小脑定位诊断及疾病
(小脑萎缩)共济失调诊断和鉴别诊断
（二）后根病变
多发性神经根炎病例可出现共济失调，伴 有感觉异常、肌张力减低、腱反射消失等 症状和脑脊液蛋白增高。
脊髓痨损害后根及后束，出现典型的感觉 性共济失调。并可有闪电样疼痛，躯体束 带感、括约肌功能障碍、Argyll-Robertson 氏瞳孔、膝、跟腱反射减低或消失，血和 脑脊液华康氏反应阳性。
急性进行性小脑蚓部病变以肿瘤为常见， 尤其是儿童，如髓母细胞瘤、星形细胞瘤、 室管膜瘤等。成人则以转移性肿瘤多见。
（三）后束病变
各种原因损害脊髓后束者都可出现感觉性 共济失调，如亚急性联合变性，脊髓后方 肿瘤，脊髓型遗传性共济失调等。
其特点是感觉分离，即触觉、温痛觉无损 害，而位置觉、压觉及振动觉减低或消失。
亚急性合并变性者常合并锥体束损害而有 两下肢肌力减退、腱反射亢进和病理征阳 性，也可有多发性神经炎表现和恶性贫血， 胃液分析常有游离酸减低。
肌肉之间这种协调配合称为共济运动。
共济失调：
在肌力没有减退的情况下，肢体运动的协 调动作失调，不平稳与不协调。此外，不 自主运动、肌张力增高和轻度瘫痪都影响 动作的正确进行，须先排除。
“ataxia” simply means ‘lack of coordination’.
病因和机理
White matter－
medullary center 髓体
Internal structures
Cerebellar cortex Dentate nucleus
Fastigial nucleus 顶核
Globose nucleus球核
Emboliform nucleus 楔核
medullary center
Three functional divisions
大脑病变的定位诊断
大脑病变的定位诊断大脑半球病变的临床表现一般症状：意识与精神活动障碍；失语症;失用症；失认症；偏瘫；癫痫发作；偏身感觉障碍；偏盲；等等。
定位症状：额叶（P。
187—192）；顶叶（P。
192-194)；颞叶 (P.194—195）；枕叶（P。
195-199）；岛叶（P。
119）；边缘叶（P.199-);基底神经节（P.199)；胼胝体(P.200)；内囊(P201-202）。
额叶病变的定位诊断一、额叶背外侧面病变的定位诊断（一）额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断要点:1.运动障碍是主要的症状；2。
瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性；3.单瘫（皮质病变）或偏瘫(皮质下病变）；4.肌张力减低（4区病变)或肌张力增高(6、8区病变）；5.早期、剌激性病变→癫痫发作，破坏性病变→瘫痪。
（二)运动区病变的定位诊断：1.运动障碍：(1）癫痫发作：额叶病变的定位诊断（运动区）I．局限性运动性癫痫(I）完全性贾克森氏癫痫（局部→全身)(II）不完全性贾克森氏癫痫（仅限于局部）II．全身性癫痫大发作（I）无先兆(II)有先兆I) 反转性发作（头眼向对侧转动）继大发作，病变在 6、8 区（头转→全身抽)II）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩延为全身大发作，病灶在6区头、身转→全身抽III)先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，病灶位于额叶的更前部（额极部）昏迷→全身抽III.瘫痪发作（抑制性发作）（2）瘫痪：上肢单瘫；下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）2。
反射异常：即出现所谓的“锥体束征”(1）病理征阳性.自皮质至第五腰髓锥体束任何部位的病变都可出现（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失（4)出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛●(三）运动前区病变的定位诊断● 1.运动障碍:●特点（1）病变对侧上下肢出现一过性上下肢瘫痪，伴精细运动障碍，粗糙运动保存.●(2）慢性进行性病变者往往先出现肌张力增高以后才出现瘫痪。
小脑蚓部占位诊断治疗康复训练护理课件
适用于病变较小、症状较轻或无法耐受手术的患者，也作为 手术治疗的辅助手段。
手术治疗方法及选择依据
手术治疗方法
包括开颅手术、微创手术等，根据患 者病情和具体情况选择合适的手术方 式。
选择依据
主要依据病变大小、位置、性质以及 患者年龄、身体状况等因素进行综合 考虑。
康复训练在治疗中的作用
促进功能恢复
小脑蚓部占位的基本概念、分类及临床表现
详细介绍了小脑蚓部占位的定义、分类，以及不同类型占位性病变的 临床表现，包括颅内压增高、共济失调等症状。
诊断方法及技巧
重点阐述了小脑蚓部占位的影像学诊断方法，如CT、MRI等，以及诊 断过程中的技巧和注意事项，如病灶定位、鉴别诊断等。
治疗原则及方案
详细介绍了小脑蚓部占位的治疗原则，包括手术切除、放疗、化疗等 ，以及针对不同类型占位性病变的具体治疗方案。
鉴别诊断
小脑蚓部占位需要与颅内其他部位的肿瘤、脑血管疾病、感染性疾病等进行鉴别诊断。同时，还需要 注意与遗传性共济失调等遗传性疾病进行鉴别。在鉴别诊断过程中，医生需要充分考虑患者的年龄、 性别、病史等因素，以及病变的影像学特征和临床表现等。
04 治疗方案与策略
药物治疗及适应症
药物治疗
使用针对性药物，如抗癫痫药、脱水剂等，以缓解症状、控 制病情。
适。
长期随访管理及健康教育
随访安排
制定长期随访计划，定期了解患者病情恢复情况，及时调整治疗 方案。
健康教育
向患者及其家属传授相关疾病知识，指导正确用药、饮食和锻炼 等，促进康复进程。
心理支持
关注患者心理变化，给予必要的心理支持和辅导，帮助患者重建 信心和生活自理能力。
07 总结与展望
课件内容回顾
神经系统疾病定位诊断PPT
神经肌肉疾病 多发性肌无力
二 基本特征 肌肉：对称性肢带肌无力近端
晚期肌萎缩明显 与肌无力相一致的腱反射减退
神经肌肉疾病 多发性肌无力
神经肌肉接头： 主要累及眼外肌 延髓肌和肢带肌; 无肌萎缩; 特征为症状的波动性; 腱反射不受影响
神经肌肉疾病 多发性肌无力
周围神经： 对称性远端的感觉 运动 反射和植物神经功能障碍; 尤其腱反射改变明显
肌肉无力和瘫痪的定位
一 机制 从大脑的运动神经元 到肌肉这一通路 任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪
肌肉无力和瘫痪的定位
二 部位与病变的关系
一电解质紊乱 １ 低钾：
肢带肌无力呼吸肌及延髓肌 多不受影响 腱反射存在;补钾有效 发作性数小时~数天
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 高钾：
家族性； 发作性持续12小时;频繁； 肌无力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累；
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 多数性单神经病：
为多个不相邻的周围神经损害; 常见病因为糖尿病 结缔组织病 变等
３ 单一神经损害：
多为局部病因所致
肌肉无力和瘫痪的定位
４ 神经丛病变： 见于外伤 肿瘤或炎症等 臂丛损害：上部 下部 腰骶丛损害：
５ 前根损害：
肌肉无力和瘫痪的定位
６ 前角损害： 节段性特征;肌张力降低 反射改变 肌萎缩; 可见肌束震颤 多为远端无力; 也可能以近段为主
肌肉无力和瘫痪的定位
伴有疼痛或肌强直； 禁食 运动后或使用钾诱发钾敏
感性； 发作时血钾多正常或升高
肌肉无力和瘫痪的定位
3 副肌强直paramyotonia 诱因：寒冷 自发 特征：寒冷诱发
反常性强直活动后加重 常染色体显形遗传; 常伴高血钾或正常血钾
基底节、间脑、脑干、小脑的定位诊断
谢谢聆听
2、肌张力增高-运动减少综 合征 旧纹状体（苍白球）、 黑质病变。PD
间脑组成
1、丘脑 2、丘脑下部 3、丘脑上部 4、丘脑底部 5、丘脑枕
基底节、丘脑、脑干、小脑定位诊断
丘脑
丘脑：为卵圆形灰质块，居于第 三脑室的两侧。 分为前核、内侧核和外侧核。 前核与控制内脏活动有关； 内侧核为躯体、内脏感觉的整合 中枢；与记忆、情感等有关； 外侧核为感觉传导径路第三级神 经元的起点。 其后外侧部分为内、外侧膝状体， 为视听传导通路中转站。
脑干病变定位诊断
1、延髓病变定位诊断 2、桥脑病变定位诊断 3、中脑病变定位诊断
脑干的解剖特点
脑干分上中下三部分 上：中脑 中：桥脑 下：延髓
中脑：动眼、滑车核 桥脑：三叉、外展、面、听 神经核 延髓：舌咽、迷走、付、舌 下神经核 脑干分前中后三部分 前：运动纤维 中：感觉纤维 后：颅神经核 脑干分内中外三部分 内：体运动核 中：腮运动核 外：感觉核
3、Claude综合征：同侧动眼 瘫、对侧共济失调
4、Parinaud综合征：双眼上 视不能
脑干损害定位诊断
二、桥脑综合征
1、Millard-Gubler综合征：同侧外展、 面瘫 对侧偏瘫
2、Foville综合征：同侧外展瘫、双眼 侧视 麻痹 对侧偏瘫、偏身感觉障 碍
三、延髓综合征
1、Wallenberg综合征：同侧①吞咽
脑干病变定位诊断
延髓病变定位诊断
简要解剖（如图）：
延髓病变定位诊断
1、Wallenberg’s syndrome：延 髓背外侧受损，多见于椎动脉、 小脑下后动脉或外侧延髓动脉 缺血
主要临床表现有：a 眩晕、恶 心、呕吐、眼球震颤；b 吞咽、 构音障碍，咽反射消失；c 病 灶侧共济失调；d 同侧horner 综合征； e 交叉性偏身感觉障 碍，即同侧头面痛温觉障碍， 对侧偏身痛温觉障碍
定位诊断
定位诊断：双眼视力下降，双侧视乳头苍白，定位于双侧视神经；根据双下肢肌力差，定位于双侧皮质脊髓束；根据左胸4、右胸6以下痛觉减退，定位于双侧脊髓丘脑束；根据左胸4、右胸6以下音叉震动觉减退，定位于双侧脊髓后索。
综合定位于双侧视神经及脊髓。
定位诊断：左额纹明显变浅，左眼闭合无力，左鼻唇沟明显变浅，定位于左侧面神经核或面神经。
定位诊断：根据咽反射减弱，言语不清、构音障碍定位于疑核及其联系纤维；左侧面部及右半身痛觉减退定位于左侧三叉神经脊束核、脊束及脊髓丘脑束，右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体无力，定位于左侧皮质脊髓束，病程中曾有站立不稳、查体水平眼震定位于小脑，左侧Hornor定位于延髓交感神经及其联系纤维。
初步定位于椎基底动脉系统供血区。
定位诊断：右眼外展露白3mm，定位于右侧外展神经。
定位诊断：患者远近记忆力差，计算力差，言语缓慢，反应迟钝定位于大脑皮层或皮层下白质。
右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3－4级，右侧腱反射活跃，右侧病理征阳性定位于左侧皮质脊髓束受损，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性定位于右侧皮质脊髓束受损，四肢肌张力增高，双手不自主震颤，共济运动差定位于锥体外系，小脑及其联系纤维受损。
结合影像学，患者双侧半卵圆中心、侧脑室周围均有点状高信号（DWI），广泛的脑室周围稍长T1稍长T2信号，脑萎缩明显，各脑室明显扩大。
定位诊断：发作性左侧肢体麻木无力定位于右侧皮质脊髓束及脊髓丘脑束，一过性意识不清定位于脑干上行网状激活系统或广泛大脑皮层，综合定位于椎－基底动脉系统供血系统及颈动脉供血系统。
定位诊断：该患者主要表现为发作性头晕、无力、跌到，无耳鸣、复视，无饮水呛咳、面部麻木、肢体瘫痪等症状，可自行迅速好转，好转后查体神经系统无明显阳性体征，定位于脑干椎-基底动脉系统。
定位诊断：根据患者双侧眼睑下垂、有易疲劳特点，新斯的明试验阳性，口服溴吡斯的明有效，定位于双眼眼外肌及神经肌肉接头。
2.定位诊断：胸12水平以下痛觉、触觉、音叉震动觉减退以左下肢为重，定位于双侧脊髓后索、双侧脊髓丘脑束、双侧跟腱反射，双侧腹壁反射消失，病损节段在腰段以上。
神经系统疾病的诊断原则
11
9
定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
Ø 例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起 床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为 左侧脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显 水平性眼震, 但病人完全无眩晕\复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球 震颤均为生来就有的
耻骨联合 与脐连线
平面
T12
中点
24
22
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病,
例如:
• 肌萎缩侧索硬化--锥体束&前角细胞选择性受 损
• 亚急性联合变性--锥体束&后索选择性受损
• 脊髓空洞症--(病变位于一侧后角或前连合)出现 一侧或双侧节段性分离性感觉障碍
先兆等
14
12
大脑皮质 机能定位
大主脑要皮质中某枢一的特位定置的部位只与某种 特定的纤维相联系，形成若干不同
1的.(第功一能)区躯，体称运为动×中×枢中枢（。额叶4、6 区） 2.(第一) 躯体感觉中枢（顶叶3 、 1 、2 区）
44
45
4
31
22
2
6
41 42
3. 听觉中枢 （颞叶41、42 区） 4. 视觉中枢 （枕叶17 区）
便障碍; CSF蛋白含量增高, 细胞学检查可见肿瘤细胞 • 须注意, 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 临
床须注意鉴别 • 部分颅内转移癌呈弥漫性分布, 早期仅表现ICP↑症状,
神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)
神经系统疾病分析诊断一、分析诊断步骤1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。
2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。
3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。
（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）A．血管性：急性起病，速达高峰。
B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。
少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。
伴有感染症状。
C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。
D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
E．外伤性：明确外伤史。
F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。
G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。
H．发育异常。
二、分析诊断原则1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。
2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。
三、神经系统疾病的症状特征1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。
2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。
3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。
4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。
如脑休克、脊髓休克等。
四、定位诊断的步骤1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。
根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。
小脑病变的诊断
小脑的传出纤维
主要是通过小脑上脚 传出
①齿状核红核脊髓束 —起自小脑的齿状核，经小脑 上脚进入中脑后交叉（魏奈金克氏交叉）至对侧，终 止于对侧红核。红核脊髓束从红核发生后又立即交叉 （福莱尔氏交叉）回同侧，于脑干及脊髓的侧索中下 行，最后终止于脊髓前角细胞。 ②齿状核红核丘脑束：自齿状核发出后经小脑上 脚进入中脑后，交叉（魏奈金克氏交叉）于对侧的红 核，由红核再到达丘脑外侧腹核，通过丘脑与大脑皮 质及锥体外系统发生联系。 ③顶核延髓纤维：自小脑顶核发出，经小脑下脚 到达延髓的网状和前庭核，再经网状脊髓束和前庭脊 髓束终止于脊髓前角细胞。并通过前庭核、小脑，还 借内侧纵束和眼肌神经核相联系。
（二）小脑的生理
旧小脑：包括小脑蚓部、顶核、球状核、栓状核 及齿状核的后内侧部，是脑干前庭系统的扩展部分， 它接受来自前庭器官及全身肌、腱、关节来的冲动， 通过前庭小脑束及脊髓小脑束到达小脑蚓部，然后向 前庭核及网状结构发出冲动，其功能为保持机体平衡 与空间定位，以及肌张力和姿势的调节。 新小脑：包括小脑半球、齿状核的前内侧部，主 要与肢体共济运动有关。 蚓部是躯干肌的代表区，半球内有四肢（特别是 四肢远端）的代表区
⑧蚓部或中线病变的病人，可以不能站立而向 前或向后倾倒，行走时左右摇摆或蹒跚不稳。 2、肌张力减低 急性小脑病变为明显。如膝反射可呈钟摆样
2．小脑病变的定位诊断： （1）小脑蚓部或中线综合征 ： （2）小脑半球综合征 ： （3）小脑有关的传导束和小脑脚受损 3．小脑病变的病因诊断
先天性疾病 、小脑肿瘤、小脑外伤 、 小脑的炎症 、小脑血管性病变、小脑的 变性疾病（遗传性小脑性共济失调、橄榄 体脑桥小脑萎缩 、实质性小脑皮质萎缩） 等
在小脑进入和传出纤维的联系中有多处交叉，其中主
脑血管疾病定位诊断
• 展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动 受限或不能，伴有复视。
• 因展神经在颅底行程较长，在高颅压时常 受牵拉而出现双侧麻痹。
• 动眼、滑车、展神经合并麻痹很多见，此 时眼肌全部瘫痪，眼球只能注视前方，不 能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及 调节反射消失。
• 常见于海绵窦血栓及眶上裂综合征。
• 定位——优势半球颞上回后部（颞叶 Wernicke 区）
命名性失语
• 命名性失语：患者对于一个物品，能说出 它的用途，但说不出它的名称。如对钥匙， 只能说出它是“开门用的”，但说不出 “钥匙”名称，如果告诉他这叫“钥匙”， 患者能复述，但很快又忘掉。
• 定位——优势半球颞中回后部偏盲• 对侧（左侧）视野同向性偏盲，而中心视 力不受影响，定位——（右侧）枕叶
面瘫
特征 周围性面神经麻痹 中枢性面神经麻痹
面瘫 程度 症状 表现
恢复 速度 常见 病因
重
轻
面部表情肌瘫痪使 病灶对侧下部面部表情肌
表情动作丧失
瘫痪，额支无损，常伴同
侧偏瘫和中枢性舌下神经
瘫
缓慢
较快
面神经炎、脑桥面 脑血管疾病及肿瘤（除脑
神经核受损
桥）
• 面瘫（中枢性）+肢体瘫在同侧定位——对 侧大脑半球
• 假性球麻痹：构音障碍、吞咽困难，但咽 反射存在，伴强哭强笑——双侧大脑半球 血管病变。
• 十二对颅神经：一嗅二视三动眼，四滑五 叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌 下完
• III（动眼神经核）位于中脑
• V（三叉）、VI（外展）、VII（面）、VIII （位听、前庭蜗）位于脑桥
• IX（舌咽）、X（迷走）、XI（副）、XII （舌下）位于延髓
定位诊断脑梗死小脑梗塞
根据病因和发病机制，脑梗死可分为血栓性脑梗死、栓塞性脑梗死、腔隙性脑梗 死等。小脑梗塞通常按照发病时间、病灶位置、病因等进行分类。
病因与病理
病因
脑梗死和小脑梗塞的病因主要包括高血压、糖尿病、高血脂 等血管慢性损害，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯。此外， 心脏疾病、血液动力学改变等因素也可能导致脑梗死和小脑 梗塞。
发展趋势
未来，我们还可以期待定位诊断技术向着更加智能化 和自动化的方向发展。例如，通过应用人工智能和深 度学习等技术，可以辅助医生进行更快速、准确和可 靠的定位诊断。同时，通过开展远程医疗和互联网医 疗等新兴医疗技术，可以使得定位诊断服务更加便捷 和高效，从而更好地满足患者的需求。
THANK YOU.
未来发展方向与趋势
发展方向
未来，随着医学技术的不断进步和影像学检查手段的 不断完善，我们期待定位诊断在脑梗死和小脑梗塞的 诊断中发挥更大的作用。例如，通过开展多模态影像 学检查技术，将多种影像学检查方法（如MRI、CT等 ）相结合，可以提高定位诊断的准确性和可靠性。此 外，通过开展功能影像学检查技术，还可以更好地了 解病变部位的功能和代谢情况，从而更全面地评估病 情和预后。
基于临床检查
医生还会进行一系列临床检查，以了解患者的症状和体征。这些检查包括神 经系统检查、血液生化检查、心电图等，有助于医生判断病变的位置和程度 。
定位诊断的方法
CT扫描
计算机断层扫描（CT）是一种常用的脑部成像技术。通过CT扫描，可以清晰地显示出脑 部梗死的部位和范围。
MRI扫描
磁共振成像（MRI）是另一种强大的脑部成像技术。与CT相比，MRI具有更高的分辨率和 更少的辐射，能够更准确地显示病变位置。
04
脑梗死小脑梗塞的定位诊断案例分析
大脑皮层损害的定位诊断
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1
神经系统
脑：端脑、间脑、脑干、小脑
1）中枢神经系统 脊髓
颅神经
2）周围神经系统 脊神经 内脏神经
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2
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3
一）大脑半球的解剖生理基础
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4
一、大脑半球的表面结构
三个面： 背外侧面、内侧面、底面 四个极： 额极、枕极、颞极、岛极 五个叶： 额叶、枕叶、顶叶、颞叶、
顶叶：前方以中央沟为界， 下方为大脑外侧裂，后为顶枕 裂上方。包括顶上小叶与顶下 小叶，缘上回和角回。
枕叶：位于顶枕裂之后， 距状裂之上称为楔回之下称为 舌回。
岛叶：外侧裂之深部,被
颞叶覆盖。
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三、大脑皮层的生理机能
1、额叶：
与随意运动和高级神经活动有关
具体的有： 躯体运动机能
语言机能
（3）顶枕裂：位于半球的内侧面的后部，自距状裂起自下 向上并转至外侧面，将顶叶与枕叶、颞叶分开。
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7
（4）距状裂：起于枕极，先向前上，后向前 下，止于胼胝体压部的下方。将枕叶分成 两部分 楔状回 舌状回
（5）扣带回：大脑半球的内侧面 （6）环 沟：隐藏在额叶与颞叶的深部，为
岛叶、额颞叶和顶叶的分界线
与内脏机能由关，尤其对平滑肌影响可 能性大。
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头眼转动中枢
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二） 大脑皮层损害的定位诊断
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一、额叶损害的定位诊断
1、精神症状： 额叶损害所出现精神症状的特 点为：最早是记忆力减退，尤以近 记忆力更明显。
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23
神经系统疾病的诊断原则
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
神经系统疾病定位诊断1
神经系统疾病定位诊断神经系统包括：中枢神经系统〔脑、脊髓〕和周围神经系统〔颅神经、脊神经〕两个局部。
中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。
神经病学，是研究神经系统〔中枢神经和周围神经〕疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、病症、诊断、治疗、预后的一门学科。
神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。
神经系统疾病诊断有三个步骤：详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。
定位诊断：〔根据神经系统检查的结果〕用神经解剖生理等根底理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。
〔总论病症学的主要内容。
〕定性诊断：〔根据病史资料〕联系起病形式、疾病的开展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质〔即疾病的病因和病理诊断〕。
〔各论各个疾病单元中学习的内容。
〕辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。
感觉系统一．感觉分类㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。
㈡一般感觉1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点区分觉、定位觉等。
二.感觉的解剖生理1. 感觉的传导径路：一般感觉的传导径路有两条：①痛温觉传导路，②深感觉传导路。
它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。
第一神经元：均在后根神经节第二神经元：〔发出纤维交叉到对侧〕⑴痛觉、温度觉：后角细胞⑵深感觉：薄束核、楔束核⑶触觉：一般性同⑴，识别性同⑵第三神经元：均在丘脑外侧核。
感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回〔感觉中枢与外周的关系呈对侧支配〕2.节段性感觉支配：〔头颈〕耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；〔上肢〕桡侧C5-7、尺侧C8-T2；〔躯干〕胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；〔下肢〕大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。
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定位诊断（二）：小脑病变的临床表现
• 意向性震颤：关节固定不稳、肌张力低
• 眼球震颤：眼球运动肌协同障碍，提示前庭 小脑系统损害
• 书写障碍：手部小肌群的精细运动障碍
——大写症
• 肌张力降低：张力性神经支配改变
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定位诊断（三）：小脑蚓部病变
• 小脑蚓部——躯干共济失调：站立、行走不稳
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定位诊断（八）：
小脑的机能大体定位：
• 身体的躯干由小脑蚓部支配 • 蚓部前端支配头部肌肉，后部支配颈部
和躯干肌肉 • 肢体的肌群由同侧小脑半球支配，上肢
在上面，下肢在下面
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定位诊断（九）：
小脑疾病定位诊断的困难
• 损伤仅见于小脑某一特定功能区的情况少见 • 慢性损伤时小脑机能有一定程度的代偿：
交叉
丘脑腹外侧核 交叉
—— 同侧脊髓前角运动细胞、4区、6区
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小脑的解剖生理（六）：血液供应
• 基底动脉→小脑上动脉→小脑半球前部
蚓部腹侧、蚓旁区 小脑核团
• 基底动脉→小脑前下动脉→绒球、腹侧小脑 • 椎动脉→小脑后下动脉→小脑半球及核团后部
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定位诊断（一）：小脑病变的临床表现
感觉性 ＋ ＋ ＋ － － － ＋ －
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前庭性 ＋ ＋ － ± ± ＋ － －
大脑性 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － ±
定位诊断（二）：小脑病变的临床表现
• 小脑性共济失调：小脑或其纤维损害后引起肌张力
的降低和运动障碍
• 平衡障碍：站立、行走不稳，睁闭眼并足直立困难 • 辨距不良：对运动的距离、速度、力量估量不准 • 轮替障碍：主动肌、拮抗肌交互作用障碍 • 小脑性语言：语言肌协同障碍——爆发性语言
步基宽、
蚓前部——头、颈
小脑语言
蚓后部——躯干、下肢
向前后倾倒
髓母细胞瘤最常见
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定位诊断（四）：小脑半球病变
• 小脑半球——同侧肢体共济失调：肌张力减低
小脑半球前部——上肢
意向性震颤
小脑半球后部——下肢
向病侧注视时眼震
上肢重于下肢； 远端重于近端
向病变侧倾倒
精细动作重于粗大动作
指鼻、跟膝胫试验不准
• 倾倒
向前后倾倒
向病灶侧倾倒
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定位诊断（六）：齿状核病变
• 齿状核病变——明显的意向性震颤 • 齿状核合并下橄榄核损害——动作过度
肌阵挛 尿失禁 阳萎
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定位诊断（七）：弥漫性小脑病变
• 慢性弥漫性损害临床主要表现为躯体和 语言的共济失调，四肢障碍不明显，多 见于变性
• 急性弥漫性损害时有躯干和四肢的共济 失调、构音不清、意向性震颤等，多见 于炎症
状核部位—齿状核动脉破裂（小脑上动脉分支） • 症状：眩晕、枕部头痛、恶心、呕吐 • 体征：肌张力低下、共济失调、无明显肢体瘫痪 • 诊断要点：1. 有高血压等危险因素的老年人
2. 突然发病 3. 有严重眩晕、频繁呕吐、剧烈头痛、
肌张力低、无明显瘫痪 4.CT示小脑半球或蚓部有高密度灶
轮替运动差
多见于小脑占位和血管病
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定位诊断（五）：
小脑蚓部和半球病变的鉴别要点
小脑蚓部病变
小脑半球病变
• 共济失调 表现在躯干
表现在肢体
坐、立、行走不稳
意向性震颤
上肢重
• 肌张力减低 四肢肌张力减低或正常 上肢明显
• 小脑性语言 吟诗样或断续样语言
无
• 小脑性眼震 无
向病灶侧注视时
有粗大眼震
小脑定位诊断及疾病
武汉大学人民医院 神经内科 周珂
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小脑定位诊断及疾病
• 小脑的解剖生理 • 小脑病变的定位诊断 • 常见小脑疾病
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小脑的解剖生理（一）：外部结构
• 外部结构
绒球小结叶——古小脑 小脑蚓部 —— 旧小脑 小脑半球 —— 新小脑
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小脑的解剖生理（二）：外部结构
扁平颅底、 环枕融合、环枢椎脱位、 Arnold-Chiari畸形 • 外伤：后颅窝外伤、常伴意识障碍，小脑症候难体现 • 血管疾病：出血、梗死 • 肿瘤：小脑肿瘤、后颅窝肿瘤 • 炎症与脓肿 • 遗传变性病 • 中毒与代谢性疾病
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血管病变（一） ：小脑出血
• 发病率：占脑实质出血的5~10%，平均6.1% • 病因：高血压病、动脉硬化症、血管畸形、好发于齿
（小脑红核束） 少量传入纤维（脊髓小脑前束） • 小脑中脚（桥 臂）——桥脑——传入纤维
（桥脑小脑束） • 小脑下脚（绳状体）——延髓——传入纤维 （脊髓小脑束、前庭小脑束、橄榄小脑束、网状小脑束）
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小脑的解剖生理（五）：传出冲动
小脑的传出冲动：同侧支配
小脑上脚
红核脊髓束、丘脑纤维
深部核团————对侧中红脑核————
• 共济运动：正常随意运动时主动肌、拮抗肌、协同
肌和固定肌 等的协作、配合为共济运动
• 共济失调：上述随意运动发生协作障碍、出现动作
的笨拙、姿势的维持和平衡障碍 是一种运动功能的异常
• 临床分为感觉性、前庭性、小脑性、大脑性共济 失调，小脑是其中最重要的核心结构
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共济失调的鉴别诊断
症 候 小脑性 躯干失调 ＋ Romberg 征 － 四肢失调 ＋ 小脑语言 ＋ 意向震颤 ＋ 迷路症候 ± 深感觉障碍 － 锥体束征 －
• 按种系发生的不同分为： • 古小脑（ 绒球小结叶）—— 平衡中枢维持平衡
（前庭小脑） • 旧小脑（小脑前叶、后叶的蚓锥、蚓垂）——调节
肌张力、维持身体平衡 （脊髓小脑）
• 新小脑（后叶—小脑半球）—— 协调随意运动 （脑桥小脑）
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小脑的解剖生理（三）：内部结构
• 内部结构（Internal Architecture）
• 皮 质 分子层：星状细胞、篮状细胞
（外—内） 蒲肯野细胞层：Purkinje Cell 颗粒层：颗粒细胞
• 白 质 齿状核← 新小脑
（外—内） 栓状核← 旧小脑 球状核← 旧小脑 顶 核← 古小脑
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整3个连接臂从上往下依次是： • 小脑上脚（结合臂）——中脑——传出纤维
残存小脑实质可代偿损伤区的功能 脑的其他部分能代偿缺失的小脑功能
• 新小脑代偿作用较强：慢性弥漫性小脑变性时虽有小脑蚓部
和半球的同时损害，但临床主要表现为 躯体和语言的共济失调，四肢障碍不明显
• 急性小脑损害时代偿作用少，但常无法显示小脑症状
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小脑病变的病因
• 先天性小脑发育不良 • 颅颈交界区畸形：颈椎融合、颅底压迹、颅底凹陷、