阑尾炎住院病历

病区: 外科病区

姓名：蒋留贯

尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效

果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。

既往史：既往无肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。

家族史：无家族性疾病史。

体格检查

T36.7C P78 次/分R18 次/分BP110/70mmhg

一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅

无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反

射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血

点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺

正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，

无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏

征均未引出。

专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，

压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触

及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音, 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127

初步诊断：急性阑尾炎

医师签名：于洪球

首次病程记录

2014-09-28-23:40

患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人，已婚，农民。因转移性右下腹痛

13小时”入院。患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，

无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发

作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体：T36.7C P78

次/分R18 次/分BP110/70mmhg —般情况：发育正常，

营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，

女口。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自女口。无水肿，双膝

腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。

类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发