《创伤性失血性休克》PPT课件

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止血与液体复苏
• 传统观念： 快速输血和输液
足够的循环容量和组织灌注。
• 近年发现：
在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不 良后果。
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止血与液体复苏
一项对52个动物实验进行系统回顾得出：
•液体复苏减少严重出血模型的死亡风险(RR = 0.48) •但增加较低严重出血的死亡风险(RR = 1.86)
➢ 6-氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随后 1.5ml/kg.min。（2C）
➢ 推荐根据TEG参数指导抗纤溶药物。（2C）
一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物 。
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凝血酶原复合物（PCC）
➢ 对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推 荐使用PCC（1B），当使用PCC无法止血时 ，推荐使用FFB（1B）。
•及时复苏组：在创伤现场即进行液体复苏（62%） •延迟复苏组：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始 液体复苏（70%）
P=0.04
Bickel WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive
patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105–1109
止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少 血液成分的输注。
•抗纤溶药物
•凝血酶原复合物(1B)
•重组活化VII因子（2C）
•不推荐去氨加压素(2C)
•不推荐抗凝血酶浓缩物(1C)
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抗纤溶药物
➢ 创伤出血患者，尽早使用。（2C）
➢ 推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明 确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。（ 1B）
• 目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者。 一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液。在使用HES溶 液后，应监测患者的肾功能。
• HES溶液禁用于重度凝血障碍患者。一旦发现凝血障碍指
征，应立即停止使用HES溶液。在需要重复使用HES溶液
的情况下，应密切监测凝血参数。
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止血药物
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欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症
• 因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES 溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液 不应再用于上述患者的治疗。
• HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急 性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者。
• 或3h内丢失50%自身血容量； • 或成年人出血速度达到150ml/min； • 或出血速度达到1.5ml/kg.min。
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红细胞
目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供 。
➢急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不 足（1A）。
严重创伤输血专家共识
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1
血水之战
--解读“严重创伤输血专家共识”
郭雅斐 2014年10月22日
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2
引言
• 创伤的发生率增高 • 1-45岁首位死亡原因 • 早期死亡 ：失血性休克
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3
创伤性失血性休克治疗原则
• 止血 • 保证组织灌注 • 提高携氧能力 • 纠正凝血障碍
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9
羟乙基淀粉 伟大的造假者——Prof. Boldt
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89篇文献 缺乏伦理委员会的认证文件 其中16篇文献 与HES130/0.4的研究有关
10
HES最悲惨的一周
2013. 2. 15-22
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FDA给医生提出以下建议：
• 不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败 血症和ICU患者
• 在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数 据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性， 并应考虑其他可行的治疗选择。
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欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症
• 对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时 间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力 学指标，应立即停止给药。
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抗纤溶药物
➢ 氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率 ，推荐尽早使用。（1A）
但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益 （增加因失血致死的风险）。 ➢ 推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注 完，随后以120mg/h泵注，维持8h。（1A）
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抗纤溶药物
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止血与液体复苏
病理生理：
➢使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次 出血。 ➢输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度 下降，导致出血倾向，引起出血加重。 ➢大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力 下降。
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8
止血与液体复苏
建议：
➢出血控制优先于大量的液体复苏 ➢小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限 制输液的指标 ➢MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg ➢桡动脉搏动易触及，患者精神状态可
• 肾功能不全的患者避免使用
• 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES
• 已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在 需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的 所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天
• 体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉
• 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉
Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials.J Trauma 2003;55:571–589
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6
止血与液体复苏
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598例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人：
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19
红细胞
目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供 。
➢急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不 足（1A）。
➢复苏后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--维持在 HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。
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大量失血定义: • 24h内丢失一个自身血容量；