从经方配伍谈方剂学的教与学

·教学研究·

收稿日期:2014-01-11

作者简介:李娟(1967-),女,副教授,医学学士,主要从事经方配伍研究及方剂学教学工作。

从经方配伍谈方剂学的教与学

李　娟

(甘肃中医学院基础医学院,甘肃　兰州　730000)

摘要:从经方配伍的角度提出方剂学教学的重点在于分析与讲解方剂的配伍规律。通过讲解使学生准确把握每首方剂的用药特点与配伍关系,有助于深刻领会方剂的作用取向及其治疗所重。

关键词:《伤寒论》;经方;配伍规律;方剂学;教学中图分类号:G642.0　文献标志码:A　文章编号:1003-8450(2014)02-0103-03

方剂是中医治病的重要手段与工具,它是由药

物组成的,但绝非是简单的药物拼凑或堆砌,也并非任何一张处方都可以称之为符合要求的方剂。一首标准的方剂,必然是由药物按照一定的规矩和方法组合而成的。这种规矩和方法,主要指的就是方剂的配伍。因此,对于方剂学的教学,不仅要让学生熟

记每首方剂是由哪些药物组成的,更要教会学生能够准确理解选择这些药物的用意及其配伍关系。笔者结合《伤寒论》经方配伍谈谈自己在方剂学课程的教与学中的一些体会。

员摇重配伍,是方剂学教与学的关键《伤寒论》是中医学的经典著作,中医学的辨证

论治思想就是借此而形成。其准确的辨证、精当的立法、严谨的配伍,更是为后世树立了典范。一部

《伤寒论》告诉我们,辨证论治的过程强调的是法随证立、方随法出。也就是说,方剂的形成必然是对治法的一种体现。当临床辨明了某一病的证候属性,

就要确立相应的治疗大法,然后依据治法再考虑如何处方用药,包括以哪些药物为主,配合使用哪些药物,使用多大的剂量,采用什么样的用法等。正是因为如此,在方剂学的教学中,要让学生熟记并深刻领会一首方剂,就需要在交代清楚该方产生的辨证立法过程的前提下,把讲解、学习的重点放在这首方剂的处方用药之道上,也就是该方的配伍规律与特点上,诚如徐灵胎所讲“药有个性之专长,方有合群之妙用”,就是在强调方剂配伍的重要性。而现行方剂学的教学,强调的是某个方子由哪些药物组成,具有什么功效,能治那些病证。这种模式,往往会把方剂固定化、格式化,体现的是“执死方以医治活病”,难以反映处方中的用药变化与配伍规律。要知道,每首方剂的产生,都是在某一病证的特定背景下形

成的,如《伤寒论》中的麻黄汤和桂枝汤,二方均是治疗太阳病风寒表证的主方,都体现的是“其在皮者汗而发之”的发汗解表法,该如何把握这二首经方的要义及它们之间的不同呢?笔者常常从以下3个方面进行讲解:首先是君药的选择。麻黄汤用麻黄,是因为所治病证为“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”,其病风寒束表,卫阳被遏,腠理不开而无汗,表气郁闭,肺失宣发而见喘,这种情况就因其表闭无汗被称之为“风寒表实证”,此时君以麻黄,辛苦而温,既善开腠发汗以解表,又能宣肺解闭以平喘。桂枝汤用桂枝,是因为所治病证为“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者”,其病风寒袭表,卫强营弱,营卫不和,因其腠理开泄而见汗出被称之为“风寒表虚证”,此时用桂枝,既能辛温发散以解表,又能甘温补益以助卫,且远离麻黄开腠发汗之力峻。

其次是臣药的选择。麻黄汤用桂枝,是因为该证风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,无汗且疼痛症状突出,臣以桂枝,既能助麻黄解表,使发汗力量倍增,适宜于腠理闭塞的无汗表实,又能温通经脉,畅行营阴,有益于诸痛症状的缓解。桂枝汤用芍药,是针对其证风寒袭表、卫强营弱、营卫不和的病机特点,营卫同治,邪正兼顾,发中有敛,敛中有发。有芍药则不担心汗出时用桂枝再发汗,使其汗而有源;有桂枝则不担心邪犯肌表时用芍药酸以敛邪,且能滋而有化。

再次是佐药的选择。麻黄汤用杏仁,是该证之喘虽缘于表气郁闭,肺失宣发而形成,但肺之宣发与肃降,往往相辅相成,此时佐用苦降肺气之杏仁,意在与麻黄相配,一宣一降,恢复肺气之宣降,有利于喘证之解除。桂枝汤用生姜和大枣,是由表证取汗

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法时桂枝、芍药相配“发中有敛,敛中有发”的特殊情况而决定的,正是因为“发中有敛”,担心全方发汗解表之力不够,达不到“遍身漐漐微似有汗”的最佳治疗状态,所以又佐生姜助桂枝解表以散邪,同时它还能针对次要症状“干呕”而和胃止呕;至于大枣,味甘而平,既补气,又益阴,用之能助芍药敛营以和营。姜枣合之,可增强桂枝、芍药解肌发表、调和营卫之功。

圆摇知配伍袁是把握方剂作用的关键

“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,是《伤寒论》对辨证论治过程的高度概括与总结,同时也是临证处方用药的具体指导原则。每首方剂是因证依法而形成,反过来具体分析一首经典名方的用药特点与配伍关系,则有助于正确把握和深刻领会这首方剂的作用取向及其治疗所重。鉴于篇幅,笔者仅从3个方面举例说明。

2.1　知配伍,见主次

猪苓汤在《伤寒论》中凡二见,一是治疗阳明病“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者”,属于阳明病余热留扰,津气耗伤,且水热互结、水气不利之证;二是治疗“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者”,为少阴阴虚有热、水气不利之证。二者病虽不同,但证则相同,均体现了阴虚、有热、水停的病机特点,以谁为主呢?从方用猪苓、茯苓、泽泻、滑石和阿胶各1两分析,前4味药都能渗湿利水,仅阿胶1味用于养阴,就可以从其使用药味的多少知道该方的主要作用是利水,适用于水气不利为主、兼有阴虚有热者。正因为如此,“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”。此论述是强调阴虚有热证为主者不能使用猪苓汤。同时,这种配伍还可以起到利水不伤阴、滋阴不碍湿的作用,因为水停宜利却能伤阴,阴虚宜滋但会助湿。又如厚朴半夏生姜甘草人参汤用于治疗太阳病“发汗后,腹胀满者”,从其厚朴、生姜、半夏各半斤或半升,甘草2两,人参仅1两来分析,则可以从其药量的多少反映出该方虽为消补兼施之方,但却体现了消重于补的“三补七消”的配伍格局,说明所重在于行气除湿、宽中除满,适用于脾虚、湿阻、气滞证中以标实为主者。由此举一反三,我们在临床上还可以依据病证的具体情况,组织“三消七补”或“平补平消”的治疗方剂。

2.2　知配伍,辨不同

麻杏石甘汤是《伤寒论》留存给后人的一首经典名方,现行《方剂学》教材将其功用概括为“辛凉疏表、清肺平喘”,笔者以为不能反映仲景用药组方之心法,尤其不应该把辛凉疏表作为该方的第一功用,因为原方用麻黄并非针对于表邪,也不能一见用麻黄就言其是疏表解表。从源头看,该方适用于

“汗出而喘”者,且明确要求“不可更行桂枝汤”以解表,况且已有汗出,怎能说用麻黄是为了疏表解表呢?要知此证虽缘于太阳病,但失治、误治已使其病入里化热,呈现出邪热壅肺、肺失清肃的病机状态。肺热蒸腾,逼津外泄,故见汗出;热性炎上,肺失清肃,致使肺气宣降失常,故见喘息。当此之时,仲景组方有2点需要特别注意:一是伍用麻黄、石膏、杏仁,体现了一宣、一清、一降的配伍特点。盖肺中有热,理应当清,但肺为五脏六腑之华盖,位置最高,加上肺脏有宣有降的生理特点,才有了如此3味药的配伍组合,其中麻黄、石膏相配,一宣一清,可以清宣肺热,有就近宣散、因势利导之寓意;石膏、杏仁相配,一清一降,可以清降肺热,针对于肺热炎上、肺失清肃之本质;麻黄、杏仁相配,一宣一降,恢复肺之宣降功能,专注于肺脏之生理特点。二是麻黄、石膏的剂量搭配,方中麻黄4两、石膏半斤,石膏剂量倍于麻黄。唯其如此,才使得全方具有清肺平喘之效,可以治疗邪热壅肺之证,临证还可以根据邪热壅盛的程度,增加石膏的用量,使之3倍、4倍于麻黄。

此时,如果把麻杏石甘汤和前面谈到的麻黄汤进行比较,二方均能治喘,共用了麻黄、杏仁、甘草,一者加用石膏,一者配用桂枝,虽然仅仅是一味药的差别,但二方的作用及其所治证型则有了截然不同,这在方剂学教学过程中不能不重视。麻杏石甘汤是麻黄配石膏,且重用石膏,辛甘大寒的石膏制约了麻黄之辛温,重在清宣肺热,治疗邪热壅肺、肺失清肃的“汗出而喘”。麻黄汤是麻黄配桂枝,辛温相助,重在开腠发汗、外散风寒,治疗风寒束表的伤寒表实证;其喘则是寒邪收引、卫气郁闭,致使肺失宣发的“无汗而喘”,治疗中外寒得解,腠理得开,肺气就能正常宣发,喘证也就随之缓解。

2.3　知配伍,看防变

小柴胡汤是和解少阳的代表方剂,其方用柴胡、黄芩和解少阳,用半夏、生姜和胃止呕,都是容易理解的。但为什么要用人参、甘草和大枣呢?这是由少阳的生理特点和少阳病的病理特点所决定的。此时用之,除了针对少阳是一阳、弱阳、微阳,阳气少,正气弱,抗邪力不强的生理特点,意在扶助少阳正气、助正达邪之外,还有一个重要作用,就是基于少阳病易于传中、犯中的病理特点,寓防于治,意在补

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