航空维修人为因素事故分析系统研究

Baidu Nhomakorabea表１ 维修差错预防分类框架
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能、消除维修风险的功能、提供避免和挽 救维修失败所引起的危险的方法、事故 征候预测、风脸评估。
２．维修差错预防分类 在维修差错预防实施过程中，巾丁 维修的设备、人员、程序和工作环境等不 断变化导致“漏洞”出现，而“漏洞”又导 致事件链的继续，从而导致事故的产生。 女¨何识别并消除“漏洞”，必须在Ｒｅａｓｏｎ 模型的基础Ｅ进一步进行人为差错预防 分类，在此将其分为管理状态、机务人员 状态、工作环境、机务维修四类（见图 １），保证维修管理和监督人员有效地干
为了提高航空运输的安全性、町靠 性并降低费用，必须构建一个应用系
统，以帮助维修管理机构明确差错发生 原因以及预防措施，从『面有效组织机务 维修，避免或减少由机务维修引起的事 故或事故征候，保证飞行的安全。波音 公司已经开发ｒ维修差错辅助决策系 统（ＭＥＤＡ），这也是波音公司安全曾｜理 系统（ＢｓＭｓ）的一部分。美国海军开发 ｒ航空维修人为因素分析和分类扩展 系统（ＨＦＡｃｓ—ＭＥ）。国内的维修差错 控制还是沿用传统的技术手段，处理维
航空维修ＡＶｌＡＴｌ０Ｎ Ｍ ＡＩＮＴＥＮＡＮＣＥ
航空维修差错是导致飞行事故的主要因素，本文基于 Ｒｅａｓｏｎ的瑞士奶酪模型并参考波音公司的维修差错辅助决策系 统，对维修差错人为因素进行了划分和说明，为建立维修差错人 为因素分析系统提供了基本模型。
航空维修人为因素事故分析系统研究
ＲｅＳｅａｒＣｈ Ｏｆ ＡｖｉａｔｉＯｎ ＭａｉｎｔｅｎａｎＣｅ Ｈｕｍａｎ ＦａＣｔＯｒＳ ＡＣＣｉｄｅｎｔ
修差错信息的水平有待进涉提高。
航空维修人为因素管理模型演进
在日常机务维修时，飞机的机件问 题被详细调查和记录，ｒ面维修人为差错 因素并没有像机件调查那样详细。国外 有人建议事故调查者调查每一个事故 或事故征候的人为因素，并提出了最大 化减少维修差错的必须程序，这个程序 南人为因素事故征候涮查、事故征候数 据分析、信息反馈、公司文化、人为因素 培训五个部分有机组成。
１，系统功能 Ｒｅａ∞ｎ为描述系统性和组织性的 差错提供了完美的理论模型，应用其理 论可阻断导致事故发生的事件链，系统 应具备的功能为：建立局部危害性的认 识和感知功能、当危险临近时提供警报 和警告功能、恢复系统到安全状态功 能、提供危险和潜在损失的安全隔离功
万方数据
靛空维馨与Ｉ程２∞５，ｓ
ｕｎ～ｗ．ａｖｉａｔｉｏｎｎｏｗ．ｃｏｍ．ｃｎ
ＡｎａＩｙｓｉｓ Ｓｙｓｔｅｍ
◎李克武郭建胜周长飞／空军工程大学
取曰进．步近和３０管多年理，水由平于提航高空，工商、用ｌｋ飞的行技术事
故率降到了很低的水平，目前保持在 Ｏ．００ｓ‰左右。预测表明，未来１岫１５年， 航空运输量将是现任的两倍，ＢＩＪ使维持目 前这洋的低事故率，１￡行事故也隆ｇ跏在 的防倍。凼此，！必须进—步降低事故率。，
作者： 作者单位： 刊名：
英文刊名： 年，卷(期)： 被引用次数：
李克武， 郭建胜， 周长飞 空军工程大学
航空维修与工程 AVIATION MAINTENANCE & ENGINEERING 2005，""(6) 5次
引证文献(5条)
1.孙大鑫.牛余宝.常浩 基于集成神经网络的航空维修差错风险评估模型[期刊论文]-四川兵工学报 2009(8) 2.盛进路.刘柱 船舶设备事故中的人为因素分析与控制研究[期刊论文]-中国安全科学学报 2009(3) 3.吴旭勇.罗晓利 国内外民航机务维修人误分类分析系统研究进展[期刊论文]-中国民航飞行学院学报 2008(6) 4.刘凤强.孙志强.谢红卫.史秀建 航空维修人为差错影响因素分析中的模糊层次分析法[期刊论文]-中国安全科学
１９９０年Ｒｅａｓｏｎ在对以前模型分析 综合的基础上，提出了瑞士奶酪模型§ｗｉｓ８ ｃｈｅｅｓｅＭｏｄｅＤ，其思想是将维修差错人为 因素分级管理，认为事故的发生是由非安 全的组织凶素、非安全的监管因素、非安全 的预先处理导致非安全的机务维修引起 的。这个模型后来成为了工业标准。
航空维修人为因素管理系统分析
学报 2008(7)
5.高曙 基于MAS的航空机务维修差错预警专家系统[期刊论文]-计算机工程 2007(1)
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为了有一个成功的维修人为因素 管理程序，使上述所有的程序组件有效 地一起工作，１９７２年研发了ｓＨＥＬＬ模 型，１９８７年进行了修改。ｓ｝ｌＥＬＬ模型的 基本内容是指在维护环境巾活件（指
人或团队）与硬件和软件的相互作用 对于减少维修差错有积极或消极的影 响。其中，软件指维护程序、维护规则、 维护手册等；硬件指维修工具、维修设 备、飞机等；维护环境指物理环境（灯光、 噪声、天气等）、组织（机构、团队）、经济 因素（竞争、市场因素）；活件（个人）指 个人的身体健康状况、知识、态度、性格 等；活件（其他）指团队协作、领导能力、 工作娥范、沟通等。
协作、预先准备等因素，直接影响单个的 机务人员。
工作环境包括环境、设备和］二作问 等因素，影响一个或多／卜栅．务人员。
管理状态
机务人员维修活 动可能导致差错或违 反规定。
３．维修差错预防 分类框架
参考波音公司维 修差错预防程序，可以 用表ｌ来说明一个从 宏观到微观维修差错 发生的视幽，反映什么 原因促成了维修事故 征候。
过期的或束鼬女
有限制 有障碍 不可达
注意力或ｔ舵力
知识或规则 技巧或技术 翔断或对策 常规错误 违反 意外地违反 丛鼎彗瞄圭匣
还可以进一步细分，找出因素的源头。另 外，事故凶素调查和风险评价方法也是 维修差错人为因素分析的重要组成部 分，有待深入研究。
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航空维万修方与数据ｚ程２∞５，６
航空维修人为因素事故分析系统研究
下载时间：2010年11月1日
组织的 监管的 身ｂ的 机组协佑的 准备就绪的 环境 设备 工作场所 差错
违例
不完备的维护程序 不充分的维护文档 不良好的维护跹计 不充足的维护资源 监管不充分 不适当的维自’作业 南蜘Ｅ维护ｍ舾 明知战犯 不良心理状态 不良身辟状态 不安垒的鼹制
４谴当的通信
不适当的评价 不充分的适应性或弹性 训鳓碱准备不充分 不完全具备资格或职权 人员准备违反规定 照明或光线不址 气候恶劣 环境危险 损伤或缺乏保养 难以获得或不旧称
表ｌ巾第ｌ列表 示四个类别，第２列因 素是对第ｌ列因素的 进—步划分，第３列为 明确差错、事故、事故 征候进行了进一步划 分，提供了差错类型预 防度量和差错数据库 趋势分析的统—途径。
机务人员状态 Ｉ＝作环境 机务人员活动
结论
航空维修人为因素是导致事故或事 故征候的主要因素，只有清楚诱发事故 的因素并分类管理，才能杜绝或减少事 故发生。在本文的基础上，第３列的因素
降低事故率的前提是必须清楚引 起事故或事故征候的原因。波音公司 ２０００年６月公布的飞行事故报告表 明，１９８２～１９９１年问已知原因的２６４起 飞行事故巾的３９起（占１５％）是由维 修引起的，是仅次于Ｅ机设计问题而造 成重大事故的第二ｆ屯因素。１９９ｐ１Ｉ）９９ 年问己知原因的１３５起事故中，机务维 修差错引起的事故数９１起，达到６７％， 是最大的事故因素。维修引起的事故数 ８起，占６％。同时，波音公司在分析较 小的事故或事故征候时，发现机务Ｍ题 浪费惊人。例如，发动机空中停车的 ２叶３０％以及与发动机ｆ｝目关的误飞和飞 行计划取消的５０％是由维修差错引起 的，而且机务维修造成的事故估计每年 花费２０到２５亿美元，并且事故数明显 地随机务维修的增加而增多。
ｊ甄ｌ蛳§工作并ｊ躺莲涉的预防策略。
管理状态、机务人员状态和工作环 境可以独飒或约台影响机务维修。不安 全的机务维修可以直接导致事故或伤 害，或者导致潜在的维修故障。
管理状态建立在组织一级，与可维 护性设计、指令性的维护程序、标准的维 护操作相关，它可能由于这些环节的不 适当直接导致维修状态。
机务人员状态包括身凸状态、机组