手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施

手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施下肢深静脉血栓形成（DVT ）是指血液在下肢深静脉体腔内不正常的凝结，是常见的术后并发症。血栓后遗症严重影响患者的工作能力，甚至致残。未被诊断和治疗的DVT 引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率极高。由于手术相关的DVT 大多无症状或症状轻微，易被忽视。因此，了解DVT 的相关知识可帮助护理人员提高对DVT 的警觉，对于围手术期的患者采取积极预防措施，减少DVT 和肺栓塞的发生，降低患者住院日，医疗费用和病死率。

一围手术期患者DVT 的发生机制

要预防DVT, 就必须认识其危险因素。血流滞缓，血管内膜损伤，高凝状态是引起静脉血栓的 3 个重要因素。

导致高凝状态的遗传性因素

抗凝因子川（AT川）缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因

子和R5.6Q条带突变、高半胱氨酸血症、凝血素基因突变（2021A）、纤维蛋白溶酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常。

导致获得性高凝状态的因素

吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肝素相关性血小板减少、抗磷脂综合征、恶性肿瘤、抗恶性肿瘤药物、骨髓移植综合征、肾上腺皮质机能亢进和炎性肠病。

评价术中术后DVT 的易感倾向,应了解病人年龄、手术方式、既往DVT 史和继发诱因。继发诱因包括长时间制动、瘫痪、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张和使用雌激素等。根据上述因素,可将DVT 的危险因素分为高、中、低三级。

二DVT 基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。

1. 手术前:

术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人

处于“脱水”、血容量不足状态,致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。

2. 手术中:

（1）病人卧床、下肢制动（捆扎,压迫静脉）均会使下肢静脉血流缓

慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶

解,致局部静脉血栓形成。卧床、下肢肌肉的泵血功能减退,加之捆扎,甚至压迫后,静脉回流障碍,最终发生下肢DVT。

（2）麻醉导致周围血管扩张,肌肉麻痹、张力减退,泵血功能减退,静脉回流减少、郁滞。

（3）术中使用牵引器、压迫,术中器械直接损伤,甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉,静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤,均可激活凝

血

机制诱发血栓。

(4) 任何原因所致休克,手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等,均可因低血压时间过长而使血流滞缓。

(5) 静脉血栓形成是指纤维蛋白、红细胞以及血小板和白细胞在静脉内形成凝块;血管损伤在静脉血栓形成过程中起重要作用。组织损伤和发生炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞,诱发静脉血栓,如白介素 1 和肿瘤坏死因子,可刺激内皮细胞合成组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂-1,降低血栓调节蛋白。

3. 术后凝血机制改变

(1) 术后病人常继续禁食、禁水,或病人不思饮食,从而进一步致血容量不足。(2) 术后卧床,制动及下肢包扎是下肢DVT 的重要原因。

(3) 围手术期止血药物的运用。

(4) 手术后怕出血而停用抗凝药物,致凝血功能增强。

三、围手术期DVT 的诊断

下肢DVT 症状隐匿,80%的病人无临床表现,主要症状有下肢疼痛、肿胀和活动受限,常见体征有下肢水肿,水肿严重时皮肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度有关。

急性DVT 下肢肿胀明显,皮肤发绀或有淤点,亦可发热。严重时,可致动脉痉挛,表现为患肢剧痛、肿胀、股青肿、股白肿,甚至危及肢体和生命。

围手术期DVT 诊断难点有:

1. 术后病人常缺乏下肢症状,医师常注意术后刀口情况及原发病,如不注

意检查难以发现。

2. 即使病人有下肢不适主诉,常易被忽视,尤其是腿部手术病人,骨科医师常认为腿部症状是手术创伤反应。

3. 医务人员对DVT,尤其是围手术期DVT认识不足，查房重点常关心原发病变,及与手术直接相关部位。

4. 病人术后因搬动困难,查体有一定难度。

围手术期DVT 诊断确实有一定特点和难度,但仔细检查相关体征,如患肢轻度肿胀、有腓肠肌深压痛或Homan 征(患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛), 及时发现DVT 并不难。必要时也可以依靠辅助检查,如超声诊断DVT, 可清晰显示静脉及其内部血栓,反映血液回流速度,其对近端DVT 的诊断准确率可达

94%,对周围型DVT 的诊断敏感率为88%,准确率达98%。

亦有人报告,MRI 与静脉造影比超声诊断更有效,敏感率达90%~100%,特异性为75%~100%。静脉造影不仅能明确有无血栓存在,还可了解血栓存在的确切部位和大小,但因其为有创检查,并且造影剂对静脉血管有刺激, 故不宜作为筛查手段。

值得提出的另一种检测方法是放射性核素静脉造影(RNV), 其简便、安全, 与静脉造影符合率达76%~95%,但对远端DVT 的诊断不如静脉造影,因它对静脉血管无刺激,易被病人接受。

四、重视DVT 的预防

1. DVT 的高发病率和其隐匿性的危害,促使人们认识到预防DVT 的重要性。

DVT与PE密切相关，几乎50%近端DVT病人存在无症状PE同时80% 的PE 病人被发现患有DVT(包括无症状DVT)。因此预防DVT也是预防

PE。

下肢DVT 所致PE 是无声杀手,PE 病人猝死率极高,43%的病人于发病后2小时内猝死,其中10%在1小时内猝死,36%在2~24小时内猝死,发病后 1 个月死亡病例仅占21%。

2. DVT治疗效果不佳

DVT由于不易及时被发现，治疗效果不够理想，同时,DVT所致PE发生率和死亡率高;DVT 也可发展成慢性肺动脉高压,成为慢性DVT 后遗症。

2. 五、DVT 预防指南

3. 1. DVT 的预防总原则是:

(1) 对有出血倾向的静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力

15~30 mmHg)。

(2) 不需用阿司匹林预防静脉血栓。

⑶低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药均经肾

排泄,在应用时应考虑病人的肾功能状况,必要时应以普通肝素(UFH) 替代。

(4)神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需谨慎。

2. 在不同条件下推荐的预防剂量

普通预防量，UFH 5000 U/kg,每日2次或LMWH 3400 U/d;较高危病人预防剂量为UFH 5000 U,每日3次或LMWH>3400 U/d合并使用压力梯度长袜

(GCS)或间歇充气装置(IPC)。