量影响大
中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧 洲、美国等发达国家少10年左右。
21
80.9%的中国家庭人均每日食盐摄入量超过6克，83.4%的家庭人均每 日食用油摄入量超过25克。 中国居民经常锻炼的比例偏低，18岁及以上居民中经常锻炼的人仅占 11.9%。《中国心血管病报告2010》调查数据显示：我国男性总体力 活动量在10年间减少了27.8%,女性减少了36.9%。 中国男性公民（15岁—69岁）吸烟率为54%，居于全球最高水平。20 岁—34岁的每天吸烟的烟民中，52.7%的在20岁之前就开始了每天吸 烟。 尽管目前女性吸烟率相对较低（2.1%），但年轻女性吸烟率正在 上升。
社区护理学之社区慢性病患者的护理与管理
三、慢性病的分类
（二）按影响程度分类 1.致命性慢性病 （1）急发性 包括急性血癌、胰腺癌、肺癌、肝癌、乳腺癌 、转移、 恶性黑色素瘤等。 （2）渐发性 包括肺癌转移中枢神经系统、骨髓衰竭、后天免疫不 全综合征、肌萎缩性侧索硬化等。
三、慢性病的分类
2. 可能威胁生命的慢性病 （1）急发性 包括血友病、镰刀细胞性贫血、脑卒中、心肌梗死等。 （2）渐发性 包括肺气肿、慢性酒精中毒、慢性性功能衰竭、老年 性痴呆、胰岛素依赖型成人糖尿病、 硬皮病等。
社区慢性病患者的护理与管理
●
第一节 概 述
第一节 概述
●
慢性病的现状
●60岁以上的人口约1.3亿人，其中患慢性病者占80%。 ●常见慢性病有高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中、 恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病。
但是、约80%的早发心脏病、脑卒中和2型糖尿病及 40%的癌症，可以通过调节饮食、定期锻炼和避免吸 烟等生活行为方式的干预加以预防。
原则:
（1）把患者和家属作为整体，强调同时参与。
（2）多学科协作共同解决患者诸多方面的问题。
（3）有效地控制症状是临终关怀的首要工作。
（4）临终关怀小组连续评估患者和家属需求提供帮助。
一、概述
（三）临终关怀的常见模式
1.居家照护模式：住在家里，由家属提供基本的生活照 顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助。
三、慢性病的分类
3. 非致命性慢性病 （1）急发性 包括痛风、偏头痛、支气管哮喘、胆结石、季节性过 敏等。 （2）渐发性 包括帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管炎、骨关 节炎、高血压、胃溃疡、青光眼等。
四、慢性病的危险因素
（一）不良生活方式 1．饮食因素 2．运动因素 3.吸烟 （二）自然和社会环境 1．自然环境 2．社会环境 （三）个人的遗传、生物以及家庭因素 如高血压、糖尿病、乳腺癌、消化性溃疡、精神分裂症、动脉硬 化性心脏病等都有家族倾向，许多慢性病可能与遗传因素或家庭 共同的生活习惯有关。
社区常见慢性病患者的护理与管理
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二、冠心病患者的护理与管理
冠状动脉粥样硬化性心脏病，是 指冠状动脉发生粥样硬化，使管 腔狭窄、甚至阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，与冠 状动脉痉挛一起，统称冠状动脉 性心脏病，简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。
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（一）病因及危险因素
病因 冠心病是一种常见的心身疾病，由心理、社会、 个性及生物（包括上述危险因素）等多种易患因 素，使冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄，使 心肌缺血、缺氧，而导致心绞痛、心律失常、心 肌梗死、心力衰竭或心脏骤停。 危险因素 冠心病的致病危险因素有四高：高血压、高血脂、 高血糖和高体重。
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（四）家庭护理与带病生存技能指导
（一）家庭治疗 病因治疗如控制高血压、治疗冠心病、预 防风湿热等；减轻心脏负荷，合理应用血 管扩张剂和利尿剂。
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（二）家庭护理措施
1、一般护理： ①建立合理的膳食结构，减
少膳食中的饱和脂肪酸和 胆固醇，增加不饱和脂肪 酸的含量； ②适当的运动； ③戒烟； ④心理护理。
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
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3、环境因素
自然因素
• 空气污染 • 噪音 • 水污染
社会环境
• 健全的社会组织 • 社会区级教育的程度 • 医疗保健体系
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4、遗传、生物以及家庭因素• 家倾向---影响个人 行为和生活方式
• 增加家庭成员的心理压力 • 需要家庭成员的角色调整
与适应 • 影响家庭的收入及支出
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（三）慢性病对社会的影响
• 社会负担加重 • 需要完善医疗保险制
度和福利保障体系
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二、冠心病患者的护理与管理
冠状动脉粥样硬化性心脏病，是 指冠状动脉发生粥样硬化，使管 腔狭窄、甚至阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，与冠 状动脉痉挛一起，统称冠状动脉 性心脏病，简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。
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（一）病因及危险因素
病因 冠心病是一种常见的心身疾病，由心理、社会、 个性及生物（包括上述危险因素）等多种易患因 素，使冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄，使 心肌缺血、缺氧，而导致心绞痛、心律失常、心 肌梗死、心力衰竭或心脏骤停。 危险因素 冠心病的致病危险因素有四高：高血压、高血脂、 高血糖和高体重。
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（四）家庭护理与带病生存技能指导
（一）家庭治疗 病因治疗如控制高血压、治疗冠心病、预 防风湿热等；减轻心脏负荷，合理应用血 管扩张剂和利尿剂。
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（二）家庭护理措施
1、一般护理： ①建立合理的膳食结构，减
少膳食中的饱和脂肪酸和 胆固醇，增加不饱和脂肪 酸的含量； ②适当的运动； ③戒烟； ④心理护理。
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
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3、环境因素
自然因素
• 空气污染 • 噪音 • 水污染
社会环境
• 健全的社会组织 • 社会区级教育的程度 • 医疗保健体系
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4、遗传、生物以及家庭因素• 家倾向---影响个人 行为和生活方式
• 增加家庭成员的心理压力 • 需要家庭成员的角色调整
与适应 • 影响家庭的收入及支出
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（三）慢性病对社会的影响
• 社会负担加重 • 需要完善医疗保险制
度和福利保障体系
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社区慢性病病人的护理与管理
（二）慢性病社区管理模式 1.慢性病群组管理模式（Group Visits） （1）以病人为中心的群组管理模式。 （2）以医生为中心的群组管理模式。 2.慢性病自我管理模式（CDSM）
PART.03
常见慢性病病人的社区护理与管理
一、高血压病人的社区护理与管理 （一）高血压的流行病学特点
01 患病率逐年升高 02 致残率和病死率高 03 知晓率、治疗率和控制率偏低
（二）高血压的危险因素 1.不可改变因素 遗传、年龄、性别。 2.可改变因素 不良生活方式：体重、饮食、吸烟、活动。
（三）高血压的诊断与评估
血压水平的定义和分级
级别 正常血压 正常高值血压 高血压
1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压 ＜120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140
三、慢性病社区管理的意义
有利于利用慢性病自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，促进社区人群的健康 有利于发挥社区优势，更好地利用卫生资源 有利于降低医疗费用
PART.02
慢性病社区管理
一、慢性病社区管理原则和策略
（一）原则 1.社区及家庭水平上降低共同危险因素，进行生命全程预防 2.三级预防并重，作为一类疾病来进行共同防治 3.全人群策略和高危人群策略并重 4.鼓励病人共同参与、促进和支持病人自我管理 5.加强社区慢性非传染性疾病防治的行动 6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导
（三）糖尿病的诊断与评估
01 糖尿病的诊断标准 02 糖调节受损的诊断标准 03 常见健康问题
1.糖尿病的诊断标准
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L； 空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L； 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2 2h葡萄糖水平（2hPG） ≥11.1mmol/L。
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36
慢性病管理金字塔
一级
得到初级卫生保健机构支持的、自 我管理的低风险患者（65~80%）
二级
纳入管理的高风险患者(15%)
三级
纳入管理的复 杂、难治患者 （5%）
37
慢性病管理模型
卫生服务体系 慢性病服务管理组成单元 自我管理 支持 服务提供 设计 决策 支持 临床管理 信息系统
社区
资源、政策
国家基本公共卫生服务规范（2011版） 43
第三节 社区临终关怀
一、概述
二、临终患者的健康需求
三、沟通与死亡教育 四、帮助家属应对悲伤
44
临终关怀概述——概念
临终阶段一般是指预期生存期不超过6个月，身体 日趋恶化，临近死亡的阶段。 临终关怀（hospice care）是指通过控制症状， 给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高 患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒 适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。
全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆 盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。
慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。
42
第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理
一、高血压患者的社区管理
二、糖尿病患者的社区管理
1．筛查 2．随访评估 3．分类干预 4．健康体检
Accumulated risk
Genetic susceptibility to NCDs
Age
Source: WHO/NMH/NPH/ALC, 2001
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31
三级预防
健康教育与 健康促进是 主要的手段
一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物 因素中可控制的综合预防
二级预防：早发现、早诊断、早治疗
三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失 能和伤残
32
慢性病病人的自我管理
自我护理
self-care是指个体在稳定或变化后的环境中为 维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健 全和发展而进行的自我照顾活动。包括服药、 运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。 日常生活调节 心理调适
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慢性病防控
慢性病死亡的50%为心血管疾病。
所有慢性病死亡的80％发生在低收入和中等收入国家，大 多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
8
慢性病现状
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 占我国居民总死亡的构成已上升至85%。 当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、 医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病 在疾病负担中所占比重达到了70%，成为消耗医疗资源的
中国男性公民（15岁—69岁）吸烟率为54%，居于全球最高水平。20
岁—34岁的每天吸烟的烟民中，52.7%的在20岁之前就开始了每天吸 烟。 尽管目前女性吸烟率相对较低（2.1%），但年轻女性吸烟率正在 上升。
22
危险因素与慢性病之间的内在关系模式图 遗传易感性和环境因素 2.中间危险 因素 肥胖 高血压 高血糖 血脂异常
1．社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义 2．社区慢性病管理的原则 3．社区慢性病管理策略 4 ．社区慢性病管理的工作任务与模式
5 ．慢性病社区管理流程
27
社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义
1.有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果
2.有利于降低成本，增强社区居民的健康
3.有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生
内，儿童青少年不超过8%。
41
高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达 到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%； 30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。
18.8%，北京市24%，中国目前已有接近2亿高血压患者，
整体患病率已达到18%，高血压已经像牙疼、过敏一样普
遍。 三十年前的糖尿病患病率仅有0.67%，2002年调查时增加 到了6.4%， 2009年北京、上海等城市的调查结果显示， 成人的糖尿病患病率已经超过10%，成为非常严重的社会 问题。
14
（2）自然环境和社会环境 （3）个人的遗传和生物及家庭因素
（4）精神心理因素
20
预期寿命的影响因素有：
1.环境因素：占17%,包括社会环境、自然环境。社会环境包括社会制度、 法律、经济等。自然环境即生态系统，包括地质、气象、海拔、环境污 染等。 2.生活方式和行为因素：占60%,包括日常健康行为、戒除不良嗜好、合 理求医和遵医行为等。 3.卫生服务因素：占8%，指社会卫生医疗设施和制度及其利用，包括医 疗、预防、康复等机构的服务。 4.生物学因素占15%，比如，遗传因素。如果你的生活方式很差，好的 遗传基因也会被浪费的。
中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧 洲、美国等发达国家少10年左右。
21
80.9%的中国家庭人均每日食盐摄入量超过6克，83.4%的家庭人均每 日食用油摄入量超过25克。
中国居民经常锻炼的比例偏低，18岁及以上居民中经常锻炼的人仅占
11.9%。《中国心血管病报告2010》调查数据显示：我国男性总体力 活动量在10年间减少了27.8%,女性减少了36.9%。
34
针对慢性病的优先干预措施
资料来源: Beaglehole和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，2011 (53)
35
社区慢性病管理策略
1.环境层次：通过政生活方 式干预 3.疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、 高危个体、患者进行临床干预
慢性病现状
疾病别慢性病患病率（‟）
15
慢性病现状
城乡慢性病患病率比较（‟）
16
慢性病现状
资料来源：中国营养与卫生调查2002；中国国家慢性病危险因素监测17 2007
慢性病现状
18
慢性病现状
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
19
危险因素
（1）不良的生活方式：
不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草
SES Mother’s Nutrition Growth birth weight SES Infection PEM Micronutrients Growth rate Physical Activity Food behaviour Obesity Sendentarism Inactivity Smoking Socioeconomic status Environmental conditions
6
慢性病的分类
按影响程度分 1）致命性慢性病
2）可能威胁生命的慢性病
3）非致命性慢性病
7
慢性病现状
据2005年10月5日世界卫生组织发表的题为《预防慢性病： 一项至关重要的投资》全球性报告中指出：慢性病是世界上 最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡约占所有死亡的 60％，占全球疾病负担的47%。
资源
4.有利于降低医疗费用
28
社区慢性病管理的原则
1.强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险 因素，进行生命全程预防 2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段 的综合措施 3.全人群策略和高危人群策略并重
4.新型慢性病保健模式发展
5.加强社区慢性病防治的行动 6.建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危 险因素干预项目
25
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出） 2．慢性病相关的医疗费用上升
26
社区慢性病管理模式
29
慢性病预防：贯穿生命全过程
NCD prevention : a Life Course Approach
Adult Life
Development of NCD
Infancy Adolescence Established adult risky behaviours and Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol Biological risks Childhood Fetal Life
三、了解
慢性病流行病学特点及社区管理流程； 我国慢性病管理的现状
2
教学内容
• 第一节 慢性病概述 • 第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理
• 第三节 社区临终关怀
3
第一节 概述
• 一、慢性病的概念、分类、 现状、危险因素及特点
• 二、慢性病流行病学特点
• 三、社区慢性病管理模式
4
概念
慢性病，即慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD）：是一类起病隐匿、病程长 且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、 病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。
知情、主动 参与、配合 的患者
有效互动
临床效果、产出
有准备、积 极主动服务 的团队
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社区慢性病管理的工作任务与模式
工作任务： 健康调查 健康评价 健康干预
模式：全科团队
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社区护理人员在慢性病管理中的作用
作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作 利用全科的知识和技能延伸护理服务范围 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求 在社区卫生服务中心、社区居委会与社区居民中起到桥梁 和纽带作用