血尿的诊断与鉴别诊断【刘世会】

2. 血尿并肾绞痛：是肾输尿管结石特征。
肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛，
应注意疼痛与血尿的先后关系。
重要的血尿合并症状分析
3. 血尿并膀胱刺激症状：以急性膀胱炎最多见。 如出现高热、寒战、呕吐等全身症状, 应考虑急性肾 盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑 肾结核。 膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀 胱炎也可出现类似症状。
左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于 腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角， 通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴 结等填充。
小便颜色的改变不一定是血尿
黄色至红色或红棕色：黄连素、大黄、氯喹、呋喃 妥因、氯丙嗪、奋乃静、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、 利福平等。
蓝绿色：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 黑褐色：左旋多巴、甲基多巴、奎宁等。
血尿颜色的变化
呈粉色：至少含1ml血液/L尿液
呈红色：2ml/L尿液
镜下血尿诊断标准
一般认为新鲜尿离心后(10ml尿以1500 转速5min)尿沉渣每高倍镜视野红细胞≥ 3个 即有病理意义。
或细胞计数盘计数红细胞>8000个/ml。
血尿产生的机制
肾小球性血尿： 尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受 到物理性损伤 尿红细胞在流经肾小管时受到尿PH、 管腔内渗透压及代谢物质等化学因素的影响 而发生大小形态的改变。
肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿， 应与其鉴别。
(nutcracker phenomenon)
“胡桃夹子”现象
青少年多见，非肾性血尿。
左肾静脉压迫综合症，受压后血液回流受阻， 肾内或肾周围的血管曲张，出现血尿、蛋白 尿。 女性较多见，有腹痛和血尿，男性患者可出 现左侧精索静脉曲张。 86%的患儿青春期后可缓解。
约98%由泌尿系本身疾病引起， 仅2%由全身或泌尿系临近器官病变所致。
血尿的诊断思路
定性诊断： 真性血尿、假性血尿及颜色尿。 定位诊断：尿三杯实验
病因诊断
血尿
真性血尿
假性血尿
肾小球性血尿
继发性 肾小球 疾病 原发性 肾小球 疾病 遗传性 肾小球 疾病
非肾小球性血尿
感 染 结 石 肿 瘤 损 伤 其 他
重要的血尿合并症状分析
6. 血尿与年龄、性别的关系：新生儿血尿少见， 主要见于肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾 炎最常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发 生血尿。40岁以下成人女性以尿路感染多见， 男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外 伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤， BPH及感染多见。
重要的血尿合并症状分析
重要的血尿合并症状分析
4. 血尿并下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或 膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结 石、膀胱颈部或尿道肿瘤。 5. 血尿并腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿 瘤、肾结核、巨大肾积水、肾损伤出血、肾 囊肿、肾下垂等；双侧上腹部肿块常为多囊 肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆腔 肿瘤。
尿联苯胺试 验
血尿 血红蛋白 尿
肌红蛋白 尿
尿色（上 清）
清亮 红色
红棕色
血清颜色 尿沉渣 （红细胞）
+ —
—
+ +
+
清亮 红色
清亮
原发性
继wenku.baidu.com性
遗传性
急性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎
糖尿病肾病
狼疮性肾炎 紫癜性肾炎
Alport综合征
薄基底膜肾病等
隐匿性肾小球肾炎
药物引起的肾小 球疾病
7. 血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等 全身症状：多表明血尿原因为肾实质疾患 或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎、 IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少 性紫癜等。
重要的血尿合并症状分析
8. 运动性血尿：是指与运动有直接关系而找 不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后 突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关 系，不伴有其他症状和体征，生化及X线 检查正常，运动后1~3天消失。
区分肾小球性血尿与 非肾小球性血尿
肾小球性 颜色 血凝块 蛋白 红细胞 红细胞管型 红色/褐色 无 >500mg/d 畸形 可能+ 非肾小球性 红色/粉色 有 <300mg/d 均一形 无
重要的血尿合并症状分析
1.无痛性血尿：为泌尿系肿瘤的特点。
常呈间歇性，可自身消失。
肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。
区分真假血尿
尿标本离心
沉渣显示红色
上清显示红色
血尿
干化学试纸法 (+)血红蛋白尿 肌红蛋白尿
(-)色素或食物
判断出血的部位及确定病变性质
①根据尿红细胞形态来判断 肾小球性血尿：红细胞形态畸形 非肾小球性血尿：红细胞形态正常 ②据出血特点的不同进行分析 尿中混有血凝块、血丝提示非肾小球性出血 尿沉渣中有红细胞管型提示肾实质出血
尿红细胞形态诊断标准
肾小球性血尿：尿中畸形RBC>80%。 非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、 大小和形态均一，且畸形RBC<20%。 混合性血尿：尿中20%<畸形RBC<80%
尿三杯试验
1．初始血尿：病变多在尿道。
2．终末血尿：
病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
3．全程血尿：
出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。
属于正常现象，不影响继续用药。
进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。
血尿诊断总体思路
血尿时应首先除外外科性血尿 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内 科性血尿的原因
血尿产生的机制
非肾小球性血尿： 肾脏/尿路血管的破裂，血液直接进入尿 液。
血尿的病因
肾脏实质性疾病 肾小球疾病:原发、继发、遗传 肾小管疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他 尿路疾病 肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道 全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性 盆腔炎
IgA肾病
病毒伴发的肾小 球损害等
肾实质病变 肾肿瘤：肾癌、错构瘤。
肾外因素
肿瘤：肾盂、输尿管、膀胱、 尿道。 血管异常：胡桃夹现象、动 前列腺增生。 静脉畸形 代谢异常：高尿钙、高尿酸 感染：膀胱炎/尿道炎/前列 血症 腺炎。 家族性遗产性：肾囊性病变、出凝血异常 海绵肾
感染：急慢性肾盂肾炎、结 外伤 核等 肾乳头坏死。 放射治疗 留置尿管 药物：肝素等。
血尿的诊断与 鉴别诊断
潍坊市寒亭区人民医院泌尿外科 刘世会
定义与分类
肉眼血尿：
肉眼能见到血色者称为肉眼血尿。
1000ml尿中含有1ml血液。
镜下血尿：
借助于显微镜见到尿液中含红细胞。
肉眼血尿出血量估计
尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时 出血量为1~2ml。 尿内0.5~1%血液，明显血色，24小时出血 量约为10~15ml。 尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血 量约为100ml。 尿内混入10%血液、血块，24小时出血量 大于200ml。