暴发性心肌炎的治疗

总体治疗原则： ①纠正心律失常，如有快速失常Af、Vf； ②血流动力学相对稳定，根据症状、心功及心律失 常，选用适当治疗策略及抗失常药，纠正后采用预 防措施，减少复发； ③改善心功、低BP纠正电解质酸碱平衡及内环境 ；
④不宜使用BB、非双氢吡啶类CCB等负性肌力药； Am以泵入为首选，但不宜快速推注，快室律Af可给洋 地黄类；
肾上腺a受体激动剂仅能短暂使用，可致组织缺 氧缺血加重，不可回逆损害及死亡，用多巴胺 也会致HR增加及室律失常，甚至VT/Vf加重心 脏负担，尽量减少使用。糖皮质激素应尽早足 量使用。
②急性左心衰药物治疗：包括正压呼吸，血液超滤 和利尿剂，在HR明显加快时，小量使用洋地黄类 尽早少用单胺类强心剂，以免增加心脏耗氧量和心 律失常。因BP低应慎用扩血管药。
（四）所有该病者，均应尽早给予糖皮质激素， 丙球作免疫调节治疗。
1.糖皮质激素.甲基泼尼松龙ivgtt，200mg×连用3～ 5d后酌减，虽从理论上说可导致病毒复制增加，但该 药第一阶段（复制期）短，第二阶段免疫损害期早且严 重，故重症者推荐早期足量应用。
可选地米10-20mg iv推注，后即给甲基泼尼松龙如上 ，使尽快生效，儿童量10mg·kg-1·h-1甲基泼尼松龙 后有效明显缓解改善。 2.免疫球蛋白.建议20-40g/d×2d后10-20g/d×5-7d ；广州量，400mg/kg×5天，4周后显著改善LVEF及 LV舒张末径，显著减少心律失常，且有降低死亡率趋 向，尽早、足量。
（五）所有该病者均应尽早给予生命支持治疗。
使心脏得以休息，在系统治疗下恢复心脏功能，是治疗 的首选/中心。升压、强心及儿茶酚胺是在缺乏生命支 持治疗条件时的次选方案，或在生命支持治疗准备期的 过度治疗。 生命支持包括，循环支持、呼吸支持及肾脏替代三个方 面。
1.循环支持： ①IABP，对血流动力学不稳定者推荐尽早使用 IABP，它在舒张期球囊充气，收缩期前放气，辅助 心脏减轻心脏负担。舒张压升高又能增加心脏等重 要脏器的灌注。增加了每搏输出量及心脏前向血流 及体循环灌注。国外临床实践证明，他对该病心肌 严重损伤的疗效显著。
⑤心缓首先考虑临时起搏，无条件可暂用提高HR药（ 异丙肾、阿托品）；
③大多数该病度过急性期后可痊愈，发生心缓者不建议 永久起搏器，经2周观察，传导阻滞仍不恢复再考虑是 否安植起搏器，急期总有VT/Vf，病情恢复后不建议 ICD。
总之： 1.该病属危重的特殊类型，血流动力学不稳，药物无效 机械辅助生命支持让病人度过急期十分必要。 2.临床医生应高度重视，应尽早识别预判，尽早实施全 方位救治，严密监护，不轻易放弃，将最新且著有成效 的抢救手段--IABP、ECMO、CCRT应用到位。依托综 合救治，争分夺秒，以提高救治成活率，挽救病人生命 。
注意： ①每天至少8-12h或更长，持续清除毒物； ②心功脆弱，起始时引血和终止时回血速度需慢！以免 心衰，连续肾替代治疗（CRRT）系将静脉血经血泵让 经滤器后回流静脉，将炎症递质排出体外。
作用： ①清除毒物； ②纠正水电平衡； ③消除水肿； ④提供足量液体量、营养； ⑤急性左心衰者尽早考虑； ⑥循环衰竭、休克非禁忌，更需早用。
④床旁胸片，对肺、胸水适时复查； ⑤床旁UCG，可一日多次，评价心腔大小，室壁运动及 LVEF； ⑥有创血流动力学检测，包括BP、CVP、肺毛压。
（二）积极的一般对症及支持治疗--包括所有的 暴发性心肌炎！包括：
①绝对卧床休息，减少探视及干扰，避免刺激及情绪波 动； ②能进食时，给予清淡、易消化而有营养的饮食，少吃 多餐； ③鼻导、面罩吸氧/正压通气正压给氧；
对心衰严重，心源性休克者需积极使用生命支持治 疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器灌注，让 心脏休息度过急性期。
（七）心律失常的治疗：
处理原则，遵循现有心律失常指南，同时考虑心 脏泵功能和BP，选择合适药物。恶性心律失常的 预测：预示恶性心律失常的发生：①.窦缓；② .QRS增宽；③.UCG EF下降；④.cTn持续升高/ 或波动；⑤.持续低灌注；⑥.非持续VT。
（三）所有暴发心肌炎者均应早期应用抗病毒治疗。 ---病毒侵犯、损伤及复制均发生在病的早期，故应早 期抗病毒治疗。
①磷酸奥司他韦胶囊75mg，2次/d,po； 帕拉米韦300～600mg，ivgtt,gd，连用3-5d；
②鸟苷酸类似物：阿昔洛韦、更昔洛韦0.5～0.6g/d,ivgtt ；可考虑联用两类，即①+②。
④改善心肌能量（可给磷酸肌酶、辅酶Q10等），曲 美他嗪（10-20mg Tid，必要时增量至20-60mg Tid ）； ⑤补充水溶和脂溶性维生素； ⑥量出为入匀速补液忌快入快出； ⑦质子泵抑制剂，防止应激性溃疡和消化道出血，尤用 激素者； ⑧高热时物理降温，或糖皮质激素治疗，不建议非甾体 类抗炎药。
谢谢大家！
暴发性心肌炎的治疗
急 期过后长期预后良 好，“值得抢救”。
治疗策略——以生命支持为依托的综合救治 方案。
（一）严密监护。包括： ①监控出入水量，记录每小时出入量为观察参考； ②监测心电、血氧饱和度、血压； ③血常规、心肌酶、肝肾功、电解质、凝血功能、血乳 酸、血气等；
（六）休克和急性左心衰的药物治疗---生命支持 的辅助/或过度治疗。 休克及急性左心衰十分常见，后者几乎每例均有， 只是其休克为严重泵衰所致，故需作充分的生命支 持为依托，仍不足时才加药物治疗！
1.休克的药物治疗：依据休克的具体原因进行治疗
①该病合并大量出汗、呕吐、腹泻导致者，适当补液， 根据动力学监测决定速/量，首先给多巴胺，5%碳酸氢 钠，必要时加小量阿拉明，以暂时维持机体生命体征， 为进一步治疗争取时间：除有明显失液，补液需要渐进 ，切忌太快。
②体外膜肺氧合（ECMO），和推荐血流动力学不稳 者要尽早使用IABP一样，也推荐尽早使用ECMO，并 希望二者结合，使心脏更好的休息为其心功恢复赢 得时间，出现心源休克者更能从中获益。国内外经 验证明，可抢救危重者的生命。
据报道： 中位ECMO治疗时间5～9d，治疗出院率55～ 66%。 （对于一个死亡率特高说是达80～95的该病来说 也是喜出望外的，在ECMO中一旦出现胆红素急剧 升高或浓度>3.0mg/d1，非但提示为多脏衰恶化 ，预后不良，也提示应考虑将ECMO转为心室辅助 装置）
2.呼吸支持：
若有呼吸功能障碍、呼吸急促、呼吸费力时，即是 血样饱和度正常，也应尽早给予呼吸支持--包括无 创呼吸机辅助及气道插管和人工通气对气促/费力 者应用后者。
3.血液净化及连续肾脏替代治疗，所有该病均应尽 早作血液净化，合并肾衰者更应早期积极应用，且 能超滤减轻心脏负担，保证水电解质平衡，恢复血 管活性药的反应性来治疗心衰。