降低留置针非计划性拔管发生率
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低留置针非预期拔管率
对策效果确认：1.通过优化留置针操作流程，并组织学习，发放统一的优化管理手册；留置针非预期拔管率从原来的36.23%下降到28.77%
目标设定
圈能力
目标现状
留置针使用患者非预期拔管率45.45%
圈员能力表
圈员
AAA
BBB
CCC
DDD
EEE
FFF
GGG
HHH
JJJ
KKK
总分
分值
5
5
5
5
5
3
3
3
1
1
36
平均分
36/10＝3.6
评分标准
能自行解决
需要一个单位配合
需要多数单位配合
参考分值
AAA
头脑风暴、小组讨论
办公室
检讨与改进
AAA
小组讨论
办公室
计划
实施
制表人：AAA 时间：2021.04.15
/04
现况把握
现况把握
改善前流程图
本次品管圈活动重点改善
医嘱使用留置针
核对信息
评估血管，选择留置针型号
使用留置针
消毒穿刺
穿刺成功、固定
记录责任人、日期
观察
非计划拔管
输液结束
不通畅，如外渗脱管
通畅
制图人：AAA 时间：2021.04.30
现况把握
改善前查检
现况把握
改善前查检表
降低留置针非预期拔管率查检表
原因
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
外渗
堵管
自行拔除
降低老年病人静脉留置针非计划拔管率品管圈护理课件
02 品管圈活动方法与步骤
计划阶段
主题选定
拟定计划
通过小组讨论，确定以“降低老年病 人静脉留置针非计划拔管率”作为本 次品管圈活动的主题。
制定详细的活动计划，包括活动时间 、人员分工、预期成果等。
提高护理工作效率
品管圈护理的实施使得护理人员 的工作流程更加规范，减少了重 复和不必要的操作，提高了工作 效率。
无形成果
增强团队协作精神
品管圈护理的实施过程中，团队成员 之间的沟通与合作得到加强，形成了 良好的团队协作氛围。
提高护理服务质量
通过改进护理流程和提升护理技能， 护理服务质量得到提高，病人满意度 也有所提升。
本次品管圈活动针对降低老年病人静脉 留置针非计划拔管率的问题，通过分析 原因、制定对策和实施改进方案，取得
了显著的成果。
通过本次活动，我们深入了解了老年病 人静脉留置针非计划拔管的原因，并针 对性地采取了多种措施，包括加强培训 、优化流程和改进设备等，有效地降低
了非计划拔管率。
在实施改进方案的过程中，我们充分发 挥了团队协作和品管圈的优势，通过持 续监测和反馈，不断完善和优化护理措 施，确保了改进方案的可持续性和有效
和完善。
成果总结
对本次品管圈活动进行总结，汇总 活动成果，如降低非计划拔管率的 具体数值等。
分享与交流
组织小组内外的分享与交流活动， 将本次活动的经验教训和成果进行 推广和应用。
03 降低老年病人静脉留置针 非计划拔管率现状分析
留置针非计划拔管率定义
留置针非计划拔管率是指老年 病人在接受静脉留置针治疗过 程中，因各种原因导致留置针 意外拔除的比例。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动，团队成员之间的合 作意识得到了增强，能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感，能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高，能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测，发现并改进存在的问题，进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式，对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ，了解活动效果。
效果确认
根据评估结果，确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果，总结经验教 训，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训，提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料，让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项，提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析，并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段，取得了显著的成果
。
在实施过程中，我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果，我们将进一步完善相关措 施，并推广应用到其他科室和病区。
品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件
性拔管的情况，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
患者安全的重要保障
02
降低留置针非计划性拔管发生率有助于保障患者的安全，提高
医疗质量。
品管圈在护理管理中的重要性
03
品管圈作为一种有效的质量管理工具，在护理管理中具有重要
的作用，能够提高护理工作的效率和质量。
品管圈定义与目的
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工 自发组成的小组，通过团队的合 作与努力，解决工作中遇到的问 题，提高工作质量和效率。
05
实施效果评价与总结
实施前后效果对比
实施前
留置针非计划性拔管发生率为30%。
实施后
留置针非计划性拔管发生率降至10%。
总结经验与不足
经验总结
通过品管圈活动，团队成员积极参与 ，采用多种方法降低留置针非计划性 拔管发生率，如加强培训、规范操作 流程、提高患者及家属的认知等。
不足之处
在实施过程中，部分措施未能得到有 效执行，如患者及家属的认知培训需 进一步加强。
04
降低留置针非计划性拔管发生率 实施过程
培训护士操作技能
总结词
提高护士的专业技能
详细描述
对护士进行留置针穿刺、固定、维护等方面的培训，确保护士掌握正确的操作 技巧，减少因操作不当导致的非计划性拔管。
加强患者及家属宣教
总结词
提升患者及家属的认知
详细描述
向患者及家属介绍留置针的作用、注意事项和自我护理方法，提高他们的认知度 和配合度，降低自行拔管的风险。
下一步改进方向
针对不足之处制定改进措施， 如加强培训和监督，完善操作 流程。
继续监测留置针非计划性拔管 发生率，确保持续改进。
拓展品管圈活动成果，将降低 留置针非计划性拔管发生率的 方法应用到其他护理工作中。
品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果分析
品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果分析随着人口老龄化的加剧，老年患者在住院期间需要接受静脉留置针的情况越来越普遍。
静脉留置针的非计划拔管率高，可能导致感染、出血等并发症，给患者带来更多的痛苦和风险。
为了降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率，品管圈活动被提出并实施。
该活动涉及多方面的措施，包括培训医护人员、规范操作流程、加强监测和反馈等。
本文旨在对品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果进行分析。
一、品管圈活动的实施品管圈活动是一种以质量管理为核心，通过团队合作，不断循环改进的管理工具。
在该活动中，首先建立了由医生、护士、院感科、质控科等相关人员组成的团队，并确定了目标：降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率。
然后通过培训、沟通、监测等手段，不断改进实施各项措施，最终达到提高患者安全质量的目的。
在培训方面，医院针对相关医护人员进行了静脉留置针操作规范化的培训，包括正确操作流程、注意事项、并发症处理等内容。
针对老年患者的特点和需求进行了专门的培训，增强了医护人员对老年患者的关爱和照顾意识。
在规范操作流程方面，医院制定了详细的静脉留置针操作规范，包括留置时间、固定方式、留置部位等要求，以确保操作的统一和规范。
在加强监测和反馈方面，医院建立了相关的监测系统，对静脉留置针的使用情况、并发症发生情况等进行了监测和统计，为活动效果的评估提供了数据支持。
医院也建立了患者投诉和意见反馈渠道，及时了解患者和家属的需求和意见，促进改进。
二、品管圈活动的效果分析经过一段时间的实施，品管圈活动在降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率方面取得了显著效果。
具体表现在以下几个方面：1. 非计划拔管率下降经过品管圈活动的实施，医院老年住院患者静脉留置针非计划拔管率明显下降。
这是品管圈活动最直观的效果之一。
通过与之前的数据进行比对，可以清楚地看到非计划拔管率的显著降低，为老年患者的安全和健康提供了有力保障。
降低静脉留置针非计划拔管率
目录
• 引言 • 原因分析 • 改进措施 • 实施计划 • 预期效果 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高患者安全
降低静脉留置针非计划拔管率有 助于减少患者因意外拔管而引发 的并发症，保障患者安全。
提升护理质量
通过降低非计划拔管率，可以反 映护理工作的细致程度和专业水 平，提高护理质量和患者满意度 。
了操作不当导致的非计划拔管。
03
患者满意度提高
静脉留置针非计划拔管率的降低，减少了患者的痛苦和不适，提高了患
者满意度。
未来改进方向
进一步完善静脉留置针管理制度
建立更加完善的静脉留置针管理制度，包括使用、维护、更换等方面 的规定，确保静脉留置针的安全使用。
加强医护人员培训
定期开展静脉留置针操作技能的培训和考核，提高医护人员的操作技 能水平和安全意识。
保障医疗安全
减少非计划拔管可以降低医疗差错和纠纷的风险，保障医疗安全。
06
总结与展望
项目成果总结
01
静脉留置针非计划拔管率显著降低
通过实施一系列改进措施，静脉留置针非计划拔管率得到了有效控制，
显著降低了患者的痛苦和医疗风险。
02
医护人员操作技能提升
项目开展过程中，医护人员对静脉留置针的操作技能得到了提升，减少
固定不当
留置针固定不牢固或方法 不正确，容易导致患者活 动时意外拔管。
宣教不到位
医护人员未向患者及家属 充分说明留置针的重要性 及注意事项，导致患者自 行拔管。
材料与设备因素
留置针质量问题
部分留置针存在质量问题，如导管易 断裂、接头松动等，增加非计划拔管 的风险。
粘贴敷料不合适
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
护理品管圈在降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率中的应用
护理品管圈在降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率中的应用万云外周静脉留置针又称套管针，利用生物性塑料的柔软性保护血管，可以长期留置在外周血管内，解除了患儿反复多次穿刺的痛苦，保护外周静脉。
随着外周静脉留置针在小儿急诊输液的广泛应用，外周静脉留置已得到患儿家长及医护人员的普遍认可。
然而在使用过程中因导管脱出、堵塞、液体渗漏、静脉炎等非正常情况导致72小时内外周静脉留置针拔除事件时有发生，即非计划拔管。
因此选取合理的护理干预方法，降低小儿急诊外周静脉留置针非计划拔管发生率具有重要意义。
品管圈也称为质量管理小组，近年来已广泛应用于临床护理领域。
为观察及评价护理品管圈对于降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率的效果，在我院开展了护理品管圈活动，有效地降低了小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管的发生率。
现报道如下。
选取于院急诊科就诊，按医嘱需使用外周静脉留置针进行输液的患儿（1月—14岁）472例为研究对象。
其中将2022年9月—12月未开展护理品管圈活动期间的118例患儿设为对照组，将2022年1月—10月开展品管圈活动期间的354例患儿设为干预组。
1.2方法1.2.1成立QCC小组此次护理品管圈于2022年8月成立，推选输液室组长为圈长，领导圈员积极参与，整合统一全体圈员的意见与做法;推选护士长为辅导员，对圈活动计划给予指导及建议并协助解决困难;其他护士为圈员，各司其职。
1.2.2确定主题确定“降低小儿急诊输液外周静脉留置针非计划拔管发生率”为本次品管圈活动的主题。
1.2.3拟定活动计划预估活动所需时间，确定本次活动时间为2022年1月—10月，共10个月;确定活动日期及具体工作分配，并拟定活动计划书，取得上级核准，绘制甘特图。
1.2.4现状把握收集调查我科于2022年9月—12月进行外周静脉留置针输液的患儿（1月—14岁）数据，每日对新置和拔除外周静脉留置针数、留置天数、拔管原因等进行记录。
探讨-品管圈-活动减少护士静脉留置针非计划性拔管率的效果
探讨”品管圈”活动减少护士静脉留置针非计划性拔管率的效果目的探讨”品管圈”活动对于提高静脉留置针保留时间长度的影响，尝试解决静脉留置针非计划性拔管的问题。
方法由8位护理人员成立品管圈小组，确立”减少静脉留置针非计划性拔管率”为活动主题，对目前患者静脉留置针非计划性拔管问题进行现状调查，分析原因，针对原因设定目标，制订相应的对策，观察对策实施前后静脉留置针非计划性拔管率。
结果通过”品管圈”活动开展，静脉留置针非计划性拔管率由活动前的78.5%下降至活动后的20.8%，差异有统计学意义（P＜0.01），使静脉留置针保留时间得到了持续改进。
结论“品管圈”活动可有效改进静脉留置针的保留时间，减少静脉留置针非计划性拔管率，从而保证静脉给药途径，减少患者费用，减轻患者痛苦，从而提高患者及家属的满意度。
标签：品管圈；静脉留置针；非计划性拔管率品管圈活动（quality control circle，QCC）是由日本石川专馨博士于1962年所创，是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动、自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组）[1]。
品管圈全体人员各自发挥自己的聪明才智，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场所发生的问题。
它是一种比较活泼的品管形式[2]。
静脉输液是小儿达到治疗目的最有效且最常用的途径，由于小儿年龄小、生理解剖及心理等特点，在输液过程中容易发生静脉留置针非计划性拔管的问题，家长对此很不理解，极易产生护患矛盾，甚至引发医疗护理纠纷。
感染科小儿病例多，为了降低静脉留置针非计划性拔管的发生，提高护理工作质量和患者的满意度，提高护士的效率，我科开展了以”减少静脉留置针非计划性拔管率”为主题的”品管圈”活动，通过活动开展，取得了良好效果，现总结报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料由8名护士自愿组成一个小组，年龄在31～46岁，其中副主任护师1人，主管护师3人，护师4人；本科7人，大专1人。
2.降低留置针拔管发生率品管圈
对策效果确认： 通过查检，结果显示血管选择不当由 21.31%降至14.28%，降幅为33.0%。
21.31%
降幅为33%
改善前
14.28% 改善后
1
第九部分
Part 01 组 圈
效果确认
次数 次数
34 效果确认
改善前柏拉图
60
93.44%98.36%
55
81.97%
50
45
40
60.66%
35
试抽有无回血
有回血
试推少量冲管液（生理盐水）
无阻力
脉冲式冲管（推一下，停一下）
连接头皮针与输液器
31 对策实施与检讨
封管流程
将注射器与输液器头皮针连接
将针尖斜面留在肝素帽内
试抽有无回血 有回血
试推少量封管液（封管液浓度为10u/ml的肝素稀释液） 无阻力
脉冲式推注封管液
一边推液一边拔针头
（推液速度 > 拔针速度）
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室
汇报人：您的姓名
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
姓名
26
护士/专科
频次 22 15 13 7 3 1
所占百分比 36.07% 24.59% 21.31% 11.48% 4.92% 1.64%
品管圈降低留置针非计划性拔管发生率演示PPT模板
17 现状把握
次数
60
93.40%
100.00%
55
86.80%
100.00%90.00%
50
77.00%
80.00%
45
65.50%
40
35
70.00% 60.00%
30
24 39.30%
25
50.00% 40.00%
20
16
30.00%
15
10 5
7
6
4
20.00%
4
10.00%
0
0.00%
1
3 3 5 3 3 3 3 5 28 6 ★
1 3 1 3 3 3 3 3 20 1 1 1 3 3 1 1 1 12 1 3 1 5 3 3 1 3 20
23 要因分析
（三）、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
项目 穿刺部位选择不当 冲管与封管不规范 患者烦躁约束不当
血管条件差 药物刺激性强 夹子夹闭部位不统一
操作 方法
日常护理方法
小原因
血管条件差 水肿
深静脉血栓 患者烦躁约束不当
认知障碍 家属配合程度低
健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多
肝素帽松动导致出血
针头型号不匹配 规格大小不匹配
质量差 温度过高 温度过低
被衣物拖带出血管外
潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异
总分
101 91 95 71 92 100 86 84 58 72 98 72
执行人
实施 责任 时间 人
7月 第3周 —— 全 7月 体 第4周 圈
员
1
医院医疗品管圈降低cvc非计划性拔管率(PDCA)模板
降低cvc 非计划性拔管率（PDCA ）非计划性拔管是指导管意外脱落或未经护理人员同意，患者将导管拔除，其中也包括医护人员操作不当至拔管。
随着患者对医疗服务质量的需求不断增长，静脉穿刺是医疗活动中较为常见、患者感受较为直接的内容之一，减少cvc 重置率对于提高医疗服务质量至关重要。
cvc 在我科普遍用于静脉化疗给药中，在使用过程中发现因cvc 意外脱落至化疗药物外渗或延误患者治疗并出现相关并发症的现象时有发生，给患者增加了痛苦，提高了医疗费用。
为避免或减少发生此类现象，降低我科cvc 非计划性拔管率，运用PDCA 循环进行分析并提出持续质量改进，现汇报如下：一、Plan 阶段1.现状调查回顾性的分析我科2020年6月至2020年12月cvc 置管病人共有60人，发生cvc 非计划性拔管的有8例，非计划性拔管率为13.3%。
制作并利用调查表，将相关情况记录于检查表，统计频次，计算所占的百分比。
（2）现况把握：100%0%20%40%60%80%100%2468患者活动、翻身时脱出患者自行拔出固定不到位合计（4）针对低年资护士静脉留置针穿刺失败的原因按鱼骨图进行解析，得出的主要原因：二、DO阶段通过发放问卷、小组讨论、头脑风暴等多种形式对问题进行分析，确定了主要影响因素。
35.0017.006.003.00 2.00/通用格式55.00%82.00%92.00%97.00%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%0.0010.0020.0030.0040.0050.00改善前柏拉图人数累计百分比此阶段为对策具体落实的阶段。
制定护理计划后，针对原因作出具体可行的对策。
主要因操作不规范改善前：1.没有按照留置针规范要求穿刺2.科室未统一规范考核对策内容：1.进行留置针相关知识的讲课2.病区进行阶段性考核3.完善我科静脉留置针穿刺流程对策实施：负责人：实施时间：2021.5.8对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，2.上述内容列入新进人员（包括轮转护士）教育培训项目内对效果评价：1.科室组织静脉输液理论知识考核通过率98%2.留置针穿刺考核合格率达96%75%80%85%90%95%100%理论考核操作考核改善前改善后CA DP对策二对策名称化疗患者使用血管保护剂主要因护理干预不够改善前：1.对患者化疗前宣教不重视2.留置针红肿、渗液、疼痛未采用措施3.对化疗患者血管主动保护意识不够对策内容：1.开具化疗医嘱后，实施化疗前健康宣教2.化疗患者使用血管保护药膏或敷贴3.指导患者正确使用血管保护药膏或敷贴对策实施：负责人：实施时间：2021.5.10对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.落实化疗药物不良反应及输液工具选择告知表，签字留档保存对效果评价：1.化疗前宣教率达到97%2.化疗患者血管保护剂使用达90%0%20%40%60%80%100%120%化疗前宣教率使用血管保护改善前改善后CA DP对策三对策名称实施血管评估分级，留置针固定方法培训、考核主要因血管条件差、进针位置不合适改善前：1.化疗患者选择手背或关节部位血管静脉留置针穿刺，容易因活动、洗手等造成贴膜或留置针松动脱落2.患者多次外周静脉化疗血管损伤3.留置针固定方法不规范对策处置：1.血管评估，首选前臂大血管穿刺2.使用液晶静脉定位仪协助穿刺3.留置针固定方法标准流程培训、考核对策实施：负责人：实施时间：2021.5.13对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策对效果确认：1.全科留置针固定考核合格率100%75%80%85%90%95%100%105%留置针固定合格率改善前改善后CADP三.Check 阶段：定期进行小组讨论，分析和发现计划实施过程中的问题并及时进行改进；定期进行护理检查，做到及时发现问题及时解决问题；定期对措施落实情况进行调查。
品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果分析
品管圈活动降低老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的效果分析随着人口老龄化的加剧，老年人群体对医疗资源的需求也越来越大，老年患者的医疗质量和安全问题备受关注。
静脉留置针非计划拔管率的高低直接关系到老年患者的治疗效果和生活质量。
在品管圈活动的推动下，针对老年住院患者静脉留置针非计划拔管率的情况进行了一系列的改进和措施，本文旨在对这些措施的效果进行分析评估。
一、前言老年患者因病情复杂、免疫力低下等特点，通常需要长期留置静脉针以便输液、静脉药物治疗及营养支持。
静脉留置针非计划拔管率较高不仅会增加患者疼痛感和恢复时间，更可能导致感染等严重后果。
降低老年患者静脉留置针非计划拔管率是一项紧迫的课题。
品管圈活动是一种以质量管理为核心的管理方式，通过PDCA（计划、执行、检查、改进）循环持续改进流程，从而提高产品和服务质量、降低成本，并实现企业的长期稳定发展。
本研究在品管圈活动的理念指导下，采取了多种措施来降低老年患者静脉留置针非计划拔管率。
二、方法1. 研究对象：选取本医院老年病房2019年7月至2020年6月的住院老年患者为研究对象，共计300例。
2. 干预措施：在品管圈活动的指导下，采取以下干预措施来降低非计划拔管率：a. 提高护理人员对老年患者静脉留置针的重视程度，加强对患者的宣教和心理护理，增强患者对静脉留置针的依从性；b. 优化静脉留置针的选择和固定方式，减少异物皮肤粘贴和冷热变化造成的不良刺激；c. 定期对患者进行静脉留置针的评估和护理记录，及时发现问题并进行干预；d. 建立静脉留置针管理的质量检查制度，对静脉留置针的选择、使用和病情变化进行定期检查评估；e. 增加静脉留置针的护理培训课程，提高护理人员的技术水平和责任意识。
3. 数据收集：收集研究对象的年龄、性别、疾病诊断与病情严重程度、静脉留置针使用情况及非计划拔管情况等相关数据。
4. 统计分析：使用SPSS统计软件进行数据分析，采用统计学方法对非计划拔管率进行比较分析，并评估品管圈活动的效果。
降低留置针非计划性拔管发生率品管圈汇报PPT模板(精美)
副圈长 圈员
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科
25
护士/专科
26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名：甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
名
名
名
名
名
名
名
名
名
7 圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成， 代表品质护理
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】 代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01 组 圈
主题选定
9 主题选定
评价项目 重要性
问题点
院方政策
可行性
提高良肢位的摆放率 24
20
22
圈能力 总分 优先顺序 提案人
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室
汇报人：XXXXX
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
儿科二区PDCA对降低静脉留置针非预期拔管率持续改进副本
儿科二区PDCA对降低静脉留置针非预期拔管率持续改进副本介绍本文档旨在描述儿科二区使用PDCA （计划-执行-检查-行动）循环方法来持续改进降低静脉留置针非预期拔管率的过程和成果。
背景静脉留置针是儿科病房常见的医疗器械，但非预期拔管可能导致不良后果。
因此，通过持续改进来降低非预期拔管率在提高患者安全性和质量护理方面具有重要意义。
目标本次项目的主要目标是减少儿科二区静脉留置针的非预期拔管率，提高留置的成功率和持续时间。
方法1. 计划 (Plan)- 确定团队成员：组建一个由医生、护士和管理员组成的团队来参与项目。
- 识别目标指标：明确非预期拔管的定义和计量方法。
- 了解现状：收集和分析过去一段时间的非预期拔管率数据，了解问题的严重性和影响因素。
- 制定改进计划：基于现状分析，制定改进措施和策略。
2. 执行 (Do)- 实施培训：提供培训和宣导，确保医务人员正确操作和留置静脉针。
- 标准化操作：制定并推广标准化的静脉留置针操作程序，包括消毒、穿刺和固定等环节。
- 引入提示工具：在患者床边或电子病历中提供使用静脉留置针的提示和注意事项。
- 加强监测和反馈：持续监测非预期拔管率并向团队反馈结果，以便及时采取行动。
3. 检查 (Check)- 定期评估：定期评估非预期拔管率的变化，并对改进措施的效果进行评估。
- 收集反馈：收集和分析医务人员和患者的反馈意见和建议，以进一步改善留置针操作。
- 分享经验：与其他科室和医院分享成功经验和最佳实践，促进更广泛的改进。
4. 行动 (Act)- 根据评估结果调整改进措施：根据评估结果和各方反馈，对改进措施进行调整和改进。
- 持续改进：将PDCA循环方法融入日常工作中，持续改进和监测非预期拔管率。
结论通过使用PDCA循环方法，儿科二区成功地降低了静脉留置针的非预期拔管率。
持续改进和标准化操作是关键，同时加强培训和反馈机制也起到了积极的作用。
此项目的成功经验对提高患者安全性和质量护理具有借鉴意义，并可在其他科室和医院推广实施。
如何降低静脉留置针非计划性拔管率流程汇报
欢迎指出不足
成员基本情况
职务 圈长
姓名 刘雄琼
年龄（岁） 46
资历 27
学历 本科
圈员
刘海霞
46
裴爱华
45
24
本科
23
本科
陈慧兰
43
22
本科
莫梦燕
28
5
本科
杨瑞丽
35
12
研究生
董娜娜
25
1
本科
盖翠翠
25
1
本科
刘海霞（小）
28
1
本科
刘靖
27
4
大专
赵蕾
29
9
本科
罗园园
30
10
本科
品管圈活动期间：2016.5.27--2016.9.1 护理部主旨：护理质量持续改进、服务流程优化、患者满意度提升
要因解析
运行周期
我们计划从2016年的5月27日开始执行，2016年的9月1日 结束，为期三个月。
在此我们有一个静脉留置针的观察记录本，里面详细记录 了患者的姓名，床号，留置时间，拔针时间，主要用药以 及拔针原因。我们会详细统计留置针的输液例数，留置时
间所占的百分比，并以伯拉图的形式呈现给大家。
项目
改善前
改善中
改善后
查检日期
6月
7月
8月百分比Fra bibliotek圈成员名单
部门：和平医院神经外科
组圈日：2016年5月27日
圈名:护心圈
圈长姓名：刘雄琼
圈名意义：以病人为中心，用我们的细心，耐心，耐心，责任心来感动患者，取得 辅导员姓名：刘雄琼
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水肿
留置针
肝素帽松动导致出血 总量多
刺激性强
家属配合程度低
药物
浓度大 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 固定方法 夹子夹闭部位不统一 穿刺技术 高低差异
依从性差
留置针非计 划性拔管
温度过高导致出汗
操作方法
温度
温度过低引起血管收缩
保护穿刺侧肢体力度不够
湿度
潮湿污染
日常护理方法
未观察局部 标识不清 皮肤情况
关键词三
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
关键词四
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
1
第三部分
Part 01
组圈
活动计划
13
活动计划
月份周数 步骤 计划 组圈 实际 计划 主题 选定 实际 拟订 计划 现状 把握 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际 计划 实际
What
1
2
5月
3
4
1
2
6月
3
4
1
2
7月
When
4 1 2
8月
3
3
4
1
2
9月
3
4
1
10月 2 3
4
1
11月 2 3
任务分布 4
1 2 3
4
5
6 7 8 9
目标 设定
要因 分析 对策 拟订 对策 实施 效果 评价
10
11 12
标准 化 检讨 与改 进
成果 发布
计划用虚线
实施用实线
1
第四部分
Part 01
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
7
圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成办图网， 代表品质护理 【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】
代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01
组圈
主题选定
9
主题选定
评价项目 问题点
重要性
院方政策
可行性
圈能力
总分
优先顺序
提案人
提高良肢位的摆放率
组圈
现状把握
15
现状把握
（一）、通过对我科84例留置针进行 计划性拔管, 非计划性拔 统计，其中有23例为计划性拔管，余 下61例为非计划性拔管。
23
管, 61
16
现状把握
非计划性拔管改善前 检查表
项目
堵塞
外渗 皮肤发红 操作技术
两月总数
24
16 7 6
平均每月次数
12
8 3.5 3
百分百
39.3%
26.2% 11.5%5.5% 77% 86.8%
病房环境
其他 合计
4
4 61
2
2 30.5
6.6%
6.6% 100%
93.4%
100% 100%
17
现状把握
60 55 50 45 40 65.50% 77.00%
86.80%
93.40%
100.00%
100.00% 90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
次数
35
30 25 20 15 10 5 0 24 39.30% 16 7 6 4 4
50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
1
第五部分
Part 01
组圈
目标设定
19
目标设定
（一）、目标值 = 现况值 - 改善值 （现况值×累计百分比×圈员能力）
5
办图网圈简介
可以加些 关键词 可以加些 关键词
可以加些 关键词
照片 排列
可以加些 关键词
照片 排列
6
办图网圈简介
辅导员：姓名
圈长：李办图网
副圈长：XXX
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
圈 员 的 姓 名
=30.5-（30.5 ×77% ×60% ）
=16.41
（二）、目标设定柱状图
30.5
降幅为46.19%
16.41
改善前
改善后
1
第六部分
Part 01
组圈
要因分析
21
要因分析
人
认识程度不够 全身情况差
物
规格大小不匹配
敷贴
质量差 针头型号不匹配
血管条件差
医务人员
健康宣传力度不够
深静脉血栓
病人 患者烦躁约束不当
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室 汇报人：您的姓名
目录
CONTENT
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
1办图网简介
第一部分
Part 01
组圈
4
办图网圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率 成员基本数据 职务 辅导员 圈 长 副圈长 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 圈 员 姓名 姓名 姓名 姓名 年龄 47 26 28 25 25 24 25 26 21 26 职称/学历 护师/本科 护士/专科 护师/专科 护士/专科 护师/本科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 护士/专科 工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年 分工 检讨与改进 活动计划拟定 标准化 现状把握 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 成果发表 圈名：甜甜圈
10
选题理由
为长期输液的患者减轻多次穿刺的痛苦和 经济负担
理由1
理由2
提高来人患者的满意度
理由3
提高医院的护理质量
11
关键词解释
关键词一
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关键词二
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备注：图中绿色字体为圈员依
环
法
工作经验选出的原因
22
要因分析
圈员 大原因 中原因 小原因 血管条件差 水肿 深静脉血栓 患者烦躁约束不当 认知障碍 家属配合程度低 健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多 肝素帽松动导致出血 针头型号不匹配 规格大小不匹配 质量差 温度过高 温度过低 被衣物拖带出血管外 潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异 夹子夹闭部位不统一 未及时观察局部皮肤情况 标识不清 保护穿刺侧肢体力度不够 A 5 1 3 5 1 3 1 1 3 1 3 1 1 3 1 3 3 1 1 1 3 5 1 3 1 1 1 B 5 1 3 5 1 1 1 1 5 3 3 3 1 3 1 1 3 1 1 3 5 5 1 3 3 1 3 C 3 1 3 3 1 3 1 1 5 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 3 5 3 5 1 1 1 D 5 3 3 3 1 1 1 5 5 3 3 5 1 3 3 1 5 3 1 3 5 5 3 3 3 3 5 E 3 3 3 5 3 1 3 1 1 3 3 1 1 3 1 1 1 3 1 3 5 3 5 3 3 3 3 F 5 3 3 5 1 1 3 3 5 5 3 3 1 5 1 1 3 1 1 1 5 5 3 3 3 1 3 G 1 1 3 3 3 3 1 3 1 5 1 1 3 3 1 5 5 1 3 5 5 5 5 3 3 1 1 H 5 5 1 3 3 3 3 3 5 3 3 5 1 3 3 1 3 1 3 5 5 5 3 5 3 1 3 总 分 32 18 22 34 14 16 14 18 30 24 24 20 10 26 12 14 26 12 12 24 36 40 24 28 20 12 20 排 名 4 选 定 ★
24 40 30 38 36
20 38 34 36 32
22 36 30 34 26
20 28 32 26 28
86 142 126 134 122
5 1 3 2 4
降低留置针非计划拔 管的发生率
提升患者对健康教育 的满意度 降低卧床患者压疮发 生率 降低患者意外跌倒发 生率
注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为 本次活动主题。