变应性支气管肺曲菌病共76页
2023变应性支气管肺曲霉病诊治(全文)
2023变应性支气筐肺曲霉病诊治（全文｝变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘相反复出现的肺部阴影，可伴萄支气管扩张。
该病并不少见，但由于该病｜｜笛床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。
在2017年发布的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》基础上，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组苟关专家根据近5年来再关ABPA的研究和诊治取得的一些新的认识和进展，结合我国的｜｜备床实践，对共识进行了修订。
诊断、鉴别诊断诊断诊断ABPA应根据相应的｜｜笛床特征、影像学表现和血清学检查结果，主要包结：(1）哮喘或慢性咳喘病史；(2）血清总IgE升高，通常＞1000U/ml;(3）血清由霉slgE升高，或皮肤试验曲霉速发反应阳性；(4）血清由霉slgG升高；(5）胸部影像学检查显示支气管扩张。
真他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括：咳蒙古液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和（或）黠液嵌塞征、痰培养由霉阳性等。
2013年国际人类和动物真菌学会（I SHAM）专家组提出了ABPA 诊断标准，简洁实用，有助于及时或阜期诊断ABPA，及时治疗，改善疾病预后。
因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。
诊断ABPA须具备第1 I页、第2I员和第3项中的至少2条（表1）。
表1变应性支气管肺曲莓病（ABPA）诊断标准诊断标准（须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条）l.相关疾病。
）略附(_2）其他：支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、肺级性纤维化等2.必需条件(1）烟幽幽每特异性lgE水平升高，或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性(2）血消总IgE水平升高（通常＞1000U/ml）‘3.其他条件(1）血嗜酸性粒细胞计数＞O.5×10•个／L"(2）影像学与ABPA一致的肺部阴影“(3）血清幽每特异IgG抗体升高注：如果满足第1条、第2条中的（1）和第3条，�1000U/ml也可考虑诊断：对于接受激素治疗者，外周血口普酸性粒细胞可＜0.5×109个/L，使用糖皮质激素前的梭查结果可作为诊断条件；与ABPA一致的肺部阴影可为一过性病变或持久性病变鉴别诊断由霉和；民他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，｜临床上可再多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮。
变应性支气管肺曲霉菌病
变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。
该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。
ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。
1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。
过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。
Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例。
由于缺乏统一的诊断标准和标化的诊断试验，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。
一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。
一、发病机制迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。
健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。
仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。
ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。
遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。
曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。
在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。
激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。
由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。
此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。
变态反应性支气管肺曲霉病健康宣教
2
提高免疫力
均衡饮食：保证营养摄入，增强身体抵抗力
充足睡眠：保证充足的睡眠，有助于恢复体力
适度运动：坚持锻炼，提高身体素质
保持良好的生活习惯：戒烟限酒，减少不良生活习惯对免疫力的影响
避免过敏原
避免过敏环境：避免接触花粉、尘螨等过敏原，外出时佩戴口罩
避免过敏食物：避免食用易过敏食物，如海鲜、坚果等
水分补充：保证充足的水分摄入，保持呼吸道湿润
饮食卫生：注意饮食卫生，避免病从口入
05
生活护理
保持室内空气流通，避免潮湿环境
1
避免接触花粉、尘螨等过敏原
2
保持良好的生活习惯，如规律作息、健康饮食等
3
定期进行身体检查，及时发现并治疗相关疾病
4
心理护理
建立良好的护患关系：倾听患者的感受和需求，给予关心和支持
04
保持良好的作息规律，避免熬夜、过度劳累。
05
适当进行体育锻炼，增强体质，提高免疫力。
06
变态反应性支气管肺曲霉病的治疗
3
药物治疗
抗真菌药物：如伊曲康唑、伏立康唑等，用于治疗真菌感染
01
糖皮质激素：如泼尼松、地塞米松等，用于减轻炎症反应
02
支气管扩张剂：如沙丁胺醇、特布他林等，用于缓解支气管痉挛
ABPA的发病机制涉及免疫反应，包括IgE介导的过敏反应和T细胞介导的免疫反应。
ABPA的症状包括咳嗽、喘息、胸闷、气短、痰中带血等，严重时可导致呼吸衰竭。
ABPA的治疗包括抗过敏药物、抗真菌药物和免疫抑制剂等，需要根据患者的病情和药物反应进行个体化治疗。
发病原因
1
遗传因素：部分患者具有家族史，可能与基因突变有关
过敏性支气管肺曲霉病ABPA又称变应性支气管肺曲霉病
过敏性支气管ABPA又称变应性支气管肺曲霉病;是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病;1952年在英国首先报道..其致病曲霉以烟曲霉最常见;黄曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到..急性期主要症状有喘息、、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓..变应性支气管肺曲菌病变应性支气管肺曲菌病是嗜酸粒细胞肺炎合并曲菌病..过敏性支气管肺曲霉病病因ABPA大部分病例是由于对曲霉菌高度过敏所致;尤其以烟曲霉最常见;对曲霉敏感的特应性个体吸入高浓度烟曲霉的孢子是该病的主要致病途径..过敏性支气管肺曲霉病临床表现1.典型表现急性期主要症状有喘息、、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓..其中绝大多数为痰血;但有少数患者量偏大..急性期症状持续时间较长;往往需要激素治疗半年才能消退;少数病例演变为激素依赖期..由于对急性发作期界定不一;其发生频率报道不一..ABPA虽然症状较轻;但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素..2.不典型表现偶见ABPA与同时存在..ABPA在极少数患者也可以出现肺外播散;如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、等..3.ABPA的临床病程分为5期并非每个患者都要经过5期的临床病程..第Ⅰ期急性期主要特点为发作性症状;如喘息、发热、体重减轻等..IgE 水平显着升高;嗜酸性粒细胞增多;肺部浸润影;血清IgE－Af和IgG－Af阳性..第Ⅱ期缓解期通常靠剂及吸入糖皮质激素可控制症状;X线胸片正常;血清IgE－Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高;血清IgE水平降低但未恢复正常;无嗜酸性粒细胞增多..在治疗6～12周内血清IgE下降了35%～50%或经口服糖皮质激素治疗6～9个月停用激素后;超过3个月没有病情加重即可定义为“完全缓解”..第Ⅲ期加重期多数患者表现为急性发作症状;部分患者复发是无症状的;仅出现血清总IgE升高2倍以上或肺部出现新的浸润影;因此该期需密切监测..第Ⅳ期激素依赖期表现为激素依赖型;症状必须靠口服糖皮质激素才能控制;激素减量时加重;即使缓解也难以停药..血清IgE水平升高或正常..通常X线没有肺部浸润影;但少数患者胸片表现多样性;可伴有中心性..绝大部分病例在此期得到诊断..第Ⅴ期纤维化期患者常有广泛的、、、固定的气流阻塞、严重不可逆的肺功能损害等;可有胸闷;气急;呼吸困难;发绀和;可见杵状指..患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现;预后较差..过敏性支气管肺曲霉病检查血清总IgE升高;目前诊断标准中血清总IgE升高所采用的界值一般为1000 IU/ml;如果采用另一个界值1000ug/L相当于417IU/ml可能会导致对ABPA的过度诊断;曲霉沉淀素抗体阳性;血清特异性IgE和IgG抗体升高..周围血嗜酸性粒细胞增加..ABPA非特异性的影像表现为反复性、移行性的肺浸润影;80%～90%患者出现不同程度的肺浸润;从小片状至大片状的整叶实变;大多出现于病程的某一阶段;并不总是与急性症状相关联..30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或肺容积减少..ABPA的特异性影像表现为以上叶为主的中心性;CT扫描可见支气管管壁增厚、管径扩张和双轨征、印戒征;由于分泌物痰栓阻塞支气管可表现为条带状、分支状或牙膏样、指套样阴影..黏液嵌塞也是ABPA常见、并有一定特征性的X线征象;有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X 线证据;占全部一过变的近1/3..典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影从磨玻璃样到实变影;以及因痰栓引起的等;晚期可出现和纤维化等..影像学改变以肺上叶改变更常见;为下叶的2～3倍..ABPA患者的肺功能损害包括肺通气功能和气体交换功能的异常;主要取决于疾病的活动程度..一定程度上可逆的阻塞性通气功能障碍最为常见..慢性ABPA患者晚期出现时可表现为限制性通气功能障碍、弥散障碍和固定的气流受限..有研究表明;ABPA可逆性气道阻塞伴弥散量降低与肺容积减少相平行..随着病程进展;常出现不可逆性气道阻塞及不同程度的;肺功能损害进一步加重..过敏性支气管肺曲霉病诊断1.ABPA最初诊断根据Rosenberg Patterson的诊断标准包括1主要标准①支气管哮喘；②存在或以前曾有肺部浸润；③中心性；④外周血嗜酸性粒细胞增多1000/mm3；⑤烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性；⑥烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑦血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；⑧血清总IgE浓度增高>1000ug/l..2次要诊断标准包括①多次痰涂片或曲霉培养阳性；②咳褐色痰栓；③曲霉变应原迟发性皮肤反应阳性..2.1997年Greenberger上提出了ABPA的最低诊断标准①哮喘；②皮试曲霉抗原呈阳性速发反应；③血清总IgE升高；④血清抗烟曲霉IgE增高和或IgG水平升高；⑤现在或既往肺浸润诊断为ABPA-S；⑥合并中心性支气管扩张者诊断为ABPA-CB..3.2008年美国感染学会制定的诊治指南中ABPA的诊断1有7条主要标准①支气管阻塞症状发作哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多；③曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑤血清总IgE浓度增高；⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；⑦中央型支气管扩张..2次要诊断标准包括①痰涂片和或培养反复找到曲霉；②咳出棕色黏液栓或斑片的病史；③血清曲霉特异性IgE抗体增高；④曲霉变应原迟发性皮肤试验阳性..过敏性支气管肺曲霉病鉴别诊断需与哮喘、慢性嗜酸粒细胞、Churg-Strauss综合征、等相鉴别..在ABPA出现肺浸润者;周围血嗜酸性粒细胞增加和总IgE升高平均2000～14000ng/ml均相当显着;可以与曲霉皮试阳性哮喘患者明确区分..过敏性支气管肺曲霉病治疗糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状;并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和的发生..推荐应用泼尼松;剂量根据临床症状、X线表现和总IgE水平酌定..变应性支气管肺曲霉菌病allergic bronchopulmonary aspergillosis;ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌主要是烟曲霉菌产生的变态反应性炎症..该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化CF患者的基础上发生..ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的..1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA..过去认为ABPA是一种少见病;近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展;ABPA的诊断率明显提高..Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例..由于缺乏统一的诊断标准和标化的;关于ABPA的发病率文献报道各异;在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2%;囊性纤维化患者中为2～15%..一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症..一、发病机制迄今为止;ABPA的发病机制尚不完全清楚..健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和的吞噬作用;曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除;不会引起ABPA..仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA..ABPA的发生也与宿主的基因表型有关..遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系..曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝..在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质;破坏气道上皮并激活上皮细胞..激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动;同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈;进而诱导Th2型;产生IL-4、IL-5、IL-13;其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞;IL-5使脱颗粒..由特异性IgE介导的I型引起气道壁和周围组织的损害;出现;分泌增多;临床上表现为喘息、咳痰..此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症;形成黏液栓;导致中心性;嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的引起;最终致肺纤维化..二、病理学特征ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润;但不发生组织侵袭..以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎;进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿;晚期则出现广泛..三、临床表现1、症状和体征ABPA以儿童与青年人多发;患者常有哮喘或其他过敏性疾病史;儿童期间容易发病;糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生..临床可表现为急性或慢性过程..本病临床最常见症状为喘息;急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰;可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓;部分患者出现..慢性期除有肺纤维化导致的、全身乏力和紫绀等症状外;还可出现合并感染的症状..体检时两肺可闻及;病程长的有肺气肿征象、趾和持续等表现..2、影像学改变急性期的肺浸润可呈一过性、持续性;以肺上叶为多见..一过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变气道内的分泌物所致;表现为牙膏征、双轨征和手套征..慢性期可表现为永久性改变;包括中心性支气管扩张;常为近端支气管呈柱状或囊状扩张;远端支气管可正常;这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义..后期改变可有空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张以及等表现..3、肺功能改变急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍;慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低..4、ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝;培养曲霉菌生长..但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性..外周血嗜酸性细胞增高..血清总IgE水平升高>1000ng/mL..血清抗烟曲霉沉淀抗体90%以上患者可呈阳性反应..血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义;可视为疾病活动的敏感指标..四、诊断标准Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为：1、；2、存在或以前曾有肺部浸润；3、中心性支气管扩张；4、外周血嗜酸性细胞增多1000/mm3；5、烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；8、血清总IgE浓度增高>1000ng/ml..上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断..烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件..若皮试阴性;则可以排除ABPA..皮试包括和皮内试验;组胺作为阳性对照;生理盐水为阴性对照..敏感性稍差但安全性好..先进行皮肤点刺试验;若阴性再进行皮内试验;仍然阴性者则可排除ABPA..皮试阳性则应进一步作血清学检查..诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测..诊断尚有疑问时不必急于治疗..根据患者是否出现将ABPA分为两个亚型：即有支气管扩张的ABPAABPA-CB和无中心性支气管扩张的ABPA;称为ABPA一血清阳性型ABPA-S..五、临床分期为了指导ABPA的治疗;将ABPA的临床病程分为5期;但每个病例的分期可能并不十分清晰;也并非所有患者都要经过5期的临床病程..第I期急性期：主要特点为哮喘发作症状;IgE水平显着升高;嗜酸性细胞增多;肺部浸润影;血清IgE—Af和IgG—Af阳性..个别病例可无哮喘..此期诊断的病例极少..第II期缓解期：哮喘症状靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制..血清IgE水平降低但未恢复正常;无嗜酸性细胞增多;X线胸片正常;血清IgE—Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高..患者以往若未得到诊断;此期发现仍较困难..第Ⅲ期加重期：只有以往确诊的患者通过检查才可能明确..多数患者表现为急性发作症状;部分患者复发是无症状的;仅出现血清总IgE的升高2倍以上或肺部出现新的浸润影;因此该期需密切监测..第Ⅳ期激素依赖的哮喘期：表现为激素依赖型哮喘;哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制;激素减量时哮喘加重;即使哮喘缓解也难以停药..血清IgE水平升高或正常..通常X线没有肺部浸润影;但少数患者表现多样性;可伴有中心性支气管扩张..绝大部分病例在此期得到诊断..第V期肺间质纤维化期：临床表现为肺纤维化的症状;可有胸闷;气急;呼吸困难;发绀和呼吸衰竭;可见..患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现..常现不可逆性的肺损害;预后较差..六、与真菌致敏的严重哮喘区别真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作;或导致慢性持续性哮喘;真菌包括链格孢菌、曲霉菌、枝孢菌和青霉菌等..许多作者将此称为真菌致敏的严重哮喘severe asthma with fungalsensitisation;SAFS..SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有些相似之处;但又有许多不同;Denning等将两者的临床特征总结为表1..关于SAFS 与ABPA之间的关系;目前尚不清楚;包括基因表型等还需作深入研究..七、治疗1、目前仍认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物..治疗目标是抑制和机体对曲霉菌发生的..在急性期应用糖皮质激素可以迅速缓解哮喘症状;降低血清IgE水平;清除肺部浸润阴影;防止病情加重..但单纯IgE升高而全身情况良好者可不必采用激素治疗..有肺浸润的I和III期的患者对有效;常在1～2个月后肺浸润完全消失;呼吸道症状缓解..6周后血清总IgE可下降至少35%..但多数患者血清总IgE是很难恢复到正常的..ABPA的治疗取决于患者的分期;对于急性期I期患者;泼尼松0.5mg/kg·d持续4～6周至肺浸润影吸收、哮喘症状控制、血清总IgE降低;疾病进入缓解期;然后糖皮质激素改为隔日疗法;并逐渐减量;直至停用..对于缓解期II期患者;患者可稳定数月至数年;但会有发作;表现为血清总IgE升高、临床症状复发、X线出现肺浸润影以及外周血嗜酸性细胞增加;此时需要短程糖皮质激素疗法..对于Ⅳ期患者;需长期应用糖皮质激素控制哮喘;通常应用较低的糖皮质激素剂量的隔日疗法..对于第V期患者;则不需要使用大剂量糖皮质激素;治疗原则为控制感染与对症疗法..目前;激素治疗方案尚不统一;Greenberger等提出的方案为：开始用泼尼松0.5mg/kg;每日1次;共2周；继以0.5mg/kg/d;隔日1次;共6～8周;然后试行减量;一般为每2周减5～l0 mg;直至停药..需注意的是;糖皮质激素不能长期大量应用;通常应用二个月后开始减量至最低维持量;甚至停用..如患者持续六个月未再出现ABPA发作;说明患者已进入缓解期..而患者因哮喘需持续应用治疗则表明患者进入Ⅳ期..2、抗真菌药物气道内曲霉菌的持续存在与ABPA的发生、发展密切相关;使用抗曲霉菌的药物治疗可以清除或者减少支气管内定植的曲霉菌;减轻;缓解哮喘症状;并能减少的用量..伊曲康唑可以抑制在肝脏的代谢;增加激素的作用..Salez等报道;采用伊曲康唑治疗l4例ABPA;单用激素治疗;ABPA加重平均为2.4±0.2次/年;4例加重≥3次/年..联合伊曲康唑口服200mg;每日1次;共一年;临床症状显着改善;ABPA加重降至0.9±0.4次/年P<0.01..平均口服激素剂量从22.0±3.3m g/d减少至6.5±2.3mg/d;伊曲康唑结束治疗时停止口服激素7例..伊曲康唑治疗期间肺功能显着改善;FEV1从1433±185ml增加至1785±246mlP<0．01；血液嗜酸性细胞、血清抗烟曲霉沉淀素显着降低;但特异性IgE水平无明显改变..Salez认为伊曲康唑能有效地预防并控制ABPA急性加重;减少或停用口服激素..但伊曲康唑治疗ABPA的疗程及远期疗效;尚有待于进一步研究..Wark等对29例稳定期ABPA患者用伊曲康唑与安慰剂进行对照研究;治疗组15例;用伊曲康唑400mg/日;对照组14例;连续16周..治疗结果;治疗组每周痰液嗜酸性细胞减少35%;对照组无减少P<0.1；治疗组痰液嗜酸细胞阳离子蛋白每周减少42%;对照组减少23%P<0.1；治疗组血清IgE降低310 IU/ml;对照组增加18 IU/ml；治疗组烟曲霉特异性IgG降低15.4 IU/ml;对照组增加3.7 IU/ml;P=0.3..与对照组相比;治疗组急性加重明显减少;P=0.03..结果表明伊曲康唑作为ABPA的辅助治疗是有效的..Stevents等报告了55例依赖的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰剂治疗的多中心临床研究结果..治疗分为二期;第一期为双盲、随机、对照试验;伊曲康唑组使用200mg;每日2次;共16周..第二期为开放期;两组患者均用伊曲康唑治疗;每日200mg;共16周..研究中界定的改善标准为：减少50%或以上；血清总IgE降低25%以上；加上至少以下一项指标：运动耐量至少增加25%以上；5项肺功能指标至少有1例改善25%；肺部浸润影吸收;不出现新的肺部浸润影..结果表明第一期治疗后伊曲康唑组和安慰剂组的改善率分别为46%13/28和19%3/27;P=0.04;两组有显着差异;两组的不良事件发生率相似..开放期治疗后;在双盲期没有得到改善的33例中有12例36%改善;在双盲期治疗得到改善的患者中无1例复发..本研究结果表明激素依赖的ABPA患者加用伊曲康唑治疗后可以减少气道内曲霉菌定植;改善病情;而没有增加药物毒性..近年来三唑类抗真菌新药伏立康唑的上市;为治疗ABPA带来了一种新的抗真菌药物治疗选择..伏立康唑口服后生物利用度较伊曲康唑更高;可达到95%..目前伏立康唑主要用于侵袭性的治疗;用于ABPA的临床研究文献报道较少;有关伏立康唑的疗效、安全性等还需要在临床上进一步研究..八、随访经过积极的治疗后;若病情好转应继续长期随访..X线检查肺浸润阴影吸收后每4个月1次进行随访;共2年;以后每6个月1次共2年..此后若无急性加重;每年检查1次..每月测定IgE;其浓度应在治疗后l～2个月开始降低;6个月后渐趋平稳..IgE水平升高2～3倍常为疾病复发的前兆;应立刻进行X线检查..若胸片发现肺浸润影应给予激素治疗..若未出现阴影则可继续观察..2年无复发者;IgE测定可改为每2个月1次..肺功能测定每年1次..不少患者可能发生激素依赖型哮喘而需要长期口服激素治疗..此外;ABPA在长期缓解后仍有可能再度复发..。
一例变应性支气管肺曲霉病患者的病例评析
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg iv.gtt
once
5.14-5.28 5.14-5.18
预防用药 奥美拉唑肠溶胶囊
20mg po
qd 5.14-5.28
抗感染
伊曲康唑胶囊
0.2g po
bid 5.19-5.28
问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？
问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？
综上：（1）伊曲康唑是治疗 ABPA的首选治疗药物（2） 用法用量，符合说明书要求 （3）与奥美拉唑肠溶胶囊需 要间隔2小时使用（4）用药 过程中监测甲泼尼龙可能引起 的不良反应名称
抗感染
盐酸莫西沙星氯 化钠注射液
抗炎
孟鲁司特钠片
利尿
呋塞米注射液
用量
0.4g 10mg 10mg
用法
iv.gtt po
iv.gtt
频率
qd qd once
起止时间
5.16-5.28 5.16-5.29
5.16
诊疗经过
症状 体征
辅助 检查
方案 调整
2022.05.19（D6）
辅助 检查
方案 调整
诊疗经过
2022.05.15（D1）
心电图:1.心房颤动，平均心室率: 76 次/分2.逆钟向转位3.ST-T改变（ST段平直延长，T波切迹） 胸部CT:较2022.04.22日片对比：1.双侧胸腔积液；2.左肺上叶微结节，大致同前；3.右肺中叶 少许慢性炎症；4.双肺支气管壁增厚；5.纵隔多发小淋巴结 彩超:甲状腺未见明显异常；双侧颈动脉内-中膜不均增厚，右侧锁骨下动脉起始处斑块；双 房增大二尖瓣少量反流三尖瓣大量，反流肺动脉高压（轻-中度），左室收缩功能正常；房颤 心律；肝内钙化灶，胆囊壁厚、毛糙；左肾囊肿
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)
目前这些方法仍处于研究阶段，需要进一步的技术发展和临床试验来验证 其疗效和安全性。
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症状
ABPA的症状包括咳嗽、咳痰、喘 息、胸闷、呼吸困难等，可能伴 随发热、体重减轻和疲劳等症状 。
病因和发病机制
病因
ABPA通常是由对曲霉菌的免疫过敏 反应引起的，特别是烟曲霉。
发病机制
曲霉菌的孢子和菌丝被吸入肺部后， 免疫系统产生IgE抗体，引发过敏反应 ，导致支气管和肺部炎症。
诊断标准
临床诊断
ABPA的预防
提高公众意识
公众教育
通过媒体、宣传册、讲座等形式，向公众普及ABPA的发病机制、症状和预防措施，提高公众对该病的认识和警 惕性。
建立信息平台
建立专门的信息平台，提供ABPA相关的知识和资源，方便公众获取准确、全面的信息。
早期诊断和治疗
早期筛查
对高危人群进行定期筛查，以便早期发现ABPA，及时采取治疗措施，降低病情恶化的 风险。
பைடு நூலகம்
05
CATALOGUE
ABPA的最新研究进展
ABPA的免疫治疗
01
免疫治疗是针对ABPA的重要治疗手段，通过调节免疫系统来控 制疾病进展。
02
免疫治疗包括使用免疫抑制剂、免疫调节剂和生物制剂等，以
降低炎症反应和过敏反应，缓解症状。
目前的研究表明，免疫治疗对于ABPA的疗效显著，能够显著改
03
善患者的生活质量和肺功能。
糖皮质激素治疗
对于症状严重的患者，可能需要使用糖皮质激素来减 轻炎症反应和改善症状。
变态反应性支气管肺曲菌病诊治进展
实用医学 杂志 ２ ０ １ ５ 年第 ３ １ 卷第 ５ 期
变态 反 应性 支 气 管肺 曲菌病 诊 治 进展
文 ４自力 黄 本 乙 年
变态 反应 性支气 管肺 曲菌 病 （ ａ ｌ ｌ ｅ ｒ ｇ ｉ ｃ ｂ ｒ ｏ ｎ ｃ ｈ ｏ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｓ ｐ ｅ ｒ ｇ ｉ ｌ ｌ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ａ Ｂ Ｐ Ａ） 是一 种 由烟 曲霉引起 的变态反应性 、 非 感染 性肺部 疾病 。Ａ Ｂ Ｐ Ａ在 国外 主要 见于哮 喘和囊 性纤 维 性变 …， 在我 国主要见 于支气管 哮喘和支气 管扩张 。 国外有 文献 报道 ， Ａ Ｂ Ｐ Ａ的患病率 在 ２ ． ５ ％ ～２ ２ ． ３ ％Ｅ 。本病 可引起 外 周血嗜 酸粒细胞 升高 ， 血清 总 Ｉ ｇ Ｅ升高 ， 肺 部浸润 和中心 Ａ Ｂ Ｐ Ａ患者进行 研究后 发现 。其 中 ７例在 起始 治疗前 血清
早行支气 管镜检查 ， 通 过支气管镜 采集标本 ， 进 行分泌物 或 支气管肺泡灌洗液涂片 、 培养 ， 从 而提高 Ａ Ｂ Ｐ Ａ的确诊率 …］ 。 此外 ， 对 于存在黏液 栓的患者 可经气管镜 取出黏液 栓 ， 起 到
改善肺 不张 的治疗 作用 。
２ 临床 表 现
患者 一般表现 为难 以控制 的哮 喘 、 咯血 和咳嗽 。 其 他症 状包括低 热 、 体 重减轻及 乏力［ ５ ３ 。 部分患 者偶尔 咳出大小不
３ ． ４ 气 管镜 检查
通过 气管 镜 收集 下呼 吸道 分 泌物 可发
现病 原体 ． 对诊断 Ａ Ｂ Ｐ Ａ有重要意义 。 对于胸部 Ｃ Ｔ不能发 现
的大 气道 黏液栓 ， 气 管镜 可直 观 的了解黏 液栓 的粘稠 度及 颜色 ， 对诊 断有 参考 价值ｌ ｌ ０ ］ 对 于临床表现 不典型者 ， 应 尽
变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(最全版)
变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（最全版）变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘(简称哮喘)和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。
该病相对少见，临床上常被误诊或漏诊[1]；而早期诊断、及时给予全身糖皮质激素(简称激素)治疗，可控制病情，防止不可逆性肺部损害的发生[2,3]。
少见情况下，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病(allergic bronchopulmonary mycosis, ABPM)。
近年来ABPA逐步引起我国临床医师重视，病例资料不断见诸报道[4,5,6,7,8]，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。
为了进一步提高ABPA的诊断和治疗水平，推动相关领域的临床研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组有关专家在充分复习文献，掌握国内外相关研究进展的基础上，结合我国实际情况，讨论制定本专家共识。
第一部分流行病学ABPA较常发生于哮喘患者，研究显示ABPA在哮喘中所占比例为1.0%～3.5%[9]。
国内研究发现在连续就诊的哮喘患者中 2.5%为ABPA[10]。
一项系统性综述结果显示，在就诊于呼吸专科或哮喘专科的哮喘患者中，ABPA的比例可达12.9%[11]。
除哮喘外，ABPA还可见于其他疾病。
在欧美国家，肺囊性纤维化并发ABPA相对多见，病例汇总后所得患病率为8.9%[12]。
此外，ABPA还可发生于其他肺部疾病患者，例如支气管扩张[13]、慢性阻塞性肺疾病等[14,15,16]。
第二部分临床表现ABPA多于哮喘诊断多年后发病，但也可见于新发哮喘。
与其他过敏性疾病常见于儿童不同，ABPA发病率在成年人最高[2]。
由于临床对该病认识不足，常被漏诊，往往发展至晚期出现不可逆性结构改变才得以确诊。
ABPA（变应性肺曲霉菌病）
ABPA（变应性肺曲霉菌病）01病例资料02激烈讨论谢加平+中山市三乡镇医院+CT右肺上叶尖段及中叶内侧段斑块影，边界清，形态不规则，密度不均匀，见钙化斑，右肺上叶尖段病灶呈“芋艿籽”融合，右肺中叶见多发小树芽影，右肺下叶支气管见指套征，纵隔无淋巴结肿大，既往肺TB史，右肺上叶及中叶TB肉芽肿，右肺下叶支气管内膜TB，建议结核T- sport试验和Xpert检查。
张丽宽城中医院放射科双肺多发病变，部分实变，树芽征，支气管管壁增厚、扩张，有结核病史，考虑结核并ABPA赖晓宇广东省结核病控制中心比较符合ABPA胡翼江--张家港市一院影像科ABPA，鉴别结核马小锁_荆门市康复医院放射中老年女性，慢性呼吸道症状;TB病史。
两肺斑片状状稍高密度影及高密度影，支气管血管束分布，考虑继发性 TB，鉴别肿瘤、ABPA白光宇山阴县医院放射科右肺上叶不规则肿块，边缘模糊，周围卫星灶，沿支气管爬行，近端指套样改变，可见高密度影，右肺中叶相近病变，考虑ABPA，鉴别结核义工-李春双唐山中心医院呼吸科右肺上叶尖段中叶软组织影，内见高密度影，考虑炎症，内有痰栓马春平(张家港市一院胸外科)考虑结核可能大张磊榆林星元医院呼吸科右肺上叶尖端肿块影，边缘卫星灶，实变内可见钙化影，右肺中叶斑片状影，综合考虑结核可能性大曹永军山东省利津县中心医院放射科双肺多发斑片影，右肺肿块，内见钙化，边缘膨隆，周围可见小结节，右肺上叶支气管壁增厚，开口通畅，考虑炎性病变，ABPA，结核。
王秀仙东宁市二院影像右肺上叶及中叶不规则肿块，边缘模糊，沿支气管爬行，近端指套样改变，并见高密度影，考虑结核?鉴别ABPA田洪盛-山东中医放射右肺上叶、中叶肿块，性质一致，指套征，高密度不像钙化更像锰铁化，考虑ABPA赵国千丹阳市中医院放射科女性51岁，咳嗽咳痰半年，左肺原诊结核手术病史;现右肺尖见不规则团块影，内部可见略高密度影，右肺中央亦见相仿病灶，上述病灶周围可见小片影，常规考虑结核，鉴别NTM。
沈茜变应性支气管肺曲菌病PPT课件
变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergilosis，ABPA)
系肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原(主要 是烟曲霉)产生的变态反应性炎症。该病常 在患有慢性哮喘或肺囊性纤维化患者的基 础上发生。
英国在1952年首次报道
ABPA
Because many patients with ABPA may be minimally symptomatic or asymptomatic, a high index of suspicion for ABPA should be maintained while managing any patient with bronchial asthma whatever the severity or the level of control.
过去史
患者于20年前反复发作性的喘息及气急，诊为 “哮喘”，曾行脱敏治疗，疗程2年余。后喘 息少有发作。
入院查体
T：36.9℃ R：20次/min P：79 次/min BP： 120/81mmHg，神清，两肺呼吸音偏低，未闻及 干湿性罗音，心率79次/分，律齐，未及病理 性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及，双下肢无水肿，神经系统（－）。
出院带药：强的松片 10mg tid
2008.10.07 血嗜酸性粒细胞正常 IgE＞2000ku/l 胸部CT
2008.10.07
病例（二）
住院时间：2009.04.08---2009.04.28
患者，男性，45岁。 职业：肉贩。 主诉：反复胸闷气急1年余，声嘶1月。 查体：神清，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，
典型病例
变应性支气管肺曲霉菌病诊断及治疗
16． 7％) 。 在上述3型ABPA患者之间 重程度、 嗜酸粒细胞计数、 虫血清表现 和烟曲霉 ) I gE虫水平著均虫无显性差异。 者随访1其 3个虫月，全 治中1 09例例完缓解， 过程中出 于现复发， 17例例属激素依赖
定义
• 变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是烟曲霉致敏引起的一种变应性 肺部疾病,表现为慢性支气管哮喘(简称哮喘)和反复出 现的肺部阴影,可伴有支气管扩张
例 虫
( 1) 虫血嗜粒细胞计数> 0． 5×109个／L8 ( 2) 影像学与 的 烟ABPA虫一致肺部阴影8 ( 3) 虫血清曲霉特异I gG抗体或沉淀素阳性虫
注： 8： 具体说明虫见正文
进一步查
• 烟曲霉特异性IgE 9.8kUA/L
– （正常参考值0~0.35kUA/L）
确诊ABPA
• 给予强的松40mg/d
也难以预料是否会进入缓解期, 是否会复发, 抑或持续进展
鉴别诊断
• 过敏性肺炎 • 变应性肉芽肿性血管炎 • 肺结核 • 肺部肿瘤 • 真菌致敏性重症哮喘（SAFS）
。。。
治疗
一、避免变应原接触 二、激素 • I期和III期患者,泼尼松起始剂量为 0.5 mg/kg,2周;继以0.25 mg/kg,
既往史
20余年前患鼻息肉 5年前和3年前两次行鼻息肉切除术
个人、婚育、家族史
个个人人史史
生于并久居山东，曾在纺织厂工作15年，否认 吸烟史
婚婚育育史史 适龄婚育，育有一子，家人体健
家族史 否认家族遗传性疾病史
入院后辅助检查
血常规