溶栓治疗专家共识

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急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件

急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件

目前存在问题和挑战
临床证据不足
尽管已有一些研究支持替奈普酶在急性缺血性卒中治疗中的有效性 ,但仍需要更多高质量的临床试验来进一步验证其疗效和安全性。
治疗时间窗限制
目前替奈普酶的治疗时间窗相对较短,需要在症状出现后尽快给药 ,这对医疗机构的救治能力和患者的及时就医提出了更高要求。
药物可及性与费用
替奈普酶作为一种新药,其可及性和费用问题也是目前面临的挑战之 一。
临床效果评价指标体系建立
评价指标选择
选择具有代表性、可量化、能反映患者治疗效果和预后情 况的指标,如神经功能缺损评分、生活能力评分等。
01
评价标准制定
根据国内外相关指南和专家经验,制定 适合中国患者的评价标准,包括治愈、 显效、有效和无效等。
02
03
评价方法
采用多中心、随机、对照试验等方法 ,对患者进行客观、准确的评价,确 保评价结果的科学性和可靠性。
目的和背景
提高急性缺血性卒中治疗水平
通过解读专家共识,推广替奈普酶静脉溶栓治疗,提高我国急性缺血性卒中整 体治疗水平。
指导临床实践
为临床医生提供替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的具体建议和指导,促 进规范化和个体化治疗。
急性缺血性卒中现状
高发病率和高死亡

急性缺血性卒中是我国居民主要 的致死和致残原因之一,具有高 发病率和高死亡率的特点。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉 溶栓治疗中国专家共识解读
汇报人:xxx 2023-12-27
目 录
• 引言 • 替奈普酶静脉溶栓治疗原理及作用机制 • 急性缺血性卒中患者筛选与评估 • 替奈普酶静脉溶栓治疗方案及实施细节 • 临床效果评价与长期随访管理策略 • 专家共识总结及未来研究方向展望

临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识

临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识

临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识缺血性卒中占整个卒中的70%以上,是临床上常见的急症,但其治疗尚存在许多困难。

虽然临床证据表明重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为治疗缺血性卒中最有效的药物已有10年历史,已经被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可,但在中国的临床实践应用中,rt-PA的使用仍存在诸多问题,集中表现在应用比例极低且使用不规范等。

为了促进rt-PA临床治疗的接受程度及规范使用,中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关rt-PA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。

重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组1 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐1.1 rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物:循证医学证据表明,符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3h内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物(I级证据)[l]。

1.2 rt-PA 治疗缺血性卒中的时间窗定为3.O-4.5h以内:对6个rt-PA随机对照试验(如ATLANTIS、ECASS和INDS等)2775例患者资料的联合分析表明,rt-PA治疗时间窗在90min以内的患者,其良好预后的优势比为2.8(95%CI为1.8-4.5);91-180min则为1.6(95%CI为1.1-2.2);181-270min者为1.4(95%CI为1.1-1.9);271-360min者仅为1.2(95%CI为0.9-1.5)(I级证据)。

目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5h的rt-PA静脉溶栓能为患者带来益处(I级证据)[2]。

1.3 rt-PA治疗后可能并发症状性颅内出血:循证医学证据表明,在发病3-6h内用药,静脉rt-PA溶栓在7-1Od内发生症状性(包括致死性)颅内出血的可能性显著高于安慰剂(rt-PA组153/1496;安慰剂组46/1459;比值比为3.13,95%CI为2.34-4.19;P<0.00001)。

rtPA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范

rtPA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范
预防复发 防止并发症
rt-PA溶栓治疗
治疗前
治疗后
缺血性卒中再灌注治疗的理由
• 早期恢复供血 • 缩短缺血损害的时间 • 缩小梗死体积 • 使可逆性损害的缺血组织恢复 • 改善神经损害
再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)
• 美国 • 加拿大 • 南美 • 澳大利亚 • 欧盟
March 03 ? ? March 03 June 03 December 02 September 02 ? April 03 February 03 February 03 April/May 03 February 03 February 03 April 03
• 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH • 3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近
共识内容
一. 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证 医学证据与推荐
二. 规范rt-PA静脉溶栓,提高获益人群的策略 三. 影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 四. 尚待解决的问题及未来的研究方向 五. 专家共识的建议
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的 循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓,提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5专家共识的建议
溶栓治疗历史
• 1960s进行了第一个非随机和无CT基础的 研究
• 1980s对基底动脉血栓病人进行了动脉内链 激酶和尿激酶治疗,随后进行了MCA闭塞 病例的研究
RCT Proportions, 95% CI
Preliminary Clinical Outcome, 95% CI
0% 2% 4%

急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件

急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件
血管成像
包括CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA ),可评估血管狭窄或闭塞情况。
04
替奈普酶静脉溶栓治疗方案与操 作规范
治疗方案制定原则
01
02
03
个体化治疗原则
根据患者的年龄、性别、 卒中类型、病情严重程度 等因素,制定个体化的治 疗方案。
时间窗原则
在发病后尽早启动溶栓治 疗,通常建议在发病后4.5 小时内开始治疗。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓 治疗中国专家共识解读
汇报人:xxx 2023-12-27
目录
• 引言 • 替奈普酶静脉溶栓治疗原理及机制 • 急性缺血性卒中诊断与评估 • 替奈普酶静脉溶栓治疗方案与操作规范 • 并发症预防与处理措施 • 专家共识总结与展望
01
引言
急性缺血性卒中概述
急性缺血性卒中(AIS)是一种由于 脑部血管突然阻塞导致脑部缺血的急 性脑血管疾病,具有高发病率、高死 亡率和高致残率的特点。
替奈普酶药物特性及优势
替奈普酶是一种重组组织型纤溶酶原激 活剂(rt-PA),具有选择性激活与纤 维蛋白结合的纤溶酶原的特性,能够产 生较强的局部溶栓作用。
与其他溶栓药物相比,替奈普酶具有更高的 纤维蛋白特异性,能够降低全身性出血的风 险。
替奈普酶还具有较长的半衰期和较 低的免疫原性,使得其在临床应用 中具有更好的疗效和安全性。
严密监测患者情况
根据患者体重、年龄等因素,精 确计算溶栓药物剂量,避免过量 使用导致出血风险增加。
在溶栓治疗过程中,密切观察患 者病情变化,及时发现并处理可 能的出血并发症。
其他并发症预防与处理
血管再闭塞预防
在溶栓治疗后,采取必要的措施如抗血小板治疗等,以降低血管 再闭塞的风险。

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

通过规范化治疗和管理,可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果, 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种严重的心血管疾病,其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一,其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应,以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是一种严重的心血管事件,院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识,为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成, 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗,STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果,甚至死亡。因此,早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作:医生应根据指南的建议,尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等,以便确诊。同时,对于需要进行手术治 疗的患者,医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数:在手术过程中,医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测,以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点,但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下,应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法,其具有创伤小、恢复 快等优点,已成为STEMI治疗的首选方法之一。

急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识

急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识

急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识1总论脑卒中的发病率、致残率和病死率均高,严重影响人类健康和生活,是目前导致人类死亡的重要杀手。

2012年卫生部调查结果显示缺血性脑卒中占急性脑血管病的80%,再灌注时间每延误30 min,90 d良好预后可能性下降12%,所以“时间就是大脑”。

急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管,静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有效的药物治疗措施之一,已被我国和许多国家指南推荐,但目前急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低。

由132家城市医院参加的中国国家卒中登记(China National Stroke Registry, CNSR)是目前唯一在全国范围内进行登记的卒中项目,对参与项目医院所有适合使用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogenactivator, rt-PA)的患者进行了分析。

研究显示, 21.5%的患者在发病3 h内到达急诊室,12.6%的患者适合溶栓治疗,最终只有2.4%的患者进行了溶栓治疗,从患者进入急诊室到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均为116 min,比发达国家明显延长。

为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用,使患者不错过最佳治疗时机,从而尽可能减少院内延误,提高脑梗死急性期的救治率,特制定本共识。

2急性脑梗死静脉溶栓的研究现状溶栓治疗是目前恢复急性脑梗死患者血流最重要的措施之一,rt-PA是主要的溶栓药物和最有效的药物。

但是由于各种原因,我国部分地区只能选择应用尿激酶。

有效抢救半暗带脑组织的时间窗为4.5~6 h内。

其治疗获益有时间依赖性,所以提倡越早进行治疗越好。

2.1现有证据目前国内外关于使用rt-PA进行静脉溶栓的研究证据较多。

已有多个大规模临床试验对急性脑梗死rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量90 mg)静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。

研究的治疗时间窗包括发病后 3 h内及3~4.5 h。

院前溶栓共识1

院前溶栓共识1
痛特征),高度怀疑时宁可暂缓溶栓和抗栓治疗诊断能力不 足时远程传播。确诊后也要持续心电图监护,重视及时发现 心律失常。其他:心绞痛、急性非特异性心包炎、心肌炎、 肺动脉栓塞、急腹症、消化系统疾病等
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
缓解低氧血症:氧疗只用于低氧血症的患者[血氧饱和度(SaO2) < 90%或动脉血氧分压(PaO2)< 60 mmHg]SaO2 ≥ 90% 的患者 不建议常规氧疗。 缓解症状:静脉注射阿片类药物(例如吗啡)是目前最常用的镇痛 方法。使用弱镇静剂(通常是苯二氮䓬类)治疗明显焦虑的患者。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
项目
束支传导阻滞 •左主干闭塞或 多支血管病变导致的缺血

影响判读心电图的几种情况
影响情况
左束支传导阻滞时能够提高 STEMI 诊断准确性的标准 : QRS 主波向上的导联同向性 ST 段抬高≥ 1 mm V1 ~ V3 导联同向性 ST 段下压≥ 1 mm QRS 主波向下的导联反向性 ST 段抬高≥ 5 mm 存在右束支传导阻滞时可能会影响 STEMI 的诊断 右心室起搏的心电图表现为左束支传导阻滞,以
基于治疗方案的获益:溶栓治疗是早期再灌注治疗的重
要组成部分,院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓,有条件时可 在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比,院前溶栓治疗的 早期死亡率降低 17%,尤其是发病时间 < 120 分钟的患者 (而院内溶栓降低死亡率 3%)。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
诊断:通过冠心病病史、症状(持续胸痛)、12 导联心电图 (最好是18 导联)、心电监测等方法进行早期诊断。疑诊 STEMI 的患者必须在首次医疗接触(FMC)时尽快获得并 判读 12 导联心电图,加速 STEMI 的早期诊断和处理。

rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范

rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范

再灌注时代的划分
标准再灌注的管理 SITS-MOST
扩大再灌注策略
前标准再灌注时代 标准再灌注时代 后标准再灌注时代
1995年 NINDS试验
共识产生的背景
• 1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗 相继在诸多国家获得临床应用的许可 • 1999年加拿大 • 2000年德国 • 2002年欧洲(EMEA的限制:SITS-MOST) • 2004年中国、印度
共识的目的
促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度 扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模 规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶 栓的循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓,提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议
溶栓治疗历史
• 1980s后期rt-PA问世,并进行了寻找剂量的 研究
• 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 • 大规模RCTs
– rt-PA: ECASS I, NINDS – 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I
链激酶研究
研究 药品 剂量
时窗 报告年代
MAST-I
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水, 静点1小时
比率达到22%(Martin Grond) • Heidelberg大学(2003 data): 缺血性卒
中30%能在3-6h内到达医院
共识产生的背景
我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少,且 临床应用不规范
对卒中患者的识别和转运的延误 院内分诊流程的效率 医生对溶栓的不确定性

ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。

在不能及时进行PPCI 的情况下,药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略,院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓,有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

与院内溶栓相比,院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%,尤其是发病时间<120分钟的患者。

二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。

依据缺血症状(持续胸痛)和12 导联心电图(最好是18导联)可诊断STEMI(表1)表1:STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测,以便发现危及生命的心律失常,必要时迅速电复律。

疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图,加速STEMI 的早期诊断和处理。

对于确诊STEMI的患者,需尽快启动再灌注治疗。

心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时,应重复心电图检查,尽可能与既往心电图记录进行对比。

就STEMI的早期处理而言,对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理,静脉注射阿片类药物(例如吗啡)是目前最常用的方法。

三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则(图2),若附近有可行PPCI 的医院,且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI 策略;对于发病早期的患者,即使转运时间非常短,立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI,包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。

在没有禁忌证的情况下,预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者,应在30 分钟内给予溶栓治疗。

患者就诊越晚(尤其是发病3小时后),越应考虑转运至PCI医院实施PPCI(而不是溶栓治疗)。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病,溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗,溶栓治疗不但改善症状,并且使死亡率明显下降。

虽然,近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视,但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。

即使在欧美国家,接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。

在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗仍然具有重要地位。

而且,新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。

溶栓药物的分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原,溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原,变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。

纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原),包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白,但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。

在此过程中,纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节,活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。

溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。

溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂,从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。

1.第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK) 和尿激酶(UK)。

SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性,SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性,常导致全身性纤溶活性增高。

SK为异种蛋白,可引起过敏反应,避免再次应用链激酶。

尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶,可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶,非纤维蛋白特异性。

无抗原性和过敏反应,与SK一样对纤维蛋白无选择性。

价格便宜。

2. 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是临床应用最广泛的溶栓药物,通过基因工程技术制备。

《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点

《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点

《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点急性心肌梗死(AMI)是一种由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血并坏死的严重疾病。

ST段抬高型心肌梗死是AMI的一种常见类型,且对病人生命威胁较大。

为提高患者的救治效果,各国专家组织广泛开展研究,制定了《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》。

以下是该共识的要点。

一、诊断标准1.典型心绞痛,表现为胸前疼痛或不适,并伴有气急、出汗、恶心等症状。

2. 心电图检查显示ST段抬高(V2-V3导联>2mm,其他导联>1mm)。

3.心肌损伤标志物升高(肌钙蛋白I或T升高)。

二、院前抢救1.早期诊断:对怀疑AMI的患者,应立即进行心电图检查和心肌损伤标志物的测定。

3.口服硝酸甘油:对没有低血压、临床不稳定和危象迹象的患者,应给予口服硝酸甘油,以缓解胸痛和改善心肌缺血症状。

4.水合:给予适量的液体,以保持循环的稳定。

5.监测:监测血压、心率、氧饱和度等生命体征,密切观察患者病情的变化。

三、门诊溶栓治疗适应症1.起病时间≤12小时;2.年龄≤75岁;3.没有禁忌症,例如缺血性脑卒中、脑出血、颅内出血的病史;4.没有其他明确的急腹症;5.没有术前有创检查或有高出血风险的患者。

四、溶栓治疗方法1.抗凝治疗:推荐使用肝素或低分子肝素,以预防血栓再形成。

2.血管扩张剂:硝酸甘油可以使心肌血流增加,使用硝酸甘油可减轻心肌缺血的症状。

3. 溶栓药物:可选用重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或尿激酶。

溶栓治疗剂量应根据体重进行调整,rt-PA推荐剂量为10mg,尿激酶推荐剂量为150万IU。

4.抵达医院的重要性:患者应尽快抵达医院,以便进行进一步的介入治疗。

五、并发症的处理1.心律失常:相应的药物治疗和电复律术可用于处理心律失常。

2.左室功能不全:给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物的治疗。

3.心源性休克:加强液体复苏,使用正性肌力药物和利尿药物等进行治疗。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的我国专家共识ppt培训课件

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的我国专家共识ppt培训课件
溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常,如加速性室性自 主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出 现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 (1)阿司匹林 :所有STEMI患者,只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作(TIA); ②口服抗凝药物; ③血压控制不良(收缩压≥180mmHg,
1mmHg=0.133KPa)或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上,无论采取何种再灌注策略,关键是尽 量缩短心肌缺血时间,即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较,直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少,应鼓励有条件,有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响,如果PCI相关延迟超过60~110分钟(与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关),PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之,应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间,综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前,其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强,血浆半衰期延 长,适合弹丸式静脉推注,药物剂量和不良反 应均减少,使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示,(rtPA)加速给药组开通冠状动脉优于链激酶,每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似, 但是给药方便,更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。

解读ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识-文档资料

解读ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识-文档资料

中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援
协会心血管急救分会专门组织有关专家制订了
本共识,旨在帮助院前医疗急救人员对急性心
肌梗死患者选择最佳的治疗策略。
2
目录
01 前言 02 开展院前溶栓治疗的基本条件 03 院前溶栓治疗的适应证和禁忌证 04 院前溶栓治疗的相关文件 05 溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗 06 溶栓效果评估
8
02 开展院前溶栓治疗的基本条件
9
开展院前溶栓治疗的基本条件
由于 STEMI患者 本身的病情
救护车基 本条件
远程支持条 件
基本 条件
院前溶栓工作 文件
人员条件
10
救护车需配备基本条件
心电图记录设备 除颤仪
各类抢救药品 及溶栓药物
监护仪(心电、 血压、SaO2等) 车载供氧
11
人员条件 救护车上应配备经过心肺复苏训
阿替普酶 (rtPA)
替奈普酶 (rhTNK-tPA)
瑞替普酶 (rPA)
26
重组人尿激酶原(Pro-UK)
• ☑ 用法剂用量:5 mg/ 支,一次用50 mg,先将20 mg(4 支)用 10 ml 生理盐水溶解后,3 分钟静脉注射完毕,其余30 mg(6 支) 溶于90 ml 生理盐水,于30 分钟内静脉滴注完毕
17
18
19
院前溶栓治疗的相关文件
院前溶栓治疗筛查表 • 可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治
疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。 • 该筛查表包括两部分:第一部分是适应证的筛查,要求满足全部条
件, 即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗, 若任何一项 回答为“否”,即可终止筛查,不能进行溶栓治疗; 第二部分是禁忌证筛查,要求全部问题的回答均为“否”才能安全 地进行溶栓治疗,若任一问题回答为“是”,则可终止筛查,不能 20

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。

在不能及时进行PPCI 的情况下,药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略,院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓,有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

与院内溶栓相比,院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%,尤其是发病时间<120分钟的患者。

二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。

依据缺血症状(持续胸痛)和12 导联心电图(最好是18导联)可诊断STEMI(表1)表1:STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测,以便发现危及生命的心律失常,必要时迅速电复律。

疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图,加速STEMI 的早期诊断和处理。

对于确诊STEMI的患者,需尽快启动再灌注治疗。

心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时,应重复心电图检查,尽可能与既往心电图记录进行对比。

就STEMI的早期处理而言,对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理,静脉注射阿片类药物(例如吗啡)是目前最常用的方法。

三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则(图2),若附近有可行PPCI 的医院,且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI 策略;对于发病早期的患者,即使转运时间非常短,立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI,包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。

在没有禁忌证的情况下,预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者,应在30 分钟内给予溶栓治疗。

患者就诊越晚(尤其是发病3小时后),越应考虑转运至PCI医院实施PPCI(而不是溶栓治疗)。

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溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从1959年,链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来,溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。

溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管,而且使心肌梗死的病死率明显下降。

[2]虽然,近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少,但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,仍然是再灌注治疗的重要方法。

即使在欧美国家,急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的比例相当。

国际上多项注册研究显示,虽然PCI治疗近年来增长迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗[3,4,5,6,7]。

而且,新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

在中国进行的COMMIT(1999-2005年)研究显示,未计划行PCI、发病24小时以内的ST EMI患者,仅有约半数(54%)患者接受了溶栓治疗[8]。

GRACE(2002-2003年)研究中大学附属医院登记的STEMI患者中,溶栓治疗仅占10%,PCI接近50%,但仍有超过30%患者没有再灌注治疗[5]。

CREATE 研究(2001-2004年)中11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%。

溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)者仅占2.7%[9]。

在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗具有重要地位,尤其是经济不发达地区。

即使在北京,进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%[10],由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益,此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间90分钟)的患者,溶栓治疗具有仍然是较好的选择。

国内STEMI救治的现状是,再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间,大医院PCI治疗比例可达到半数,基层医院更多进行溶栓治疗,但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主,很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。

应该积极推进规范的溶栓治疗,以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。

二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原,溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原,变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)并降解纤维蛋白。

纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原),包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白,但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。

在此过程中,纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节,活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。

溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物,其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂,从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。

1.非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有链激酶和尿激酶。

链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性,链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性,常导致全身性纤溶活性增高。

链激酶为异种蛋白,可引起过敏反应和毒性反应,避免再次应用链激酶。

尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶,可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶,非纤维蛋白特异性。

无抗原性和过敏反应,与链激酶一样对纤维蛋白无选择性,价格便宜[11]。

心原性休克患者应该紧急进行血运重建治疗,如PCI或CABG,如无条件或明显延迟,则可给予溶栓治疗。

右室心肌梗死的患者常常合并低血压,尽管溶栓的疗效不确切,如不能行P CI,仍可考虑溶栓治疗。

2.再灌注策略的选择无论采取何种再灌注策略,关键是尽量缩短心肌缺血时间,即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。

根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法,符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者,下列情况首选溶栓:(1)不具备24h急诊PCI治疗条件的医院,如二级以下医院。

(2)不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。

(3)具备24h急诊PCI治疗条件,患者就诊早(症状持续≤3h)(而且直接PCI延迟);(4)具备24h急诊PCI治疗条件,患者就诊时症状持续大于3小时,但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差(PCI相关的延误)超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min(新指南的建议为:FMC(首次医疗接触)到球囊扩张的时间);(5)对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗,包括PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

如果不能立即(症状发作后60min内)进行血管造影和P CI,仍可考虑溶栓治疗。

3.溶栓与PCI:3.1溶栓治疗前后的PCI与溶栓比较,直接PCI能更有效开通梗死相关血管,避免溶栓导致的严重出血并发症,鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的三级医院进行直接PCI,包括介入医生和支持团队。

但是直接PCI的疗效受时间延迟影响,如果PCI相关延误超过60分钟-110分钟(与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关),PCI获益消失。

根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间,综合考虑选择恰当的血管开通策略STEMI患者应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。

如不能在90min内进行直接PCI,若没有禁忌证应在30min内进行溶栓治疗。

3.2 易化PCI以ASSENT 4研究[14]和FINESSE研究[15]为代表的一系列关于易化PCI的临床研究均发现与直接PCI比较,易化PCI没有减少梗死面积或改善预后,但出血风险增加。

但是在某些情况下可以选择性应用半量溶栓药物易化的PCI,如高危而出血风险低的患者(大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定),到达医院不能进行直接PCI,且不能及时转运。

3.3 补救性PCI溶栓治疗后是否进行PCI,需要判断溶栓疗效和临床情况。

溶栓治疗失败者,应积极进行补救性PCI。

(表2)补救性PCI对高危患者有益,但仍有风险,低危患者(如症状缓解且S T段有所改善,局限于3个心电图导联的下壁梗死)不建议常规造影。

3.4 择期PCI如果患者溶栓成功,如果没有禁忌证,建议进行血管造影。

近期一些研究(CARESS/GRACI A/CAPITAL/SIAM-3)[15,16,17,18]结果显示,溶栓治疗后24h内进行常规进行PCI获益大口服抗凝药物血压控制不良[收缩压≥180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或者舒张压≥110mmHg]感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效四、常用溶栓药物的剂量和用法患者明确诊断后应该尽早用药,理想的就诊至静脉用药时间是30分钟内,但是很难达到,应该越早越好,同时规范用药方法和剂量是获得最佳疗效的保证。

1. 阿替普酶:(1)90分钟加速给药法:首先静脉推注15mg,随后30分钟持续静脉滴注50mg,剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注,最大剂量100mg。

(2)3小时给药法:首先静脉推注10mg,随后1小时持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30分钟静脉滴注,至3小时末滴完,最大剂量100mg。

辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。

[19]2. 链激酶:链激酶150万单位,30~60分钟静脉滴注。

辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。

3. 尿激酶:150万单位(2.2万单位/kg)溶于100ml注射用水,30~60分钟内静脉滴入。

溶栓结束12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素,共3~5d[20]。

4. 瑞替普酶:10MU瑞替普酶溶于5~10ml注射用水,静脉推注大于2分钟,30分钟后重复上述剂量。

辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。

TUCC研究比较了阿替普酶90分钟50mg给药方法(8mg静脉推注,随后42mg静脉滴注)与尿激酶(150万单位)30分钟给药直接对照的小样本研究,结果显示阿替普酶组的再通率明显较高,但其心肌梗死试验性溶栓疗法(TIMI)血流达到Ⅲ级的比例仅有48%,逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级的比例[21]。

但目前没有阿替普酶50mg与100mg直接比较的前瞻性随机对照研究。

五、疗效评估溶栓开始后60~180分钟应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。

冠状动脉造影TIMI 2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”,但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功,临床主要的间接判定指标包括:症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常,其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

1.溶栓治疗开始后60~90分钟内ST段抬高至少降低50%。

(新指南推荐90分钟进行临床评价)2. 患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解,但是症状不典型的患者很难判断。

3. 心肌损伤标志物的峰值前移,血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12~18小时内,肌钙蛋白峰值提前到12小时内。

4.溶栓治疗后的2~3小时内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

冠状动脉造影显示梗死相关血管的血流达到TIMI 2或3级血流是评估冠状动脉血流再灌注的“金标准”,但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功,而临床判断溶栓治疗失败,应首选进行补救性PCI。

六、溶栓的辅助治疗1.抗血小板治疗:(1)阿司匹林:所有STEMI患者,只要没有阿司匹林过敏,立即嚼服阿司匹林300mg,此后应当长期服用阿司匹林,75~160mg/天。

阿司匹林过敏者,氯吡格雷替代。

因胃肠道损伤不能耐受者,建议给予PPI联合阿司匹林。

(2)ADP受体拮抗剂:目前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定,但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷,。

COMMIT-CCS2[8]和CLARITY-TIMI 28[22]研究证实药物溶栓治疗的患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林,优于单用阿司匹林。

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