新增医疗服务项目成本测算表

新增医疗服务项目成本测算表

申请单位（盖章）：填报日期：年月日项目名称特需体检项目类别编号平均操作人数1人

医疗内容内脏脂肪监测平均操作时间25分钟

成本测算

一、业务费二、劳务费

名称单位数量单价金额使用次数每次费用名称金额单价每次应摊费用1、医卫材消耗（按实际购进价计）基本工资（每月每人平均）6251119.89

打印纸（含油墨） 1 0.5 1 0.5 补助工资、职工福利8251126.25藕合剂 1 1.2 1 1.2 其他

小计46.14

三、医疗仪器等使用费

1、仪器名称、型号、产地原值提取比例每次应摊费用

内脏脂肪监测装置540000 20% 35.72 2、煤、水、电、油消耗

煤、水、油费

电费度0.5 0.8549 1 0.43 2、仪器大修理96490 2% 0.64

3、房屋折旧169251 3% 1.68

3、其他费用

4、房屋大修理169251 2% 1.12

消毒等其他费 1 4.28 1 4.98 5、家具折旧1700 7% 0.04

小计39.20

四、间接费用

间接费（按一至三总金额的10%）9.25

成本合计（一至四项目费用相加）101.70

不含工资成本（成本合计减去劳务费的基本工资）小计7.11 医院申报价格100元

说明：1、类别编码按《浙江省医疗服务价格（暂行）》中的第四级编码填写

2、基本工资每次应摊费用=月平均基本工资/（22天×6小时）×平均操作时间（小时）×操作人数。补助工资、职工福利费等每人每小时0.60元计算。

3、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用=仪器原值×应提取比率/（254天×5小时）×平均操作时间（小时）。

4、医疗仪器等折旧提取比例，房屋按年折旧3.3%提取，一般仪器按10%，电子仪器按20%，家具按7%，被服衣类按50%，床垫、毯子按12%提取。

5、房屋、仪器大修理均按每年2%提取。

6、本表一式五份。

7、在没有批复之前，如单位自行收费，作“价格违法行为”处理。

8、表中内容如填写不下可另附页。

负责人：财务主管：物价员：经办人：