房颤合并肾功能不全的 抗凝治疗
老年房颤患者的抗凝选择及相关思考
不可纠正的出血风险因素 年龄（＞65岁） 大出血史 既往卒中 因肾脏疾病或肾移植依赖透析 肝硬化疾病 恶性肿瘤 遗传因素 出血风险因素的生物标记物 高敏肌钙蛋白 生长分化因子15 血清肌酐/CrCI估测值
房颤的综合管理
3. 是否需抗血小板治疗 房颤合并冠状动脉疾病（CAD）患者的抗凝治疗是一个临床难题，需谨慎平衡缺血及出血风险 ARIRE研究结果：
沙库巴曲缬沙坦 50mg bid 拜新同 30mg qd 达格列净 10mg qd 二甲双胍 0.5g tid 阿托伐他汀钙片 20mg qn
比索洛尔 2.5mg qd
症状、体征均改善
治疗后
1.症状改善 2.体格检查：肺部啰音减少，双下肢无水肿 3.辅助检查：
血常规： WBC 7.5 109/L NEUT% 78％ RBC 3.01 1012/L HGB 125g/L PCT 0.01ng/mL,H-CRP 7.0mg/L
• D-Dimer：1.38mg/L
• 血气分析：PH 7.43
PO2 71.9mmHg PCO2 36.5mmHg
•
HCO3 20.4mmol/L BE -0.4mmol/L
辅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查
入院心电图
辅助检查
• 心脏彩超：左房前后径50mm 左室舒张末期前后径57mm 室间隔9mm 左室后壁9mm EF 46%，节段性室壁运动异常 左心增大，主动脉瓣钙化，三尖瓣少量返流，二尖瓣钙化伴少量返流， 心包腔微量积液，左心功能减低，右心舒张功能减低
生化： K 3.98m患m者患o心l/衰者L ，房感N颤染A控治13制疗2，m策血m压o略l，/如L血何糖A均抉LB控择3制5？达.2标g/，L TP 59.70g/L
Urea 10.2mmol/L，CR 104umol/L，UA 406umol/L 心检： 正常 BNP：230pg/ml 胸腔彩超：右侧胸腔积液1.0cm 4.血压及血糖控制尚可
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
房颤抗凝治疗指南解读
THANKS
感谢观看
提供国际交流平台
为国内外专家学者提供了一个交流平台，促进了学术交流与合作。
提升房颤抗凝治疗水平
通过推广和应用本指南，提高全球范围内房颤抗凝治疗水平，造福 更多患者。
05
房颤抗凝治疗的未来展望
新药研发与临床试验
新药研发
随着生物医学技术的不断发展，新的抗凝药物正在研发中，旨在提供更安全、更有效的 治疗选择。
指南中关于抗凝治疗的临床实践建议
个体化治疗
根据患者的具体情况，如年龄、性别、 合并症等，制定个体化的抗凝治疗方案 。指南建议医生在制定治疗方案时充分 考虑患者的具体情况。
VS
长期管理
房颤患者的抗凝治疗需要长期坚持，指南 建议建立患者长期随访机制，定期监测患 者的病情变化和抗凝治疗效果，及时调整 治疗方案。
04
房颤抗凝治疗指南的影响与意义
对临床医生的影响
01
02
03
提高诊断准确性
为临床医生提供了更明确 的诊断标准，有助于早期 识别房颤患者。
优化治疗方案
为临床医生提供了抗凝治 疗的最佳实践方案，有助 于制定个性化的治疗方案 。
降低医疗风险
通过规范抗凝治疗，降低 因治疗不当导致的医疗事 故和纠纷风险。
房颤抗凝治疗指南解 读
目 录
• 房颤抗凝治疗概述 • 房颤抗凝治疗指南核心内容 • 房颤抗凝治疗指南解读 • 房颤抗凝治疗指南的影响与意义 • 房颤抗凝治疗的未来展望 • 参考文献
01
房颤抗凝治疗概述
房颤的定义与特征
总结词
房颤是一种心律失常，其特征为心房中的电信号紊乱，导致心房不规则地收缩 和舒张。
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。
不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。
INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。
稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。
1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。
调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。
表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。
如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。
利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。
若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。
房颤患者抗凝治疗健康教育
04 房颤患者健康教育实践
健康教育的方式和内容
面对面咨询
由专业医护人员为房颤患者提供个 性化的面对面咨询，解答患者的疑 问和困惑。
宣传教育
通过宣传册、海报、宣传片等形式 向患者传递房颤抗凝治疗的相关知 识。
在线教育
利用网络平台，如微信公众号、官 方网站等，向患者提供房颤抗凝治 疗的健康教育内容。
出血
为抗凝治疗的主要副作用，严重时可导致颅内出血。患者应密切 关注是否有出血倾向，如发现异常及时就医。
肝功能异常
部分抗凝药物可能导致肝功能异常，需定期监测肝功能指标。如 出现肝功能异常，需调整药物剂量或暂停抗凝治疗。
过敏反应
部分患者对抗凝药物产生过敏反应，如皮疹、呼吸困难等。如出 现过敏反应，应立即停药并就医。
个性化教育
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的健康教育方案，以提 高患者的接受度和治疗效果。
06 总结与展望
总结
房颤患者抗凝治疗 的重要性和必要性
房颤患者易形成血栓，而抗凝治 疗可有效减少血栓形成的风险， 从而降低脑卒中等严重并发症的 发生率。
健康教育在抗凝治 疗中的作用
通过健康教育可提高患者对抗凝 治疗的认知和依从性，有助于更 好地控制疾病进展。
02 房颤抗凝治疗的重要性
房颤患者血栓形成的风险
房颤患者由于心房收缩功能下 降，血液容易在心房内淤积，
形成血栓。
这些血栓有可能随血液流动至 全身各处，造成脑栓塞、肢体
动脉栓塞等严重后果。
血栓形成的风险在房颤患者中 较高，因此抗凝治疗显得尤为
重要。
抗凝治疗对房颤患者的益处
防止血栓形成
通过抗凝治疗，可以抑制血栓 的形成，降低脑栓塞和肢体动
房颤新型抗凝药物临床应用和评价
Warfarin
6022 71.6 63.3 2.1
30.9 37.0 32.1 19.8 16.1 31.9 40.6 51.4
Stroke or Systemic Embolism
Dabigatran better
Warfarin better
Cumulative Hazard Rates 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08
p 0.005 0.67 0.05 0.66
*Net Clinical Benefit includes vascular events, death and major bleed
Common Adverse Events
Adverse events occurring in >5% of any group
• 生物利用率为6.5%，半衰期为12-17小时，经肾脏 排泄率为80%
• 临床应用中不需要严密旳剂量监控 • 虽然活化部分凝血酶原时间不宜用于精确量化达
比加群旳血浆浓度，但在紧急情况可用于判断是 否抗凝过分
RE-LY: A Non-inferiority Trial
Atrial fibrillation ≥1 Risk Factor Absence of contra-indications 951 centers in 44 countries
p < 0.002
p < 0.001
Stroke Incidence (%)
2
0
AFASAK 58% 7– 81
SPAF
67% 27– 85
BAATAF
86% 51– 96
CAFA
42% -68– 80
SPINAF
临床药师参与一例房颤伴下肢静脉栓塞的血液透析患者抗凝治疗的药学实践
46中国处方药 第19卷 第2期·医院药学·房颤和下肢深静脉血栓的患者需要长期抗凝。
终末期肾脏病（ESRD）患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活化，患者处于高凝状态，易形成血栓。
同时，由于各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，导致出血倾向。
终末期肾脏病患者的疾病因素，本身加剧了抗凝药物的使用风险。
因此，选择合理的长期抗凝治疗方案及药学监护，对该类特殊人群显得尤为重要。
1病例资料患者，女，82岁，体重55.2 kg，身高142 cm。
因“维持性血液透析半年余，胸闷、气促2周”于2019-8-19入院。
2周前自觉胸闷，伴气促，外院诊断持续性房颤，透析时发现左股静脉临时管流量不佳，完善双下肢深静脉彩超提示“左侧股总静脉、大隐静脉近心端血栓形成”，予口服达比加群酯胶囊 110 mg bid抗凝。
并再次予右侧股静脉置入临时导管，维持性血液透析每周3次治疗，此次为进一步诊治收入我院。
既往高血压病史10年，长期口服沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid治疗，自诉血压控制可。
否认食物、药物过敏史。
入院查体：T：36.1℃，P：97次/分，R：20次/分，Bp：108/78 mmHg。
贫血面容，双侧下肢中度水肿。
辅助检查：HGB：89 g/L，PLT：263×109/L；Scr：237.03 μmol/L；ALT：20 U/L，ALB：31.10 g/L，总胆红素：16.1 μmol/L；凝血指标：INR：2.4，PTA：31.0%，PT：26.90 s，APTT：104.5 s，FIB：4.73 g/L，TT：＞240.0 s，D- 二聚体：1 460 ng/ml。
双侧股、腘动脉探查提示：左侧大隐静脉近心端血栓形成，双侧股、腘静脉未见明显异常。
颈部血管B超提示：双侧颈动脉斑块形成（硬斑、混合斑）。
入院诊断：慢性肾脏病5期；心房颤动（CHA2DS2-VASC评分6分，HAS-BLED评分2分）；下肢静脉血栓形成（左侧股总静脉、大隐静脉近心端）；高血压。
房颤患者常用抗凝药物选择
房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。
那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。
阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。
对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
*
*
*
*
*
*
20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识
2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识（完整版）一、节律控制的总体原则1 .症状驱动的节律控制房颤的节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素的控制等。
AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分辅助节律控制治疗决策。
症状在2b及以上者，若有指征，可考虑进行节律控制。
2 .早期节律控制建议房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。
对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。
试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。
当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs o症状驱动的节律控制和早期节律控制建议：1 .症状性房颤患者结合其意愿，推荐应用AADs和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大;房内电传导正常或稍延缓（心房重构不显著）、室率控制症状缓解不佳。
（适用）2 .诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA2DS2-VASc≥2分，结合患者意愿,推荐尽早进行节律控制治疗,治疗策略包括AADs和;版虬（倾向于使用）二、节律控制的药物1 .氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮为Ic类AADs,可阻断心脏Na+通道,延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS波时程及H-V间期。
Ic类药物对急性房颤转复作用强。
氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。
口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房!跋作。
静脉注射较口服药物起效更快。
增力涮量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。
Ic类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1:1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物（美托洛尔朝E二氢喷陡类钙拮抗剂），但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。
房颤患者的抗凝方法与注意
抗凝患者活动性出血的管理
二、中度-重度 ▪ 增加对症治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）。 ▪ 华法林：考虑应用维生素 K 进行拮抗（1～10 mg）静脉滴注； ▪ NOAC：若近期服用 NOAC 考虑添加口服活性炭。
抗凝患者活动性出血的管理
三、重度或危及生命 ▪ 华法林：考虑 PCC 和 FFP，如需要考虑补充血小板； ▪ NOAC：考虑特定的逆转剂，若无逆转剂考虑 PCC，如需要考虑补
适应症不同，药物选择不同
▪ 抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关 的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。
适应症不同，药物选择不同
一、华法林 1. 药代动力学特点 • 强水溶性； • 口服经胃肠道迅速吸收； • 生物利用度 100%；
适应症不同，药物选择不同
• 口服给药后 90 min 达血药浓度峰值； • 半衰期 36～42 小时；吸收后与血浆蛋白结合率达 98%～99%； • 主要在肺、肝、和肾中储积，经肝脏细胞色素 P450 系统代谢，代 谢产物由肾脏排泄。
一、外科围术期的抗凝治疗 ▪ 围术期何时停用以及何时重启抗凝药物，应同时考虑患者的临床
特征（包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等）和手术的出血 风险（极低、低、高出血风险）。
手术不同，抗凝策略不同
手术不同，抗凝策略不同
手术不同，抗凝策略不同
▪ 侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药，但一些损伤性较小的 操作，出血风险相对低，停用抗凝药不是必须的。但需结合患者 的临床特征综合判断。
大多数外科手术后 48～72 小时再重启抗凝治疗。 ▪ 注：RE-LY 研究中，达比加群因胃肠道不适停药的比例高于 VKA，其
中 11.3%～11.8% 的患者抱怨胃肠道不适。相关用药如 H2 受体阻抗 剂、PPI、氢氧化铝镁可使达比加群血药浓度减少 12%～30%。 ▪ 此外，利伐沙班片可碾碎服用、可鼻饲；达比加群酯胶囊不可碾碎服用、 不可鼻饲。
房颤合并冠心病的抗凝选择
房颤合并冠心病的抗凝选择摘要：房颤和冠心病是两种常见的循环系统疾病，它们的并存使得患者面临着更高的心血管事件风险。
本文旨在探讨房颤合并冠心病患者的抗凝治疗选择，以期为临床实践提供参考。
关键词：房颤；冠心病；抗凝治疗；抗血小板治疗；抗凝药物1.引言房颤（AtrialFibrillation,AF）是一种常见的心律失常，其特点是心房肌细胞无序放电，导致心房快速而不规则地收缩。
冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是由于冠状动脉供血不足引起的心肌病变，其主要临床表现为心绞痛和心肌梗死。
房颤合并冠心病患者的心血管事件风险较高，因此，合理选择抗凝药物具有重要意义。
2.房颤合并冠心病的抗凝治疗原则房颤合并冠心病患者的抗凝治疗旨在降低血栓栓塞风险，同时平衡出血风险。
抗凝治疗原则包括评估血栓栓塞风险、选择合适的抗凝药物、监测抗凝效果和调整药物剂量。
3.抗凝药物的选择3.1抗血小板药物抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，主要用于降低冠心病的血栓风险。
然而，在房颤合并冠心病患者中，抗血小板药物不能有效降低血栓栓塞风险。
因此，对于具有高血栓栓塞风险的房颤合并冠心病患者，应优先选择抗凝药物。
3.2传统抗凝药物传统抗凝药物包括华法林和肝素。
华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，达到抗凝效果。
肝素是一种注射用抗凝药物，通过增强抗凝血酶活性，迅速达到抗凝效果。
传统抗凝药物在房颤合并冠心病患者中的应用受到一定限制，主要原因是需要定期监测凝血功能，且药物剂量调整复杂。
3.3新型口服抗凝药物4.抗凝治疗的监测与评估在抗凝治疗过程中，应定期评估患者的血栓栓塞风险和出血风险，以调整药物剂量。
常用的评估工具包括CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。
CHA2DS2-VASc评分用于评估房颤患者的血栓栓塞风险，分数越高，血栓栓塞风险越大。
HAS-BLED评分用于评估出血风险，分数越高，出血风险越大。
心房颤动指南-抗凝治疗
03 抗凝药物的选择与使用
CHAPTER
华法林
优点
价格相对较低，对大多数患者的抗凝 效果良好。
缺点
需要定期监测凝血功能，调整剂量， 且受食物、药物等多种因素影响，个 体差异较大。
直接口服抗凝剂（DOACs）
优点
使用方便，无需监测凝血功能，疗效稳定且个体差异小。
缺点
价格相对较高，对于某些特殊情况（如肾功能不全、高龄等）需谨慎使用。
心房颤动指南-抗凝治疗
目录
CONTENTS
• 心房颤动概述 • 抗凝治疗的重要性 • 抗凝药物的选择与使用 • 非药物治疗方法 • 患者教育与护理 • 心房颤动指南的更新与展望
01 心房颤动概述
CHAPTER
定义与分类
定义
心房颤动是一种心律失常，其特 征是心房内血液无法有效地泵入 心室，导致心房内血液淤积。
定期监测心房颤动的症状 和体 患者教育与护理
CHAPTER
提高患者对心房颤动的认识
总结词
了解心房颤动的症状、病因和后果，提高患者对疾病的认知。
详细描述
向患者介绍心房颤动的常见症状，如心悸、气短等，以及可能导致的心血管事件，如脑卒中和心力衰 竭。解释心房颤动的病因和病理生理机制，以便患者更好地理解疾病。
抗凝治疗的健康教育
总结词
传授抗凝治疗的重要性和必要性，提高 患者的治疗依从性。
VS
详细描述
向患者解释抗凝治疗的目的和作用，强调 预防血栓栓塞事件的重要性。说明抗凝药 物的种类、使用方法和注意事项，以及可 能出现的副作用和应对措施。
定期随访与监测
总结词
定期评估患者的病情和治疗效果，及时调整 治疗方案。
检测
定期进行心电图检查和心脏超声检查有助于早期发现心房颤动，预防并发症的 发生。
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
3保患者 的安全性。
华法林的优缺点及使用注意事项
优点
• 长期使用证实的疗效 • 监测指标稳定可控 • 可逆转 • 经济实惠
缺点
• 剂量调整复杂 • 容易与食物、药物相
互作用 • 需要定期检测国际标
准化比值（INR） • 有出血风险
使用注意事项
• 定期监测INR值 • 避免与其他药物相互作用 • 危险情况下，可紧急
使用维生素K拮抗剂 • 临时停药前务必咨询医生
新型口服抗凝药物的选择和使用
药物名称 阿哌沙班 达比加群 利伐沙班 索他洛尔
优点 无需常规监测 使用方便 规律活动患者适用 最大限度降低出血风险
缺点 较高费用 没有备选逆转剂 长效性需要注意 不能用于重度肾功能不全患 者
冠心病合并房颤患者的抗凝选 择
冠心病与房颤的关系
冠心病与房颤是两种常见的心血管疾病，二者之间存在一定关联。了解两种 疾病的相互影响有助于指导抗凝治疗方案的选择。
抗凝治疗的基本原则
1 减少血栓风险
抗凝治疗的核心目标是 减少血栓形成的风险， 降低患者的心血管事件 发生率。
2 个体化治疗
针对每位患者的病情和 危险因素制定个体化的 抗凝治疗方案是非常重 要的。
抗凝治疗的安全性评估
低出血风险
根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素评估出血风险，选择最适合的抗凝药物。
心血管事件发生率
了解患者的心血管病史、危险因素等，评估治疗的效果和潜在的不良事件发生风险。
合理化应用
根据患者的病情、意愿、资源等因素，制定个性化的安全合理的抗凝治疗方案。
抗凝治疗的合理化应用
1
患者教育
向患者普及抗凝治疗的必要性、注意
个体化管理
2
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异质性：Chiz=0.81，df=3（P=0.67）；Iz=0% 整体疗效检验：Z=2.38（P=0.02） 0.7 0.5 NOA更优 1 2 1.5 华法林更优
非终末期CKD并房颤患者中， NOA较华法林疗效更优(HR 0.80, 95% CI 0.66 to 0.96,p=0.02)
注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；HS=出血性卒中 Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4)_646-53
2015 中国心房颤动患者卒中防治指导规范 J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.
目录
• 肾功能对房颤患者的影响
• 在房颤合并CKD患者的循证证据
NOAC的药代动力学特点
达比加群 因素指标 前体药物 IIa（凝血酶） 是 利伐沙班 Xa 否 阿哌沙班 Xa 否 依度沙班 Xa 否
给药途径
生物利用度 达到Cmax(h) 半衰期（h） 肾清除率 肝代谢：包括 CYP3A4 与H2B/PPI同服 食物吸收 消化不良
口服
3-7% 1-3 12-17 80%
各NOAC体内肾脏代谢及清除途径
达比加群
阿哌沙班
利伐沙班
依度沙班
Heidbuchel H, et al. Europace.2013 May;15(5):625-51. 达比加群说明书
达比加群较沙班类药物 用于肾功能不全患者AUC的增加更明显
7
较肾功能正常者AUC增加的倍数
6.4
轻度 中度
6
5 4 3.2 3 2 1 0 利伐沙班 阿派沙班 达比加群 1.4 1.5 1.6 1.2 1.3 1.4 1.5
HR M-H，混合，95% CI 0.72(0.52，0.99) 0.79(0.56，1.12)
HR M-H，混合，95% CI
IS,HS,US,SE
77
1490
86
1459
37.2%
0.88(0.65，1.18)
总共（95% CI） 总事件数 219
5420 212
4100
100%
0.80(0.66,0.96)
总共（95% CI）
100%
0.39(0.18,0.86)
异质性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3（P<0.00001）；Iz=91% 整体疗效检验：Z=2.33（P=0.02） 0.2 0.5 1 2 5
风险更低
风险更高
非终末期CKD并AF患者中，华法林疗效显著
注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作 Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4)_646-53
45 40
38.65
无肾病 非终末期 CKD
事件发生率 (%/年)
35 30
25
20 15 10 5 0
3.61 HR,1.49 95%CI (1.38-1.59) P<0.001
HR,1.33 95%CI (1.16-1.53) P<0.001 11.21 8.77
6.44 3.54
卒中/栓塞
Olesen JB et al. N Engl J Med. 2012;367(7):625–635.
房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低
MDRD评估6/12个月eGFR下降与eGFR稳定相比， 房颤患者缺血性卒中累积存活率低
下降：明确的相对变化，eGFR变化≥25%；稳定： eGFR变化<25% MDRD：肾病膳食改良试验 Int J Cardiol.2013 Oct 12;168(5):4678-84.
利伐沙班有效保护中度肾功能不全房颤患者
利伐沙班 15 mg 累积事件发生率 (%) 2.32 华法林 (INR 2-3) 2.77 华法林
ROCKET AF 肾功能不全亚组分析：
利伐沙班
HR 0.84 (95%CI 0.57, 1.23) 天
存在风险的患者数 利伐沙班 1434 华法林 1439
事件发生率为每年事件发生百分比 基于符合方案治疗人群
荟萃分析： CKD 增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险
各研究或亚组研究 Go 2009 Hart 2011 Cha 2012 Olesen 2012 Friberg 2012 终点事件 IS,SE IS, SE IS,US,SE,TIA IS,SE,TIA IS,SE,TIA 比重 23.6% 10.0% 4.4% 31.7% 30.2% HR IV，随机，95% CI 1.39(1.13，1.71) 2.00(1.21，3.30) 3.63(1.56，8.42) 1.49(1.40，1.59) 1.16(1.05，1.28) HR IV，随机，95% CI
注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作 Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4)_646-53
肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险
• 大型丹麦队列研究（N=132,372）房颤伴慢性肾病（CKD）患者
HR, 2.37 95%CI (2.30-2.44) P<0.001
19%
中度肾功能不全患者中，关于利伐沙班的研究较其他NOACs更多
1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891; 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981–992; 3. Giugliano RP et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093–2104; 4. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151
2014美国房颤指南
<65岁
% 81.1 64.5 60.6 59.3 53.1 45.6
CKD
关节炎 抑郁症 慢性阻塞性肺病
40.3
33.0 33.0 31.4
CKD
慢性阻塞性肺病 白内障
32.3
23.2 22.5
J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76.
出血事件
死亡
众多权威指南推荐 房颤合并CKD患者进行抗凝治疗
2015 中国房颤患者卒中防治指导规范
对房颤合并轻-中度CKD患者，可以选择NOACs进行抗凝
2014 美国房颤管理治疗指南
NVAF合并中重度CKD患者，可以考虑减 低剂量的NOACs
2012 ESC指南
优先推荐NOACs作为抗凝药物的选择
利伐沙班是唯一对肾功能不全特定剂量进 行验证的NOAC
ROCKET AF1 (n=14,264) 具有肾安全性的特定 剂量 中度肾功能不全患者 比例 ARISTOTLE2 (n=18,201) ENGAGE 房颤3 (n=21,105) RE-LY4 (n=18,113)
21%
15%
19%
总共（95% CI）
100%
1.46(1.20,1.76)
异质性：Tauz=0.03；Chiz=24.39，df=4（P<0.0001）；Iz=84%
整体疗效检验：Z=3.88（P=0.0001）
0.2
0.5
1
2
5
风险更低
风险更高
CKD显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险(p=0.0001)， 尤其是终末期CKD对其影响更加显著(p<0.0001)
p-值
2.34 1.49 0.76 0.83
0.28 0.23 0.71 0.44
2.00 1.16 1.39 1.13
0.74 0.43 0.88 0.71 0.01
1.17 (0.77–1.76) 1.28 (0.99–1.65) 0.55 (0.30–1.00) 0.74 (0.55–0.99)
房颤合并肾功能不全的 抗凝治疗
目录
• 肾功能对房颤患者的影响
• 在房颤合并CKD患者的循证证据 • NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用
超过30%的房颤患者伴发CKD
表3. 房颤医疗保险受益人10大常见并发慢性病 ≥65岁
% 高血压 缺血性心脏病 高血脂症 心力衰竭 贫血症 关节炎 糖尿病 83.0 63.8 62.1 51.4 42.3 39.8 36.5 高血压 缺血性心脏病 高血脂症 心力衰竭 糖尿病 贫血症
利伐沙班 (N=7,111) (%/年) 主要安全性终点 大出血 Hct 或 Hb 下降 输血 重要器官出血 致死性出血 颅内出血 17.82 14.24 4.49 3.39 3.76 2.54 华法林 (N=7,116) (%/年) 18.28 13.67 4.70 3.17 3.28 2.03 CrCl 30–49 mL/min HR (95% CI) CrCl ≥50 mL/min 0.98 (0.84–1.14) 1.04 (0.96–1.13) 0.95 (0.72–1.26) 1.07 (0.91–1.26) 1.14 (0.83–1.58) 1.25 (1.03–1.52) (Interaction) 0.45 0.48 0.65 0.71 0.39 0.53 0.51
重度
备注： 图表数据均基于各自SmPCs. 非头对头比较. 依度沙班数据目前不可用. 1. Rivaroxaban SmPC; 2. Apixaban SmPC; 3. Dabigatran SmPC; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet. 2010;49(4):259–268;