道路交通事故伤(残)者家庭情况调查表
家庭急救现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国家庭急救现状，提高家庭急救意识，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）公务员（4）自由职业者二、家庭急救知识了解程度5. 您是否了解家庭急救知识？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您获取家庭急救知识的途径有哪些？（1）网络搜索（2）书籍阅读（3）参加培训课程（4）亲朋好友传授（5）其他7. 您认为以下哪些家庭急救知识最为重要？（可多选）（1）心肺复苏（2）止血包扎（3）烫伤处理（4）中毒急救（5）骨折固定（6）其他三、家庭急救设备配备情况8. 您家中是否配备以下急救设备？（可多选）（2）止血带（3）创可贴（4）消毒剂（5）温度计（6）其他9. 您认为以下哪些急救设备最为重要？（可多选）（1）急救包（2）止血带（3）创可贴（4）消毒剂（5）温度计（6）其他10. 您对家中急救设备的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解四、家庭急救实践情况11. 您是否具备以下家庭急救技能？（可多选）（1）心肺复苏（2）止血包扎（3）烫伤处理（4）中毒急救（5）骨折固定（6）其他12. 您在以下情况下，是否会主动采取家庭急救措施？（1）家中成员突发疾病（2）邻居家发生意外事故（3）公共场所发生紧急情况（4）其他13. 您认为以下哪些因素会影响您在紧急情况下采取家庭急救措施？（1）自身急救技能不足（2）缺乏急救设备（3）对紧急情况认识不足（4）其他五、对家庭急救的看法和建议14. 您认为家庭急救在家庭生活中的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要15. 您对家庭急救有哪些看法和建议？（请在此处详细描述您的看法和建议）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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意外伤害情况调查表
意外伤害情况调查表
郏县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表备注：调查内容较多，可另加附页。
患者姓名
性别年龄医疗证号
家庭住址
身份证号码
联系电话就诊医院住院时间医疗机构调查情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
经治医生：年月日证明人
本人证明，当事人于年月日时，因
而致伤。
本人所出证明真实可靠，如作假证，愿负法律责任。
证明人签字（手印）：年月日村卫生室核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日（村卫生室出具假证言，一经查实将暂停新农合定点资格，情节严重者，取消其定点资格，并移交司法机关处理。
）乡（镇）合管办核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日 (县内县级医疗机构住院病人此栏乡镇不需核实，由县级医疗机构合管办核实) 县合管办
核实情况核实人：年月日
(只核实县外医疗机构住院病人)。
外伤调查表（共5篇）
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
第2章 交通事故的基本概念及驾驶员基本特性
3.按事故后果分
按损害后果的不同分为轻微事故、一般事故、重大 事故、特大事故等不同事故级别。 1）轻微事故 2）一般事故 3）重大事故 4）特大事故
是指一次造成1～2人轻伤或财产损失折款对于机动车事故不足 1000元，对于非机动车事故不足200元的事故。 是指一次造成1～2人重伤或3人以上轻伤，或财产损失折款不 足3万元的事故。
第2章 交通事故的基本概念及 驾驶员基本特性
关于交通事故基本概念部分的主要内容： 1、道路交通事故的基本概念； 2、道路交通事故的分类； 3、交通事故的形式； 4、交通事故的特点、危害与最易受伤 害群体;
§2.1 道路交通事故的基本概念
• 中国定义：交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外 此定义主要强调：车辆在道路上因过错或者意外原因 造成的人身伤亡或者财产损失事件，比较适合当今中国 道路、车辆和人员参与交通活动的现状。 • 美国定义：交通事故是指在道路上所发生的意料不到的 有害的或危险的事件。 此定义主要强调结果：交通事故是指在道路上所发生 的妨碍着交通行为完成的意料不到的有害的或危险的事 件。 • 日本定义：由于车辆在交通中所引起的人的死伤或物的 损坏，在道路交通中称为交通事故。 此定义同样强调结果：交通事故是指在道路交通中发 生的人的死伤或物的损坏。
造成的人身伤亡或者财产损失的事件。
构成一起交通事故应具有以下6个 缺一不可的基本要素：
1）车辆； 车辆是构成交通事故的前提条件。指各种机动车辆与非机动车辆。 2）在道路上; 道路是构成交通事故的基础条件。指供公众使用的道路。 3）在运动中（运行中）； 交通事故涉及的各当事方中至少有一方的车辆处于运动状态。 4）有交通事态（发生）； 发生了碰撞、刮擦、碾压、翻车、坠车、爆炸、失火等现象中的 一种或几种。 5）人为原因； 造成事故的原因是人为的，主要有违法行为与过失行为两类。 6）有后果（损害后果）。 交通事故必定有损害后果存在，即有人员、牲畜伤亡或车辆、物 质损坏发生 。
家庭出行调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解家庭出行现状，优化出行方式，提高出行效率，我们特开展此次家庭出行调查。
您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的家庭成员构成：（）夫妻两人（）夫妻两人带一个孩子（）夫妻两人带两个孩子（）夫妻两人带三个及以上孩子（）其他二、家庭出行现状5. 您家庭每月的出行次数大约为：（）每天（）每周1-2次（）每周3-4次（）每月1-2次（）每月3-4次（）很少出行6. 您家庭主要的出行方式有：（）步行（）自行车（）电动车（）摩托车（）私家车（）公共交通（如：公交、地铁、出租车等）（）其他7. 您认为以下哪些因素影响您家庭出行选择？（可多选）（）交通拥堵（）出行时间（）出行成本（）出行安全（）出行舒适度（）其他8. 您家庭每月在出行上的花费大约为：（）500元以下（）500-1000元（）1000-2000元（）2000元以上9. 您认为以下哪些因素影响您家庭出行满意度？（可多选）（）出行时间（）出行成本（）出行安全（）出行舒适度（）其他三、出行需求与建议10. 您希望出行时能够获得哪些方面的服务或便利？（可多选）（）实时交通信息（）共享单车（）智能停车服务（）无障碍设施（）其他11. 您对以下公共交通设施的需求程度如何？（）非常需要（）需要（）一般（）非常不需要（1）公交站点覆盖范围（2）公交线路密度（3）公交车辆准时率（4）公交车辆舒适度（5）地铁线路覆盖范围（6）地铁线路密度（7）地铁车辆准时率（8）地铁车辆舒适度12. 您对以下私家车服务需求程度如何？（）非常需要（）需要（）一般（）不需要（）非常不需要（1）智能导航（2）车辆共享（3）充电桩建设（4）车辆维修保养（5）其他13. 您对以下非机动车服务需求程度如何？（）非常需要（）一般（）不需要（）非常不需要（1）自行车道建设（2）电动车充电桩建设（3）自行车停放设施（4）电动车停放设施（5）其他14. 您对以下出行方式的需求程度如何？（）非常需要（）需要（）一般（）不需要（）非常不需要（1）共享单车（2）共享电动车（3）共享汽车（4）其他15. 您对以下出行政策或措施的建议：__________________________________________________________感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。
交通事故调查报告目录(通用模板)
交通事故调查报告
目录
一、事故基本情况 (1)
（一）肇事驾驶员基本情况 (2)
（二）死者基本情况 (2)
（三）车辆基本情况 (2)
（四）事故发生经过 (3)
（五）事故现场情况 (4)
（六）人员伤亡和直接经济损失情况 (4)
二、事故应急处置及评估情况 (5)
（一）事故信息接报情况 (6)
（二）事故现场应急处置情况 (6)
（三）医疗救治及善后情况 (7)
（四）事故应急处置评估 (7)
三、道路交通事故证据 (8)
（五）事故车辆鉴定情况 (9)
（六）尸体鉴定情况 (9)
（七）驾驶员饮酒鉴定情况 (10)
（八）道路交通事故认定书结论 (10)
四、事故原因分析 (11)
（九）直接原因分析 (12)
（十）间接原因分析 (12)
五、事故责任认定及处理建议 (13)
六、事故防范和整改措施建议 (14)。
工伤调查表
工伤调查表工伤调查表一、基本信息1.受伤人员姓名：2.性别：3.年龄：4.所在单位：5.岗位：6.受伤日期：7.受伤时间：8.工伤性质：（如意外伤害、职业病等）9.受伤地点：10.伤势程度：（轻伤、重伤、死亡等）二、事故经过1.事故发生的具体经过：2.事故发生的时间和地点：3.是否有目击证人：4.是否有视频监控录像：5.是否违反了安全操作规程：三、伤害情况1.受伤部位：2.伤情描述：3.是否需进行手术治疗：4.是否需要住院治疗：5.是否影响工作功能：6.预计康复时间：四、事故原因1.事故主要原因：2.是否存在安全隐患：3.是否存在管理责任人：4.是否存在违规操作行为：5.是否存在设备损坏或缺陷：6.是否存在不合理的工作安排：五、责任划分1.责任主体：2.责任划分：六、工伤赔偿1.是否申请工伤赔偿：2.是否已办理工伤认定：3.是否已办理医疗保险报销：4.是否已办理伤残鉴定：5.工伤赔偿金额：七、预防措施1.事故发生后是否采取了有效的预防措施：2.是否对相关人员进行了安全培训：3.是否修复了设备缺陷：4.是否完善了工作制度和安全操作规程：5.是否加强了安全巡检和隐患排查：八、备注1.其他需要补充说明的情况：以上是一份关于工伤的调查表，用于收集和整理相关信息，以便进行事故原因分析和责任划分，同时也为伤者的相关赔偿和预防措施提供参考。
根据实际情况进行适当的修改和补充，以满足具体的调查需求。
残疾人士的健康_心理和生活状况调查分析
·290·
J D is C on trol P rev 1999 D ec; 3 (4)
3 讨论
肢残者在残疾人中所占比例最大, 居第一位, 其 次是听力语言残疾, 视残居第三位, 而 1987 年全国 残疾人抽样调查中居前三位的依次为听力语言残 疾、视残、肢残[2]。 肢残的比例增加可能与近年来交 通事故增多有关, D avid son 曾提出引起肢残的意外 伤害主要是交通事故和工伤[3]。 开展社区预防和康 复应以此三类残疾作为重点对象。
在 833 名残疾人当中疾病、先天遗传、意外伤害 为三大致残原因, 而车祸又是意外伤害的第一致残 原因。反映了肢残原因与目前交通管理欠佳、安全保 障及急救系统设施不够完善、医疗保健 (尤其是孕产 期保健) 水平较低有着直接关系, 是开展残疾预防工 作应注意完善的薄弱环节。
此次调查结果以 31～ 50 岁范围残疾的比重最 大, 该年龄组残疾人处于壮年, 对于身体残疾给生 理、心理上带来的痛苦感受较深, 更加渴望生理康复 和职业康复, 是我们开展社区康复的重点人群。 51 岁以上视残比例逐渐超过听力语言残疾, 可能与近 年来白内障、高血压眼病、糖尿病眼病的高发[1] 有 关, 提示应加强相关疾病的防治。
疾人抽样调查分类法》及《W HO 国际残损, 残疾与 残障分类》( IC IDH 1990) , 调查前对调查人员进行 培训, 统一现场调查、资料收集和质量控制的方法。 共 发 出 调 查 问 卷 833 份, 回 收 833 份, 应 答 率 达 100%。原始资料输入 Foxba se 数据库并用 SPSS fo r W indow s 7. 5 软件进行统计分析。
交通安全教育调查问卷(3篇)
第1篇尊敬的参与者：您好！为了更好地了解当前交通安全教育的现状和需求，提高交通安全意识，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进交通安全教育工作，确保道路交通安全。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）教师（4）公务员（5）企业职员（6）自由职业者（7）其他二、交通安全意识5. 您是否了解以下交通安全知识？（1）交通信号灯的含义（2）行人通行规则（3）非机动车通行规则（4）机动车通行规则（5）交通事故处理流程（6）应急逃生技巧（7）以上都是6. 您认为以下哪些因素对交通安全意识的影响最大？（1）家庭教育（2）学校教育（3）社会宣传（4）自身认知（5）其他7. 您在日常生活中是否遵守交通规则？（1）一直遵守（2）偶尔遵守（3）很少遵守（4）从不遵守8. 您认为以下哪些行为是交通违法行为？（1）闯红灯（2）逆行（3）酒驾（4）超速（5）疲劳驾驶（6）以上都是三、交通安全教育9. 您认为以下哪些途径对交通安全教育效果较好？（1）课堂教学（2）实践活动（3）媒体报道（4）网络宣传（5）其他10. 您对学校交通安全教育的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为学校交通安全教育应包括哪些内容？（1）交通安全法律法规（2）交通安全常识（3）交通事故案例分析（4）应急逃生技巧（5）其他12. 您认为以下哪些方式可以提高交通安全教育的效果？（1）增加交通安全课程课时（2）组织实地参观交通安全教育基地（3）邀请交警进行交通安全讲座（4）开展交通安全知识竞赛（5）其他四、交通安全设施13. 您认为以下哪些交通安全设施对交通安全有重要作用？（1）交通信号灯（2）人行横道（3）斑马线（4）减速带（5）护栏（6）以上都是14. 您对当前交通安全设施的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为以下哪些方面需要改进交通安全设施？（1）增设交通信号灯（2）改善人行横道、斑马线（3）增设减速带（4）完善护栏（5）其他五、其他16. 您对交通安全教育的建议：______________________________17. 您对本次问卷调查的评价：______________________________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析并改进交通安全教育工作。
《残疾人基本情况调查表》
残疾人基本情况调查表调查地点：市县（市、区）乡（镇、街道）基本信息姓名：身份证号码：出生年月：性别：1男 2女户籍所在地：1四川省市 2非四川省填写省户籍性质：1农业 2 非农业残疾人本人或监护人联系电话：手机：其它电话：残疾人本人或监护人通讯地址：残疾类别：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 7多重残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级致残原因：1先天致残 2后天致残二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 7 再婚家庭情况家庭常住人口：人本人年收入：元/年家庭年收入：元/年家庭年总支出：元/年家庭食品支出：元/年家庭医疗保健支出：元/年家庭居住支出：元/年家庭教育和文化支出：元/年家庭交通和通信支出：元/年其他支出：元/年家庭年生活用电量：度/年家庭拥有电话数（固定电话和移动电话）：部您家中是否能够上网：1能 2不能您本人的收入来源（可多选）：1工资收入 2经营收入 3财产性收入 4亲友资助 5社会捐助6低保金 7补助金 8离退休金 9其他家庭年收入构成：工资性收入：元经营性收入：元财产性收入：元转移性收入：元住房情况现住房使用面积：平方米现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他现住房是否为危房：1否 2是现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯现住房是否有无障碍改造需求：1有 2没有现住房是否进行过无障碍改造：1是 2否教育文化程度： 1文盲 2小学 3初中 4高中或中专 5大学专科及以上康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复（可多选）1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享有辅助器具适配（可多选）1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享有康复训练（可多选）1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享有康复指导（可多选）1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享有本年度您是否有托养寄养服务需求：1是 2否本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）：1是 2否就业状况（16岁以上填写）您目前的职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8离退休 9不便分类的其他从业人员 10失业或待业您是否作了失业登记？（失业或待业者填写）1是 2否职业技能培训情况：1参加过职业技能培训 2未参加过职业技能培训找工作的主要途径(可多选)： 1网络就业信息2公共就业服务机构3残疾人就业服务机构4招聘会5熟人介绍6自主创业或灵活就业7其他社会保障与服务您是否了解《残疾人保障法》：1比较了解 2了解一点 3不了解您了解残疾人相关政策的最主要渠道是：1社区宣传活动 2电视的相关报道 3网络4相关工作人员传达 5报刊杂志 6其他您所享有的医疗保障形式（可多选）：1自费 2公费医疗 3城镇居民医疗保险 4新农保 5其他您所享有的其他社会保险（可多选）：1养老保险 2工伤保险 3失业保险 4生育保险5其他本年度您享有下列哪些补贴（可多选）：1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他本年度您的家庭是否享有最低生活保障：1是 2否本年度您是否享有单独施保： 1是 2否您生活的社区（村）是否提供康复服务： 1提供 2不提供您对周边的无障碍环境是否满意？ 1满意 2一般 3不满意本年度您是否得到过慈善捐助？1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元本年度您接受过志愿服务的次数：次您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）：1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8无本年度您是否有法律服务需求：1是 2否是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）：1是 2否您对政府和社会提供的法律服务是否满意？（曾经接受过法律援助者选填）：1满意 2一般 3不满意您是否参加社区活动？（文化、体育、娱乐活动或社区服务）1经常参加 2偶尔参加 2不参加您认为邻里关系是否融洽？1融洽 2一般 3不融洽您对政府制定的惠残政策是否满意？1满意 2一般 3不满意备注：本人有何需求、困难和建议可填写此项。
易肇事肇祸精神病人统计表
附1：行为异常人员调查登记表（疑似病人）街道（镇）社区（村）编号:1.姓名： ,联系电话:2.性别：①男②女3.民族：①汉②其他4. 出生日期: 年月日5.身份证号码：据调查,您家的具有上述行为表现,按照国家有关规定，建议您立即带他(她)到泰安市精神卫生中心作进一步检查诊断,避免延误治疗,避免出现危害自身、家人和他人的行为。
填表机构名称：填表人：监护人签字：，联系电话：填表时间：年月日附2：重性精神障碍病人调查表（确诊病人）街道（镇）社区（村）编号: A．一般情况A1. 姓名： ,联系电话:A2. 性别：①男②女A3. 民族：①汉②其他A4. 出生日期: 年月日A5. 身份证号码：A6. 住址：小区(村) 号楼单元室A7. 常住类型：①户籍②非户籍A8. 户籍：①农业②非农业A9.文化程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专以上A10.婚姻状况：①未婚②已婚③离婚④丧偶A11.工作单位:A12. 职业：①工人（民工）②农民③行政事业单位工作人员④专业技术人员⑤商业、服务性工作人员⑥离休/退休⑦待业⑧学生或儿童B.监护情况B1. 监护人姓名： ,联系电话: B2. 监护人与患者关系：①父母②配偶③子女④其他B3. 共同居住者: ①父母②配偶③子女④其他B4. 家庭成员数: 个，其中未成年子女：个C．疾病情况C1.患者初发病日期：年月日C2.患者确诊诊断日期：年月日C3.患者确诊医院：C4.患者确诊诊断病名：C5.最近一次住院时间年月日C6.最近一次住院医院:C7.患者目前诊疗情况：①从未治疗②中断治疗③居家服药④住院治疗C8.未治疗原因：①经济条件不允许②觉得病已好③对治疗无信心④其他D.医保和经济状况D1.医保情况:①城镇居民②城镇职工③新农合④其他D2.近一年自己看病花费元D3.患者年平均收入元（包括低保、退休金、社会救助等）D4.家庭年平均收入元D5.低保情况: :①有低保元/年②无低保D6.残疾证:①有②无D7.残疾救助: 元/年D8.经济状况判断：①贫困②非贫困D9.困难和需求:现场调查评估人员签字：调查评估日期：年月日审核人员签字：审核日期：年月日备注：六类重性精神障碍填写此表，1、精神分裂症2、分裂情感性障碍3、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)4、双相(情感)障碍5、癫痫所致精神障碍6、精神发育迟滞伴发精神障碍。
《残疾人基本情况调查表》
您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）：1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权
4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8无
本年度您是否有法律服务需求：1是 2否
是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）：1是 2否
本年度您享有下列哪些补贴（可多选）：1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他
本年度您的家庭是否享有最低生活保障：1是 2否本年度您是否享有单独施保：1是 2否
您生活的社区（村）是否提供康复服务：1提供 2不提供
您对周边的无障碍环境是否满意？1满意2一般 3不满意
本年度您是否得到过慈善捐助？1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元
本表部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上打“√”;
表中标注有“选填”字样的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空。
调查员签名：日期：年月日时
手机号码：
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4未享有
本年度您是否有托养寄养服务需求：1是 2否
本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）：1是 2否
就业
状况
（人 2专业技术人员
3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6低保金 7补助金 8离退休金 9其他
家庭年收入构成：工资性收入：元经营性收入：元财产性收入：元转移性收入：元
住房情况
现住房使用面积：平方米现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他
现住房是否为危房：1否 2是现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯
最新F严重精神障碍患者肇事肇祸个案调查表
严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表A.肇事肇祸人员基本信息A1 姓名：A2 性别：1男2女A2□A3 出生日期（以身份证日期为准）：年月日A4身份证号：A5 户籍地：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A6现住址：□同户籍地，如与户籍地不同，请继续填写：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A7 婚姻状况：1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况A7□A8 文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3 初中 4 高中/中专 5大学专科及以上A8□A9经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 9 不详A10两系三代重性精神疾病家族史：0无 1有 9不详A9□A10□A11监护人姓名：电话：与患者关系：B.肇事肇祸人员患病及治疗情况B1 初次发病时间：年月日B2首次使用抗精神病药治疗时间：年月日B3 既往主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他B3□□□□□□□□□B4 既往治疗情况：门诊：1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院：曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院时间：年月日B4□B5诊断情况：诊断：确诊医院：确诊日期：年月日B6 服药情况：1 规律 2间断 3不服药B6□B7治疗费用是否纳入当地医保报销范围：0否 1是如是，医保报销占 %，其他补助占 %，个人支付占 %。
B7□B8 是否享受医疗救助和生活救助：0无 1有（如有，继续选择，可多选）B8-1 1“686”项目 2民政 3残联 4公安 5慈善机构 6当地财政补助 7其他B8□B8-1□□□□□□□B9 此次发病时间：年月日B9-1发病原因：B9-2处置措施：1精神科门诊/急诊留观 2精神科紧急住院 3其他B9-3诊断:确定诊断：疑似诊断：B9-2□C.肇事肇祸人员管理情况C1是否纳入管理（指686项目和基本公共卫生服务的随访）：0否 1是（如是，继续填C2）如未纳入管理，请说明原因：C1□C3监护人能否履行监护责任：1能 2不能C3□C3-1监护人不能履行监护责任的原因是：D其他调查情况：调查人：调查单位：调查时间：年月日公司车辆维修保养管理制度1．目的对公司所有车辆的保养和维修进行控制，以确保车辆安全、良好的运行状况以及保养和维修的及时、经济、可靠，特制订本规定。
道路交通事故死、伤(残)者家庭情况调查表
道路交通事故死、伤（残）者家庭情况调查表
死伤者姓名
性别
出生年月
工作单位
城镇居民或农村户口
地址
身份证号码
主要社会关系（直系亲属）
姓名
出生年月
性别
关系
工作单位或地址Biblioteka 健康状况是否有劳动能力
附其它
证明证件
户口所在管理区居委会
或区
镇政府意见及签章
年月日
户
口所在派出所
意
见
并
盖
章
年月日
说明：必须提供户口薄复印件
残疾人基本状况及需求调查表
残疾人基本状况及需求调查表县（市、区）乡镇（街道）村（社区）填表时间：年月日民族汉族☐少数民族☐残疾人号码政治面貌中共党员☐共青团员☐民主党派☐群众☐参政议政党代会代表☐人大代表☐政协委员☐层级：全国☐省☐设区市☐县☐乡☐个人状况家庭状况：人口（其中残疾人口）家庭人均年收入：元个人月收入：元家庭住房居住面积m2自有住房☐（需要改造☐不需要改造☐）租用住房☐（是否廉租房：是☐否☐）借用住房☐在学状况：普通教育：学前班☐小学☐中学☐大专☐大学及以上☐没上学☐特殊教育：特教学前班☐特教学校☐特教大专以上☐没上学☐康复状况：接受康复类型：手术☐训练☐服药☐其他☐现有何辅助器具：助视器☐导盲器☐助听器☐矫形器☐拐杖☐假肢☐语言训练器☐人工喉☐轮椅☐其它☐无☐就业状况：就业形式：在家劳动☐单位就业☐个体或自办实体☐待业☐就业单位性质：机关事业☐国有与集体企业☐私营企业☐个体工商户☐福利企业☐台、外资企业☐其他☐职业技能：接受培训：接受☐（是否获得技能证：是☐否☐类型：）没有接受☐社会保障状况：个人收入来源：劳动所得☐离退休金☐房屋租金☐社会救济☐父母供养（或子女赡养）☐亲友资助☐商业保险☐其他☐（）医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险☐享受农村合作医疗☐享受城镇居民医疗保险☐商业医疗保险☐无☐养老保险：企业职工基本养老保险☐农村养老保险☐城镇个体工商户养老保险☐无☐固定救助情况：最低生活保障☐（月低保金元）固定困难补助☐（是否五保户：是☐否☐）老年困难补助☐其他救助情况：临时困难救济☐残疾人就学补助☐精神病人服药医疗救助☐医疗救助☐残疾儿童阶段性康复救助☐接受慈善、红十字和社会救助☐残疾人个体工商户养老保险补助☐政府性项目救助☐康复扶贫贷款☐免费乘车☐其他☐文艺体育特长：文艺特长：有☐（项目：）无☐体育特长：有☐（项目：接受专业训练：有☐训练年限无）无☐康需求信息康复需求。