输白蛋白使用知情同意书
医院输注血液、血液制品知情同意书
**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。
医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书
医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母婴垂直传播感染婴儿，现对于乙肝表面抗原阳性产妇
所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。
注射乙肝免疫球蛋白能对乙肝病
毒感染起到一定的预防作用。
为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，现将有关事宜
告知如下:
【注射原则】知情同意，自愿免费注射。
【产品】人乙肝免疫球蛋白。
【注射对象】乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿
【注射程序】出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。
【注射剂量】每剂注射100国际单位。
【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，
可自行恢复。
【禁忌症】1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；2、患选择性IgA
缺乏症者。
产妇姓名：；婴儿性别: 男 / 女，出生日期: 年月
日
现住址：
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症
状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。
产妇或家属签名:年月日联系电话: 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。
产妇或家属签名: 年月日联系电话: 谈话医生：年月日。
(完整版)临床输血治疗知情同意书
XXXX医院
输血治疗同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁科室: 住院号: 床号:
输血目的：输血史：有/无孕产
输血成分：临床诊断：
输血前检查：
ALT: U/L； HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe: ；Anti-HBc ； Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；
输血治疗包括输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字: 年月日
医师签字: 年月日。
输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)
1)过敏反应，严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)输血性溶血反应
8)其他输血不良反应及潜在血源感染；
9)其他难以或无法预计的风险和并发症。
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
医生签名签名日期年月日
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
法定/委托代理人签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
3、我知晓我具有选择输血/血液制品方式的权利，我同意选择（□输异体血□输自体血 □输异体+自体血□白蛋白 □丙种球蛋白 □破伤风免疫球蛋白 □乙肝免疫球蛋白 □其它： ）的输血/血液制品方式。
4、若本次住院期间再次需要输血/血液制品，我同意医生所选择的适合我病情的输血/血液制品方式，不要求医生再次履行知情同意手续。
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
⒉拟实施的输血/血液制品方案：
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
新生儿注射免疫球蛋白告知书
1.注射对象、时间与剂量：乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿，在出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白100单位。
2.本次注射的乙肝免疫球蛋白由辽宁省政府统一招标采购，费用由国家财政支付，本次注射不收取费用。
3乙肝免疫球蛋白能够降低乙肝病毒母婴传播的危险性但阻断率未达到100%。
4. 一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
5.择性IgA缺乏者说明书中禁忌使用。
知情选择
我已经充分了解孩子注射乙肝免疫球蛋白的目的、作用和可能出现的问题，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意被监护人注射乙肝免疫球蛋白。
监护人签字：日期：年月日
我已被告知感染乙型肝炎病毒可能导致的不良后果，我不同意被监护人注射乙肝免疫球蛋白。
监护人签字日期：年月日
监护人现住地址：市县（市、区）乡（镇）/街道村/号
监护人联系电话：
医（护）人员陈述
我已告知监护人该新生儿注射乙肝免疫球蛋白的性质、目的、必要性，并且解答了关于注射免疫球蛋白的相关问题。
医（护）人员签字：日期：年月日
辽宁省新生儿注射乙肝免疫球蛋白知情同意书
母亲姓名：
分娩时间：年月日 时
住院病历号：
乙型病毒性肝炎（乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，携带乙肝病毒的孕产妇可能将这种病毒垂直传播给孩子。乙肝病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。
乙肝免疫球蛋白是一种针对乙肝病毒的治疗性生物制品，其含有的高效价的保护性抗体能与相应抗原结合，起到被动免疫的作用。新生儿注射乙肝免疫球蛋白，能够降低乙肝病毒母婴传播的危险性，与乙肝疫苗联合应用，能提高免疫效果，降低婴儿感染率，对改善儿童的生活质量及健康水平十分必要。
医院血液制品治疗知情同意书
医院血液制品治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号输血史：□有□无孕产史：□有□无血液制品类型：□Ⅶ因子□X因子□凝血酶原复合物□人血白蛋白□丙种球蛋白□乙型肝炎人免疫球蛋白□人纤维蛋白原□静注其他人免疫球蛋白临床诊断：输血前检查：ALT： U/L HBsAg： IU/mLAnti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/COAnti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/COAnti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性因疾病治疗的需要，建议患者使用血液制品。
由于受当前科技水平的限制，输注血液制品有某些不能预测或不能防范的不良反应，如：1.发冷，发热，恶心，呕吐，头痛。
2.过敏反应，严重者发生过敏性休克。
3.局部皮肤红肿、疼痛感（乙型肝炎人免疫球蛋白）。
4.弥散性血管内凝血，5.深静脉血栓，肺栓塞（人凝血酶原复合物）。
6.输注后感染。
7.感染肝炎。
本《××医院血液制品治疗知情同意书》在您本次就诊（住院）期间有效。
在此期间，经治医师可根据病情需要，给予您输注其他血液制品或多次输注血液制品，不再另外签定血液制品治疗知情同意书。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解血液制品治疗的风险性及并发症，同意接受血液制品治疗”并签字。
血液制品费用昂贵，根据有关规定，血液制品不属于或者部分不属于社会基本医疗保险、新农村合作医疗（简称新农合）等报销范围，费用须由患者个人承担，签字后一并视为同意使用高值血液制品。
申明：我已经血液制品治疗的风险性及并发症，接受血液制品治疗。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书
人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。
（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。
线雕、蛋白线、提升线知情同意书
提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。
二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。
2、术后双侧不完全对称。
3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。
4、术后可局部感染。
5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。
6、其他意想不到的并发症。
三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。
2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。
四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
白蛋白协议书范本
白蛋白协议书范本甲方（供应方）：_____________________乙方（需求方）：_____________________鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的生物制品供应企业，乙方为合法注册并具备相应资质的医疗机构或药品使用单位，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就白蛋白的供应与使用事宜达成如下协议：第一条产品信息1.1 产品名称：人血白蛋白1.2 规格型号：_____________________1.3 生产批号：_____________________1.4 有效期至：_____________________1.5 供应数量：_____________________1.6 供应价格：_____________________第二条质量保证2.1 甲方保证所供应的白蛋白符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
2.2 甲方应提供相应的质量检验报告和合格证明。
第三条交付与验收3.1 甲方应在本协议签订之日起____天内将产品送达乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到产品后____小时内完成验收，如有异议，应在验收后____小时内书面通知甲方。
第四条付款方式4.1 乙方应在产品验收合格后____天内支付全额货款。
4.2 付款方式为：_____________________4.3 甲方在收到货款后应向乙方开具正式发票。
第五条违约责任5.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任。
5.2 如乙方未能按时支付货款，乙方应按未付款项的____%支付违约金。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确认。
白蛋白注射协议书
白蛋白注射协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：______________________鉴于甲方因医疗需要，需接受白蛋白注射治疗，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，就白蛋白注射治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方同意接受白蛋白注射治疗，以改善其_________（具体病情）。
第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供白蛋白注射治疗服务，具体包括但不限于_________（注射次数、剂量等）。
2.2 乙方应确保使用的白蛋白注射剂符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和相关医疗信息。
3.3 甲方应按照医嘱，按时接受治疗，并配合乙方完成治疗过程中的各项检查和评估。
第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行白蛋白注射治疗。
4.2 乙方应向甲方提供详细的治疗方案和可能的风险告知。
4.3 乙方应保证治疗过程中使用的药品、器械等符合相关法律法规的要求。
第五条风险与责任5.1 甲方已充分了解白蛋白注射治疗可能带来的风险，并自愿承担由此产生的后果。
5.2 乙方应采取合理措施，减少治疗过程中的风险，但不对治疗结果作出任何保证。
5.3 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付白蛋白注射治疗的相关费用。
6.2 治疗费用包括但不限于药品费、注射费、检查费等，具体金额以乙方出具的收费明细为准。
第七条保密条款7.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
白蛋白治疗知情同意书
白蛋白使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：
床号：门诊号/住院号：
诊断：
过敏史：
拟行检查/治疗/手术名称：
尊敬的患者和/或患者的授权委托人（或家属）：您好！
在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要
有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾
负担；|
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起
血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
6、特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，
希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此
对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
谈话医师：年月日时
谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症，我和
（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，（同意/不同
意））接受输注白蛋白。
今签字为证。
患者签字：年月日时分授权委托人（或家属）签字：与患者的关系：
年月日时分。
输注血液、血液制品知情同意书
输注血液、血液制品知情同意书编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（输注血液、血液制品知情同意书）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为输注血液、血液制品知情同意书的全部内容。
输注血液、血液制品知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院日期住院号临床诊断:输血史：□无/ □有输注血液(血液制品)目的，输血成份输注前检查：ATL U/L;HbsAg ；Anti-HBs ;HbeAg ；Anti—Hbe ;Anti-HBc ；Anti—HCV ；Anti—HIV ；梅毒检查；其他：根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血)或血液制品治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段.由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限于:1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染;6、输血引起的其他疾病;7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等,甚至死亡.我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。
患者/法定监护人/ 委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患者方自愿签署本文书。
见证人的签名、联系方式或有效证件号码:日期：年月日时分。
输血治疗知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号：_________________住院号：_________________入院日期：_________________科室：_________________床位号：_________________一、基本信息尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您对我院的信任，选择我院作为您的就医场所。
根据我国相关法律法规及医疗伦理规范，现将患者拟进行输血治疗的有关事项告知如下，请您仔细阅读并充分了解。
二、病情简介患者入院后，经我院医生详细检查，诊断为【患者具体疾病名称】。
经综合评估，医生认为患者目前存在【输血指征】，建议进行输血治疗。
三、输血治疗的目的输血治疗是一种重要的治疗手段，其目的是：1. 补充患者体内缺失的血液成分，如红细胞、白细胞、血小板等；2. 改善患者的贫血症状；3. 提高患者的免疫力；4. 改善患者的凝血功能；5. 帮助患者度过手术、创伤等危险期。
四、输血治疗的风险1. 输血反应：输血过程中可能出现输血反应，如发热、寒战、呼吸困难、皮疹、过敏反应等。
严重者可导致休克、死亡。
2. 感染风险：虽然输血前会进行严格的血液筛查，但仍存在感染风险，如细菌感染、病毒感染（如肝炎病毒、艾滋病病毒等）。
3. 溶血反应：当患者体内的抗体与输血血液中的红细胞发生反应时，可能导致溶血反应，严重者可导致肾功能衰竭、休克甚至死亡。
4. 其他并发症：输血过程中可能出现空气栓塞、过敏反应、电解质紊乱等并发症。
五、输血治疗的选择1. 自体输血：从患者自身采集血液，经过处理后回输给患者。
优点是无感染风险，但需要提前准备。
2. 亲属输血：由患者的亲属捐赠血液进行输血。
优点是血型匹配度高，但存在感染风险。
3. 异体输血：从非亲属捐赠者采集血液进行输血。
优点是血液供应充足，但存在感染风险。
六、输血治疗的程序1. 血液采集：在患者同意后，由医护人员采集血液样本。
使用人血白蛋白知情同意书
2、
3、
4、
5、
6、 不良反应如过敏反应、发热反应。
输血液制品引起的其它疾病。
其它难以预料的意外情况。
自购药品的安全性、有效性不能保证。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增 医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解， 示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 家
属签名： 患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
精品文档
使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 静脉用人血白蛋白属于血液制品， 存在感染血源性传染性疾病 风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等） 、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。
1、
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白蛋白同意书
自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。
2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。
医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。
经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。
顾客签名：医生签名：
年月日年月日。
输血(血液制品)治疗知情同意书
Xxxxxxxx医院
输血（血液制品）治疗知情同意书
姓名性别年龄病室床号住院号
诊断：__________ _________ ____ ________ __ ________ 拟输血方案：□输异体红细胞□输异体全血□输异体血浆□其他
输血或输血液制品包括输全血、成份血、丙种球蛋白等（以下简称：输血），是常规治疗及救治急、危、重患者生命的重要措施。
输血前，医护人员将向患者说明有关输血治疗的原因、必要性、可能存在的风险。
我院供应的血液或血液制品，虽经采供血机构按国家标准严格检测，但限于当前科技水平，仍未完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的有效检测问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液或血液制品，仍有可能发生经血或血液制品传播传染性疾病或其他不良反应的可能。
输血存在下列风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：
1、过敏反应或输血反应；如发热、皮疹等，严重时可引起休克，甚至危及生命；
2、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）；感染艾滋病；感染梅毒；
3、感染疟疾；感染巨细胞病毒或EB病毒；
4、其他输血不良反应及潜在血源感染；
5、其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的事项。
患者或其授权委托人意见：有关输血的原因、必要性、可能存在的风险、和不良反应，医护人员已向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术局限，在输血过程中上述风险难以避免。
我（“同意”或“不同意”）输血并自主自愿承担可能出现的风险。
患者本人（或其授权亲属）签名签名日期年月日医生签名签名日期年月日。
使用人血白蛋白知情同意书
使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾
滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。
2、不良反应如过敏反应、发热反应。
3、输血液制品引起的其它疾病。
4、其它难以预料的意外情况。
5、自购药品的安全性、有效性不能保证。
6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人
可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
家属签名：
患者签名：经治医师：年月日年月日。
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白蛋白使用知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号
诊断过敏史
拟行检查/治疗/手术名称
尊敬的患者和／或患者的授权委托人 (或家属)：您好！
一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为 %（仅供参考）。
二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。
五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果，
六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术，您将面临以下风险：
七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述：
1、
2、
3、
谈话医师：谈话日期：年月日时分
谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑， (同意/不同意）)接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。
今签字为证。
患者签字（右手拇指手印）：本人或代签请注明：本人□代签□
授权委托人 (或家属)签字：与患者的关系：年月日时分。