我院人血白蛋白临床应用分析

我院人血白蛋白临床应用分析
由于血源紧张、国家行政主管部门对血液制品管控加强，导致目前人血白蛋白在全国范围内紧缺，但因其独特的药理作用，使得该药的适应症较广泛，同时许多人对其认识存在误区如把白蛋白制剂当作营养品使用，认为其营养丰富，可以增强体质等，导致其不合理应用现象较为严重。

我们采用随机抽查的方法，对我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内使用的人血白蛋白进行了调查，参照美国大学医院联合会(UHC)制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书评价我院人血白蛋白的使用情况。

1临床资料及方法
1.1病例的选择
病例选自我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内所有使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液的住院病人。

1.2研究方法
通过对所选病例进行分析，获取人血白蛋白有关临床应用信息，包括病人年龄、性别、临床诊断、住院科室、用法及用量等。

将以上数据进行统计，总结我院人血白蛋白临床应用现状及特点。

并参照UHC制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书情况进行对比，对其用药合理性进行评价。

2结果
2.1病人一般资料
我院2008年11.1-31日及2009年3.1-3.31日时间段内共有243例住院病人使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液，共计使用900支。

243名患者中，男性154例（63.4%），女性89例（36.6%），最小9天，最大89岁，其中小于20岁的18例，21～30岁的13例，31～40岁的28例，41～50岁40例，51～60岁56例，大于60岁88例，用药量最多44支，最少1支。

2.2人血白蛋白应用的适应症及临床科室分布
我院人血白蛋白使用范围包括22个临床科室，适应症涉及全身各系统及多学科疾病，根据其临床应用情况，大致分为11类疾病，见表1。

人血白蛋白规格：每支10g（20%，50mL）。

表1中，癌症：包括肝癌、食管癌、肺癌、腺癌、鳞癌、胃癌、结肠癌、壶腹部癌、卵巢癌、恶性血液病等；胃肠疾病：包括肠梗阻、胰腺炎、胃窦炎、食管炎、胆结石、胃间质瘤、肠瘘等；肾病：包括肾功能不全、肾病综合征；心血管：包括心包炎、主动脉关闭不全、风湿性心脏病、主动脉瘤、瓣膜置换术后、先天性心脏病、扩张型心脏病、冠心病、高血压；颅脑疾病：包括脑梗塞、癫痫、脑损伤、脑出血、颅内多发软化兆；儿科：包括新生儿黄疸、婴儿痉挛症；肺部疾病：包括肺部感染、卡氏肺孢子虫病、慢性阻塞性肺炎、肺结核、支气管囊肿；其它：包括失血性贫血、脊髓病变、水肿、闭塞性脉管炎、腹膜炎、全身衰竭、颈椎病、红斑狼疮、糖尿病、胸腹腔积液、盆腔包块、羊水过少、剖宫产术后、输尿管损伤。

表1 不同疾病种类用药情况
疾病种类人数(%) 用药支数(%) 人均用药/支
癌症63 (25.9) 331(36.8) 5.3
胃肠疾病25(10.3) 95(10.6) 3.8
肝硬化22 (9.1) 59(6.6) 2.7
肾病16(6.6) 69(7.6) 4.3
心血管31(12.8) 81(9.0) 2.6
颅脑疾病36(14.8) 100(11.1) 2.8
低蛋白血症11(4.5) 57(6.3) 5.2
儿科3(1.2) 5(0.5) 1.7
失血性休克3(1.2) 6(0.7) 2.0
骨折5(2.1) 24(2.7) 4.8
肺部疾病12(4.9) 28(3.1) 2.3
其它16(6.6) 45(5) 2.8
总计243(100) 900(100) 3.7
2.3人血白蛋白用量统计
用药量排前10位的临床科室见表2。

表2 用药量位于前10位的临床科室
2.4病人血清白蛋白浓度测定结果统计
经统计，243例病人中有205人在用人血白蛋白前检测了血清白蛋白浓度，以用药前浓度值为准，记录并统计，具体分布见表3。

表3 血清白蛋白浓度分布表
浓度范围/g.L-1 人数(%) 百分比(%)
＜25 35 14.4
25～30 67 27.6
30～35 58 23.9
＞35 45 18.5
未测38 15.6
共计243 100
2.5与药品说明书适应症比较
与药品说明书适应症比较，统计其符合适应症的人数及百分比，结果见表4。

表4 我院使用白蛋白与说明书比较结果
疾病种类人数百分比(%) 失血创伤、烧伤引起的休克 3 1.2
脑水肿及损伤引起的颅压升高14 5.8
肝硬化及肾病引起的水肿或腹水53 21.8
低蛋白血症的防治11 4.5
新生儿高胆红素血症的防治 1 0.4
心肺分流术、烧伤、血液透析的辅助治疗 2 0.8
成人呼吸窘迫综合症0 0
合计84 34.6
2.6与美国UHC人血白蛋白推荐使用标准比较
UHC制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液指南”，是经过了大量的文献调查，征求美国国内各学科专家的意见，基本反应了目前该类产品临床使用的基本趋势。

通过与该指南适应症比较，统计其符合适应症的人数及百分比，结果见表5。

表5 我院使用白蛋白与UHC白蛋白使用指南比较结果
疾病种类人数百分比(%) 出血性休克
非出血性休克
烧伤
心脏手术
营养支持(白蛋白不能作为蛋白质的补充来源)
脑血流灌注(如存在脑水肿危险,使用25%的白蛋白) 14 5.76
肝大部分切除术后(＞40%) 0 0
新生儿高胆红素血症 1 0.4
肝硬化和腹水穿刺术37 15.2
肾病综合症16 6.6
器官移植(肾移植应用白蛋白的有效性没有定论,肝移植可用) 5 2.1
大容量血浆置换0 0
合计73 30.0 注：休克、烧伤、心脏手术是晶体溶液作为首选,其次为非蛋白胶体溶液,最后考虑白蛋白
2.7与台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定比较
与台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定比较，统计其符合适应症的人数及百分比，结果见表6。

表6 我院使用白蛋白与台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定比较结果
疾病种类人数百分比(%)
1.休克病人扩充有效循环血液量 3 1.2
i一般的休克病人：晶体溶液作为首选,其次为非蛋
白胶体溶液,最后考虑白蛋白
ii ＞70岁、＜2岁或并有心衰竭的休克病人：可首选
白蛋白溶液，每一病人用量限50g
2.病危,有腹水或水肿并有血清白蛋白浓度偏低病人
i白蛋白浓度低于25g/L(肝硬化、肝移植、肾病症候群、11 4.5
严重烧烫伤)
ii白蛋白浓度低于30g/L(大量肝切除、严重肺水肿、0 0
呼吸衰竭使用呼吸机超过三天)
iii.心脏手术用于维持体外循环液，用量限37.5g 2 0.8
合计16 6.6
3讨论
目前，我国及医院系统内还没有现成的人血白蛋白使用指南。

本研究是参照药品说明书、美国标准及台湾使用规定的基础上对本院人血白蛋白的用药情况进行评价，符合其用药指征的百分率分别为34.6%、30.0%、6.6%，即绝大多数病例并非必须使用，通过分析发现我院人血白蛋白使用中存在的问题主要有以下几个方面。

3.1把人血白蛋白作为营养制剂使用
我院人血白蛋白应用不合理主要是将其作为了营养剂用于恶性肿瘤病人、手术后病人、营养不良患者。

3.1.1人血白蛋白用于肿瘤患者
243例调查病例中，用于癌症患者的有63例，占总数的25.9%。

肿瘤病情恶化必然并发低蛋白症，为改善营养状况，只能从食物中得到补充或从中心静脉补充高能输液和氨基酸注射液[2]。

如以白蛋白制剂作为营养补充剂则毫无意义，反而抑制肝脏合成蛋白。

但出现腹水或胸水而影响抗癌药治疗时，可适当考虑短期给予白蛋白制剂。

3.1.2人血白蛋白用于手术后病人
传统观点认为，对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口愈合。

事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后[3]。

另外，外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。

3.1.3 人血白蛋白用于营养不良患者
血浆白蛋白的营养是通过体内分解，产生各种氨基酸，参与氨基酸的代谢，合成组织蛋白，并通过氧化分解以供给能量或是转变为其他含氮物质而发挥作用。

白蛋白半衰期长，释放氨基酸缓慢，特别是色氨酸的含量较低，不能迅速起到营养作用[4]。

当氨基酸静脉输入时可直接进入体内氨基酸库发挥作用，而人血白蛋白输入后必须先分解成氨基酸后才能利用，血浆白蛋白的转化率仅为氨基酸的1/ 2000 ，不足以合成新的体蛋白[5]。

美国UHC标准指出,对于需要营养支持的病人来说,白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。

3.2 未严格把握血清白蛋白浓度高于或稍低于正常范围低限值的用药指征
血清白蛋白的浓度正常范围为35～50g.L，患者血清白蛋白浓度可作为临床用人血白蛋白的参考指标之一。

由表3可知，抽查的病例中18.5%的患者血清白蛋白浓度高于35g.L-1，有23.9%的患者血清白蛋白浓度为30～35g.L-1 ,还有15.6%的患者无血清白蛋白检查，这些患者的用药指征是应当严格把握的，但这58%的患者都用了人血白蛋白。

白蛋白在某些特殊情况下如肝硬化腹水、器官移植、肾病综合征、血浆置换时可作为首选药物，但前提是血清白蛋白浓度低于25g.L-1。

在用于扩充血容量和维持有效循环时，白蛋白一般不作为首选药物，只有在其他扩容剂禁忌或治疗无效时才能使用。

3.3 未按照停用指征及时停用人血白蛋白
停用人血白蛋白的指征包括水肿消失、血清白蛋白含量恢复正常。

在我们调查病例中发现有较多患者未及时停用白蛋白，较为典型的1例患者，其诊断为脑梗塞、气管切开术后，用人血白蛋白长达35天（08.11.1-11.8；
08.11.11-08.12.6），08.11.11日开始使用人血白蛋白的原因为停用了鼻饲饮食，故加用氨基酸、脂肪乳、白蛋白补充营养，且血清中白蛋白浓度于08.11.26日就恢复正常，但仍继续使用人血白蛋白长达11天。

3.4 存在相应禁忌症而使用了人血白蛋白
调查的病例中发现个别医生把白蛋白用于急性胰腺炎（9例）、高血压（2例）。

UHC人血白蛋白使用指南中指出，急性胰腺炎不宜使用白蛋白。

而我国的人血白蛋白使用说明书中指出：“对高血压患者、急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、严重贫血患者、肾功能不全患者禁忌使用。

”医生应注意人血白蛋白使用的禁忌症。

当临床合理使用人血白蛋白，才能避免其短缺现象的发生，从而保证医药资源的有效利用和急需患者的使用。

由以上分析可知，造成我院白蛋白临床使用紧缺的原因不仅是因为药源紧张，也与临床医师对白蛋白的合理应用认识不足有关，故为了保证医药资源的有效利用和急需患者的使用，临床医师应加强白蛋白
合理应用知识的学习。