乳腺癌治疗新辅助201112

26.1%*
7.2
18.9
Grp. II n=767
14.3%*
4.4
DCIS only No Tumor
9.9
Grp. III n=775
*p<0.001 for test of heterogeneity across groups
NSABP B-27
DFS
OS
各组间DFS，OS无
统计学差异
有无pCR患者的DFS 和OS具有统计学差异
新辅助化疗收益患者群特征
• pCR
• pCR的定义是手术切除标本中原发灶和 腋下淋巴结（ALN）同时均无浸润性癌 残留
pCR是新辅助治疗的评估指标
（临床试验）
Trial NSAPB B-181–3 MDACC4 Rouzier, et al.5
NSABP B-276
Regimen(s)
AC
FAC
• 长期生存未显示优势：
– DFS，DDFS，OS均无统计学差异
DFS
DDFS
0S
新辅助化疗是否有生存期优势？NSABP B-18 研究
• pCR是新辅助化疗生存获益的标志： –新辅助化疗组随访9年结果： • pCR患者的DFS：85%（术后残留患者DFS：73%） • pCR患者的OS：75%（术后残留患者OS：58%）
– 选择含herceptin的方案证实能改善生存
乳腺癌新辅助靶向治疗
pCR rates with neoadjuvant trastuzumab regimens (16 studies, 1,221 patients)
Pernas, et al. 2007 (N=33) Buzdar, et al. 2007 (N=45) Lybaert, et al. 2006 (N=25) Gianni, et al. 2010 (N=117) Untch, et al. 2005 (N=217) Coudert, et al. 2007 (N=70) Limentani, et al. 2007 (N=31) Tripathy, et al. 2007 (N=28) Untch, et al. 2010* (N=445) Antón, et al. 2007 (N=26) Marty, et al. 2007 (N=30) Harris, et al. 2003 (N=40) Hurley, et al. 2002 (N=48)
FAC CMF F+C+ thiotepa AC AC → Doc (Doc given pre- or postoperatively)
A = doxorubicin; C = cyclophosphamide DDFS = distant disease-free survival Doc = docetaxel; F = 5-fluorouracil; M = methotrexate
• JCO,2010,28,1145 • 28例TN,Cisplantin 75mg/m2×4 • 部分TN，单药顺铂有效。BRCA1低表达可
鉴别出顺铂敏感的TN。
Early Online Publication
• Assessment of an RNA interference screen-derived mitotic and ceramide pathway metagene as a predictor of response to neoadjuvant paclitaxel for primary triple-negative breast cancer: a retrospective analysis of five clinical trials
With pCR
DFS 75% OS 85%
DFS 87% OS 87%
No pCR
DFS 58% OS 73%
DFS 51% OS 58%
DDFS 74.7%
DDFS 51.3%
p value NR
p0.001
p=0.01
DFS HR=0.45 OS HR=0.33
p0.0001 p0.0001
乳腺癌新辅助治疗的共识和争论
张林
新辅助化疗
Haagensen和Stout 2001年NSABP B-18
• Improve Surgical Options • Obtain Information on
Response • Obtain Long Term Disease Free
Control
and this use remains investigational at present1,3
pCR = pathological complete response
1. Makhoul & Kiwan. J Surg Oncol 2011 2. Wolmark, et al. JNCI Monogr 2001 3. Debled & Mauriac. Ann Oncol 2010
DFS
RFS
DDFS
OS
多西紫杉醇新辅助研究： NSABP B-27 研究
AC x 4 Tam X 5 Yrs
手术
I
可手术的乳腺癌患者 随机
AC x 4 Tam X 5 Yrs 多西他赛 x 4
手术 II
AC x 4 Tam X 5 Yrs
手术
多西他赛 x 4 III
NSABP B-27 ： cCR
新辅助化疗方案和疗程
• 目前辅助化疗的有效方案均可作为新辅助 化疗方案
新辅助化疗的方案
• NCCN：辅助化疗的有效方案均可作为新辅助化疗方案 – 以蒽环类为主的方案：CAF， FAC，AC，F EC，CEF – 蒽环与紫杉联合方案：A（E）T，TA（E）C – 蒽环与紫杉续贯方案：AC-P或AC-T – 其它含蒽环类的化疗方案：NE（N：长春瑞滨）
• 从临床研究结果分析：
–不足4个疗程新辅助化疗pCR率：<10%; –完成4个疗程以上新辅助化疗的pCR率:>15%
• 三阴性乳腺癌新辅助化疗方案的选择 • HER2(+)乳腺癌新辅助化疗方案的选择
• 三阴性乳腺癌新辅助化疗方案的选择 • HER2(+)乳腺癌新辅助化疗方案的选择
• 三阴性乳腺癌患者新辅助化疗的疗效和长 期生存结果
• 临床II，III期乳腺癌患者
I期患者行新辅助化疗的意义商不确定 IV期患者化疗为姑息化疗，而非新辅助化疗的
适应症
• 对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗也是可行的
疗效
• 临床总体疗效达到60%～90%， • 5%患者可能进展， • 3%～30%达到病理完全缓解（pCR）， • 化疗联合赫赛汀方案对HER-2过表达患者
pCR是新辅助治疗的评估指标
• pCR is the ultimate measure of response in the neoadjuvant setting – currently the best surrogate for elimination of distant microscopic metastatic disease1
• 若2周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，需更换化疗方案或采用其它 方法。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）
• 蒽环仍然是基石作用 • 紫杉类化疗药物可以提高pCR
新 辅 助 化 疗 的 疗程
• 目前比较一致的观点：
–新辅助化疗的疗程数是4～6个周期， –序贯方案可以到8个周期， –新辅助内分泌治疗可以达到9个月左右。
P < 0.001
100%
cCR
80%
40%
65%
cPR
60%
85%
91%
cNR
40% 20%
0
45%
14% AC (1502 pts)
26%
9% AC Taxotere
(687 pts)
NSABP B-27 ： pCR
30 25 20
%
15 10
5 0
12.8%*
3.7 9.1
Grp. I n=764
pCR达到50%左右。
新辅助化疗是否有生存期优势？NSABP B-18 研究
n=757
手术
AC ×4
可手术的乳腺癌患者 随机
n=747
AC×4
手术
I
II
新辅助化疗是否有生存期优势？NSABP B-18 研究
• 新辅助化疗可以带来显著近期疗效
– 术前化疗组获得更高的手术治疗机会
• Preoperation：67.8% • Postoperation：59.8%
1.0
1.0
0.8
0.8
DFS probability OS probability
0.6
0.6
0.4
pCR
No pCR
• JCO，2008，11
• 1118例，MD.Anderson(255 TN)
• TN的pCR高于非TN。有残留病灶TN的生 存率低于非TN。特别是头三年。
• Efficacy of Neoadjuvant Cisplantin in Triple-Negative Breast Cancer
pCR是新辅助靶向治疗的评估指标
• TECHNO-test: phase II study of neoadjuvant chemotherapy and trastuzumab
TECHNO: pCR is a prognostic factor for both DFS and OS in HER2-positive eBC
• pCR has been identified as a prognostic factor for survival2 • Response to neoadjuvant therapy as determined by pCR may have
utility in clinical practice for tailoring treatment to the individual patient3 – however, evidence for the benefit of this approach is inconclusive,
• The Lancet Oncology,1 March 2010 • Dr Charles Swanton
• 829 genes ， neoadjuvant chemo
• The paclitaxel response metagenes
• 三阴性乳腺癌新辅助化疗方案的选择
• HER2(+)乳腺癌新辅助化疗方案的选择
Doc + V + T (including IBC) Pac + Cap + T EC + T Doc + T ± Cap T My + Doc + T EC Doc + T V + T (including IBC) Doc + cisplatin + T (including IBC) AC Pac + T (including IBC) Pac + T (including IBC) Doc + T
1. Fisher, et al. JCO 1997; 2. Fisher, et al. JCO 1998 3. Wolmark, et al. JNCI Monogr 2001
4. Kuerer, et al. Ann Surg 1999 5. Rouzier, et al. JCO 2002; 6. Bear, et al. JCO 2006
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
pCห้องสมุดไป่ตู้ (%)
Definition of pCR may vary between studies *Cap was given either concurrently or sequentially with Doc + T
Cap = capecitabine; FEC = 5-FU + epirubicin + cyclophosphamide; IBC = inflammatory BC; My = Myocet; T = trastuzumab; V = vinorelbine; X = capecitabine
Kelly, et al. 2006 (N=37) Burstein, et al. 2003 (N=40)
Bines, et al. 2003 (N=32)
Pac FEC + T Pac FEC + T X+D+T
APac Pac CMF + T (including IBC) EC Pac + T (including IBC) Doc + T