问诊及病历书写 PPT
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②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
民族
入院日期
籍贯
记录日期
注意：避免查户口式询问
2、主诉（Chief complaint）： ➢ 病人感受最明显的症状 ➢ 就诊的主要原因 ➢ 包括病人感觉最痛苦的一个或数个
主要症状（体征）几持续时间
6
主诉
字数<20字 所描述的症状一般<3个 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状，避免用医生的诊
断术语 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊
断
判断主诉书写正误：
主诉范例
➢ 发热、咽痛2天 ➢ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ➢ 左乳房无痛性肿块4月余 ➢ 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1月 ➢ 反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小
时
9
问诊内容
3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
问诊内容
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
问诊内容
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压
问诊内容
5、系统回顾（Systems review）
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、 血液、内分泌、运动、神经系统症状。
问诊内容
一般资料：11项 主诉：最主要的症状/体征+持续时间
（<20字） 现病史：主要症状特点/伴随症状/有意义
的阴性症状/可能的病因与诱因/起病时间 /诊疗经过/病情的发展演变/一般情况 其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家 族史
1、一般项目：
姓名
职业
性别
住址
年龄
病史叙述人
婚姻
可靠程度
系统回顾（Review of systems )
4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、 排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊 度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、 水肿、出血等。
2.高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕 吐、昏迷、肢体运动障碍等
问诊内容
主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；
胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛
（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
系统回顾（Review of systems )
(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因 困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、 呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以 及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次 数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的 量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时 间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等 因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、 粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛 或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
➢ 可能的病因与诱因/起病时间/ ➢ 主要症状特点 ➢ 病情的发展演变 ➢ 伴随症状/有意义的阴性症状 ➢ 诊疗经过 ➢ 一般情况
起病情况：
问诊内容
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
问诊内容
病因 外伤、中毒、感染等
诱因 气候、环境、情绪、饮食等
例如： 1.全家人集体睡眠中发病昏迷， 煤气中毒？
诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
问诊内容
男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”
入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持 续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无 恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。 以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。 自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小 便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现 白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃 内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。
系统回顾（Review of systems )
(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、 呼吸困难、水肿等。
胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出 现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解 方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的 诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位 和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿 量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、 动脉硬化等病史。
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位 变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞 痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果 胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小 时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
问诊内容
病情发展与演变： ➢ 包括病程中的主要症状的变化 ➢ 有无新症状的出现
心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼 痛，心肌梗死的？
慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？
问诊内容
伴随症状：主要症状以外的症状
腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路 结石
问诊内容
问诊、病史采集
Inquiry and History Taking
世界医学教育联合组织爱丁堡宣言 （1988）
每个病人都有权利希望医生被训 练成为注意力集中的倾听者、仔细 的观察者、感情细腻的交谈者和高 效的临床医生。
一、定义：向患者及相关人员获取 病史资料。病史采集（History taking ）
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
民族
入院日期
籍贯
记录日期
注意：避免查户口式询问
2、主诉（Chief complaint）： ➢ 病人感受最明显的症状 ➢ 就诊的主要原因 ➢ 包括病人感觉最痛苦的一个或数个
主要症状（体征）几持续时间
6
主诉
字数<20字 所描述的症状一般<3个 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状，避免用医生的诊
断术语 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊
断
判断主诉书写正误：
主诉范例
➢ 发热、咽痛2天 ➢ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ➢ 左乳房无痛性肿块4月余 ➢ 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1月 ➢ 反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小
时
9
问诊内容
3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
问诊内容
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
问诊内容
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压
问诊内容
5、系统回顾（Systems review）
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、 血液、内分泌、运动、神经系统症状。
问诊内容
一般资料：11项 主诉：最主要的症状/体征+持续时间
（<20字） 现病史：主要症状特点/伴随症状/有意义
的阴性症状/可能的病因与诱因/起病时间 /诊疗经过/病情的发展演变/一般情况 其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家 族史
1、一般项目：
姓名
职业
性别
住址
年龄
病史叙述人
婚姻
可靠程度
系统回顾（Review of systems )
4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、 排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊 度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、 水肿、出血等。
2.高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕 吐、昏迷、肢体运动障碍等
问诊内容
主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；
胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛
（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
系统回顾（Review of systems )
(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因 困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、 呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以 及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次 数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的 量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时 间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等 因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、 粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛 或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
➢ 可能的病因与诱因/起病时间/ ➢ 主要症状特点 ➢ 病情的发展演变 ➢ 伴随症状/有意义的阴性症状 ➢ 诊疗经过 ➢ 一般情况
起病情况：
问诊内容
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
问诊内容
病因 外伤、中毒、感染等
诱因 气候、环境、情绪、饮食等
例如： 1.全家人集体睡眠中发病昏迷， 煤气中毒？
诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
问诊内容
男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”
入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持 续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无 恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。 以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。 自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小 便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现 白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃 内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。
系统回顾（Review of systems )
(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、 呼吸困难、水肿等。
胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出 现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解 方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的 诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位 和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿 量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、 动脉硬化等病史。
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位 变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞 痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果 胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小 时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
问诊内容
病情发展与演变： ➢ 包括病程中的主要症状的变化 ➢ 有无新症状的出现
心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼 痛，心肌梗死的？
慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？
问诊内容
伴随症状：主要症状以外的症状
腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路 结石
问诊内容
问诊、病史采集
Inquiry and History Taking
世界医学教育联合组织爱丁堡宣言 （1988）
每个病人都有权利希望医生被训 练成为注意力集中的倾听者、仔细 的观察者、感情细腻的交谈者和高 效的临床医生。
一、定义：向患者及相关人员获取 病史资料。病史采集（History taking ）