心律失常-室速和室上速的鉴别(清晰详实)
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），也具有兴奋性和传导性。这些特殊分 化的细胞同时组成了特殊的传导系统，包 括窦房结、心房传导束、房室结（房室交 界区）、房室束和浦肯野纤维。
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4
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5
心律失常形成机制
• （一）冲动形成异常——
– 自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合 征、异位心律形成
– 触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除 极、延迟复极
心律失常
室上性心动过速及室性心动过速的鉴别
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1
目录
一、心律失常概述 二、室上性心动过速 三、室性心动过速 四、鉴别要点总结
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2
心律失常概述
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3
心肌细胞
• 首先，心肌细胞分为： 工作细胞-包括心房及心室肌，主要起机械收
缩作用，并具有兴奋性及传导性。 自律细胞-具有自动产生节律的能力（自律性
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20
• 室上性阵发性心动过速发生室内差 异性传导，或原有束支阻滞或预激 综合征，均可使QRS波群增宽，畸 形，酷似室性阵发性心动过速
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21
宽QRS心动过速
1. 室性心动过速 2. 室上性心动过速伴室内传导异常 3. 预激性心动过速（较少见）
优质医学
22
宽QRS心动过速
宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也 是心电图诊断的难点、热点。系指QRS波群宽大 畸形（时间≥0.12s）、频率＞100bpm的心动过速
室上速伴A型、B型预激综合征：心动过速的QRS波群起始部有“d”波，QRS波形 与既往预激波形相似，但更宽大畸形。
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29
反复发作心动过速患者，提示由Mahaim纤维预激引起的折返性心动过速 室上速伴Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支 阻滞图形。其心电图特征：①心动过速的QRS波群起始部有”d”波，QRS波群时 间增宽，但＜0.15s；②心动过速的R-R间期在0.22～0.45s，频率140～275bpm ；③Ⅰ导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏0～-75°；④胸前导联
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10
折返激动 形成三要素
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11
双轨途径
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12
单相阻滞
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13
缓慢传导
其中，α为慢路径；β为快路径。心房传导遭遇快
路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期
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14
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15
室上性心动过速
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16
传统概念
• 以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭 义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐 ，频率大于160次/分。
• 其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室 折返性心动过速（AVRT）占80%
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18
阵发性室上性心动过速的定义
• 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular achycardia;PSVT）
• 系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发 性心动过速。是一种较常见的快速心律失 常
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临床及心电图表现
• ①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不 定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏， 但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而 言）
• ②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若 伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过 速，则需要与室性心动过速鉴别。
• ③心率快而规则，一般为160～220次/分。少数＜ 160次/分或＞220次/分。
分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等， 以单形性最为常见。单形性宽QRS心动过速按起 源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下 ，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心 室内差异性传导（约占15%）、预激（约占5%） 及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心 肌病、电解质紊乱及药物中毒等。
QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后
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阵发性室上性心动过速伴心室内差异性传导 （房室顺向型折返性心动过速伴心室内差异性传导）
什么是室内差异性传导？
• 4.心动过速时伴有房室传导阻滞
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• 5. 伴束支传导阻滞时
• ① RBBB图形伴以下表现（常见） : – a.V 1 呈rsR’型； – b.起始向量与窦律时一致； – c.V6导联有小q波呈qRS型； – d.QRS波宽≤0.12s；
• ②LBBB图形伴以下表现： – a.QRS≤0.14s； – b.rS间期<70ms； – c.S升支可见顿挫；
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下列ECG特征支持室上速
• 1.无器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时 间久，电轴在正常范围
• 2.宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P<110ms ，R-R间期绝对规则，差异<0.01s。预激并发房颤 时R-R间期绝对不规则，差异>0.04s
• 3.原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞 或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致
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房速伴RBBB体表ECG
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房速伴RBBB食道心电图-房室相关性明确
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室速时-房室分离
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上、中两行系心动过速发作时12导联记录，显示宽QRS心动过速；下行系电击后V1、V5 导联记录，显示B型预激综合征。故该宽QRS心动过速系房室逆向型折返性心动过速所致
• 以前，常把频率在160次/分以上，窄QRS、 R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性 心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过 速或阵发性交界性心动过速等。
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17
新概念
• 现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上 性心动过速”这个狭义的概念中了！
• 随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐 的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。如： 窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、 交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房 室折返性心动过速
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6
自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏
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7
R on T→尖端扭转型室速
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心律失常形成机制
• （二）冲动传导异常——
– 激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应 期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻 滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等
– 激动传导异常：折返形成，折返是所有快速心 律失常中最常见的发生机制
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心律失常形成机制
• （一）冲动形成异常——
– 自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合 征、异位心律形成
– 触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除 极、延迟复极
心律失常
室上性心动过速及室性心动过速的鉴别
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1
目录
一、心律失常概述 二、室上性心动过速 三、室性心动过速 四、鉴别要点总结
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心律失常概述
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心肌细胞
• 首先，心肌细胞分为： 工作细胞-包括心房及心室肌，主要起机械收
缩作用，并具有兴奋性及传导性。 自律细胞-具有自动产生节律的能力（自律性
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• 室上性阵发性心动过速发生室内差 异性传导，或原有束支阻滞或预激 综合征，均可使QRS波群增宽，畸 形，酷似室性阵发性心动过速
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宽QRS心动过速
1. 室性心动过速 2. 室上性心动过速伴室内传导异常 3. 预激性心动过速（较少见）
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宽QRS心动过速
宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也 是心电图诊断的难点、热点。系指QRS波群宽大 畸形（时间≥0.12s）、频率＞100bpm的心动过速
室上速伴A型、B型预激综合征：心动过速的QRS波群起始部有“d”波，QRS波形 与既往预激波形相似，但更宽大畸形。
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反复发作心动过速患者，提示由Mahaim纤维预激引起的折返性心动过速 室上速伴Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支 阻滞图形。其心电图特征：①心动过速的QRS波群起始部有”d”波，QRS波群时 间增宽，但＜0.15s；②心动过速的R-R间期在0.22～0.45s，频率140～275bpm ；③Ⅰ导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏0～-75°；④胸前导联
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10
折返激动 形成三要素
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11
双轨途径
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12
单相阻滞
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缓慢传导
其中，α为慢路径；β为快路径。心房传导遭遇快
路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期
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室上性心动过速
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传统概念
• 以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭 义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐 ，频率大于160次/分。
• 其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室 折返性心动过速（AVRT）占80%
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阵发性室上性心动过速的定义
• 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular achycardia;PSVT）
• 系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发 性心动过速。是一种较常见的快速心律失 常
优质医学
19
临床及心电图表现
• ①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不 定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏， 但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而 言）
• ②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若 伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过 速，则需要与室性心动过速鉴别。
• ③心率快而规则，一般为160～220次/分。少数＜ 160次/分或＞220次/分。
分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等， 以单形性最为常见。单形性宽QRS心动过速按起 源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下 ，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心 室内差异性传导（约占15%）、预激（约占5%） 及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心 肌病、电解质紊乱及药物中毒等。
QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后
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阵发性室上性心动过速伴心室内差异性传导 （房室顺向型折返性心动过速伴心室内差异性传导）
什么是室内差异性传导？
• 4.心动过速时伴有房室传导阻滞
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• 5. 伴束支传导阻滞时
• ① RBBB图形伴以下表现（常见） : – a.V 1 呈rsR’型； – b.起始向量与窦律时一致； – c.V6导联有小q波呈qRS型； – d.QRS波宽≤0.12s；
• ②LBBB图形伴以下表现： – a.QRS≤0.14s； – b.rS间期<70ms； – c.S升支可见顿挫；
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下列ECG特征支持室上速
• 1.无器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时 间久，电轴在正常范围
• 2.宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P<110ms ，R-R间期绝对规则，差异<0.01s。预激并发房颤 时R-R间期绝对不规则，差异>0.04s
• 3.原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞 或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致
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房速伴RBBB体表ECG
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房速伴RBBB食道心电图-房室相关性明确
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室速时-房室分离
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上、中两行系心动过速发作时12导联记录，显示宽QRS心动过速；下行系电击后V1、V5 导联记录，显示B型预激综合征。故该宽QRS心动过速系房室逆向型折返性心动过速所致
• 以前，常把频率在160次/分以上，窄QRS、 R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性 心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过 速或阵发性交界性心动过速等。
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17
新概念
• 现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上 性心动过速”这个狭义的概念中了！
• 随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐 的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。如： 窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、 交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房 室折返性心动过速
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自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏
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R on T→尖端扭转型室速
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心律失常形成机制
• （二）冲动传导异常——
– 激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应 期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻 滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等
– 激动传导异常：折返形成，折返是所有快速心 律失常中最常见的发生机制