最新阿片类镇痛药剂量换算汇编
阿片类镇痛药剂量换算
第二节阿片类镇痛药一、作用机制阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（ narcotic analgesics ），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。
除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。
研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。
表附录1-2 阿片受体激动后的作用阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制 P 物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。
二、阿片类药物的分类阿片类药物有多种分类方法：1. 按化学结构：分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因） , 后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。
表附录1-3 强阿片类药物简表表附录1-4 弱阿片类药物简表2. 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物 ( 如双氢可待因，二乙酰吗啡 ) 和合成的阿片类镇痛药。
合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类 (phenylpiperidine derivatives) ，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类 (morphinenans) ，如左吗喃；③苯异吗啡烷类 (bengmorphans) ，如喷他佐辛；④二苯甲烷类 (diphenylmethanes) ，如美散酮。
3. 按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。
从功能上还可能存在ε和δ受体，并可能进一步分为μ 1、μ 2 、κ 1 、κ 2 、κ 3 和δ 1 、δ 2 等亚型。
表 3-2 为受体激动后的药理作用。
4. 按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药 ( 吗啡、芬太尼、哌替啶等 ) ，激动一拮抗药( 喷他佐辛、纳布啡等 ) ，部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药 (纳洛酮等) 。
激动—拮抗药又称部分激动药，主要激动κ受体，对δ受体也有一定激动作用，而对μ受体则有不同程度的拮抗作用。
癌症性疼痛的阿片类药物治疗
１３ 不推 荐使 用 的或有 争议 的 阿片类 药物 。该类 药物 包括 ： ．
哌替 啶 、阿片激动／ 拮抗 混合 剂 （ 如喷 他佐 辛 、布托 啡诺 、纳
布芬 ） 、部分激动剂 （ 如丁丙诺 啡 ） ，美 国在阿片类药物 医疗 总 消耗量 明显增 加的 同时 ，哌替 啶的医疗用药量却降低 ，反 映出 人们 已逐渐意识 到哌替啶在 治疗慢性 疼痛方面的缺 陷 ，如作 用 时 间较短 ，毒性代谢产物半衰 期长易蓄积等 。喷他佐辛及 丁丙
诺啡都存在止痛 作用有限 ，而且可产 生戒断症状的缺 陷。可 待
因止痛作用弱 ，与吗啡 等效 的止 痛剂 量为 １ １ ０： 。而且 随药 量 增加止痛效果增 强的不显著 ，不 良反 应随之增 加 ，故欧美等不
少学者提 出用小 剂量 强阿片类药物代替 可待因。
２ ４ 为了更有利于疼 痛的 治疗 ，阿片类 药物 可与其 他种 类的 ．
１ 药 物 的 选 择 １ １ 阿 片 类 药 物 是 最 古 老 的止 痛 药 ，也 是 迄 今 为 止 最 有 效 的 ．
用过阿片类药物 的患者 。
表 １ 癌 症性疼痛应用 阿片类止痛药 的推 荐起 始剂量
止痛药 。它 的特殊优 势是 ：（ ）止痛作用 强 ；（ ）长期用药无 １ ２ 器官毒性作用 ；（ ）无封顶效应 。所 以 ＷＴ 提 出治疗 癌症性 ３ Ｏ 疼痛 的阶梯性用 药方案 ：最初使用非 阿片类止痛药 （ 例如 ：非 甾体类抗炎药 、对 乙酰胺 基 酚 、水杨 酸盐 ） ，可 同时使用 或不 使用佐剂 ；逐渐 过度 到使用 弱阿片 类止痛 药 （ 如 ：可待因 、 例 二氢可待 因酮 ）缓 解轻 到 中度 疼 痛 ；最 后 用强 阿 片类 止 痛药 （ 例如 ：吗啡 、二氢吗啡 酮 、芬太尼 ）治疗 中到重 度疼痛 。 １２ 随着基础研究 和Ｉ 应用 的进展 ，更实用 、更安 全 的新 ． 临床 剂型 和新 品种 的药物不断问世 ，除吗 啡控 释片及缓释片外 ，还 有芬太尼透皮贴 剂 、吗啡直肠栓剂 、羟考酮直肠栓剂 、芬太 尼 粘膜含剂等 。芬 太尼缓 释透皮 贴剂持 续作 用 ７ ２小 时 ，适 于进 食 困难 ，严重恶心 、呕吐 的癌症患 者。
阿片类药物的剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
最后才会自觉疼痛好转，并停止索药行为。 ✓ 于是，撤去美施康定，更换奥施康定40mg q12h，病人止痛效果
➢ 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
疼痛管理的目标
➢ 迅速持续的控制疼痛 ➢ 最低的副作用 ➢ 最好的躯体和心理功能 ➢ 最高的患者满意度
何为“剂量滴定”？
阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。
确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救剂量
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗；
• 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者；
• 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量；
• 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
最新常用阿片类止痛药物的换算关系(精品收藏)
关系
38．常用阿片类止痛药物的换算关系
答:口服吗啡剂量×1/3=吗啡注射剂剂量。
口服吗啡日剂量（mg／d）×1/2=多瑞吉剂量(μｇ/ｈ）。
吗啡注射剂日剂量（mg／ｄ)×3/2=多瑞吉剂量(μg/h).
多瑞吉25μｇ／h(即 2.5mｇ）,相当于口服美施康定30mg ｑ12h.
临床常用:
多瑞吉4２μg／h（即４。
2mg），相当于口服美施康定50mg q１2h，相对于奥施康定25mｇ q12h.
三阶梯止痛药换算
1. 奥施康定与多瑞吉剂量转换
25ug/hr芬太尼贴剂＝15mg／ q １2hr 奥施康定
关系
50ｕｇ/hr芬太尼贴剂＝ 30mg/ q１2hr 奥施康定
２. 奥施康定与吗啡之间换算
5mｇ奥施康定＝10mg 口服吗啡
3．奥施康定与曲马多剂量换算
5mg奥施康定= １０mｇ口服吗啡= 40ｍg 口服曲马多
４. 奥施康定与口服哌替啶剂量换算5mg奥施康定 = 50mｇ哌替啶
5. 奥施康定与美沙酮剂量换算
５mｇ奥施康定＝ 3。
35mg美沙酮
关系
６。
奥施康定与口服可待因的剂量换算
5mg奥施康定 = 12５mｇ可待因
7. 美施康定与奥施康定的剂量换算
5mg／q１２ｈr奥施康定 = 1０mg/ q12ｈr 美施康定。
阿片类药物剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• • • 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常 有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时 一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表 要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人 成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要 求用阿片类药物。 大多数定时服用阿片类药物病人3-4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病 人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随 之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： – 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周 后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其 剂量。 – 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 – 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 – 不要延长两次剂量间的间隔时间。
概 述
药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物. 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
癌痛药物滴定
癌痛药物滴定Who癌痛治疗原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节NCCN癌痛治疗原则1.口服给药2.60分钟内有效镇痛3.24小时内VAS评分<4分4.随时监控，定时评估，调整剂量5.主诉疼痛程度分级法(VRS)：a)0级无痛；b)Ⅰ级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；c)Ⅱ级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；d)Ⅲ级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位6.数字分级法(NRS)，国际上多推行a)用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈7.目测模拟法(VAS-划线法)a)划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛8.对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛－剧烈疼痛0-10分标准缩减为无痛－剧烈疼痛0-5分疼痛的药物选择原则1．轻度疼痛：非甾体类抗药＋镇痛辅助药物2．中度疼痛：弱阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物3．重度疼痛：强阿阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物吗啡的剂量滴定(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:即释吗啡的用法是，每次5——10mg，每4小时一次，建议给药时间为，6：00 、10：00、14：00、18：00 、22：00，末次给药剂量应增加50％_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。
2.增加每日剂量(increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50—100％，以后可改为33——50％。
3.处理突破性疼痛（manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的25％——33％。
4.提高单次用量（elevate E ）镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般通过增加剂量而不是增加服用次数。
美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10——30毫克每１２小时开始。
【资料】阿片类药物滴定疼痛评估汇编
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2，换算成 单次剂量，
1次Q12h
仅限内部培训使用
盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物
根据fda指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服60mg吗啡30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量仅限内部培训使用起始剂量第一日给药频率60分钟评估疗效bt次数24h总量次日剂量口服速效吗啡片10mgq4h根据nrs评分调整剂量计算24小时吗啡总量换算成吗啡缓释片剂量24h缓释片总剂量除以2换算成单次剂量1次q12h仅限内部培训使用盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物疼痛评分4或疼痛未控制的患者未达到疼痛控制的目标给予10mg口服即释吗啡剂量增加5010024小时后再评估给予10mg口服即释吗啡重复相同剂量初始剂量计算前24小时所需总量转换为等效的盐酸羟考酮缓释片给予总量的10口服盐酸羟考酮缓释片10mg160分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7疼痛评分降至0312个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗初步结果显示约60的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制约90的患者仅需12轮滴定即完全无痛无患者滴定超过4轮4小时未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐方法应用举例某患者入院后首次疼痛评分为9分首次早8点给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h1小时后再次评估疼痛评分8分应给予即释吗啡片20mg加量501001小时后再评估评分降为5分给予吗啡片20mg重复相同剂量1小时后疼痛评分2分观察则在晚8点继续给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h
常用吗啡剂量滴定方法
谢谢
常用吗啡剂量滴定方法
常用吗啡类药物剂量换算
• 10mg吗啡针=30mg吗啡片（美施康定） ≈20mg羟考酮片（奥施康定）
• 4.2mg芬太尼贴剂 q3d≈50mg吗啡片 qd≈30mg羟考酮片 qd
初始固定剂量
• 吗啡片
5-15mg q4h
• 美施康定片 10-30mg q12h
• 奥施康定片 10-20mg q12h
• 前24小时总量平均分次口服
滴定方法
• 1小时后评估，根据疼痛程度给予滴定剂量
• 疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度
7～10
50%～100%
4～6
25%～50％
2～3
≤25％
如使用针剂，则半小时后评估
滴定方法
• 次日总固定量=前24小时总固定量+前日总 滴定量，分次口服；
• 次日滴定量为前24小时总固定量的10％20%。
• 依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在03分。
• 如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度 ﹤4，将滴定剂量下调25％，并重新评价病 情。
滴定方法
• 例：患者×××，入院时NRS 7分，既往未 使用阿片类药物。
• 入院后给予羟考酮片10mg q12h口服止痛； • 1小时后NRS 5分，给予吗啡针5mg皮下注射
止痛； • 半小时后NRS 2分，观察； • 此后出现2次爆发痛，均给予吗啡针5mg皮
下注射止痛；
滴定方法
• 第2日总量=20mg羟考酮+15mg吗啡针（ ≈ 30mg羟考酮）
• 第2日固定量：羟考酮30mg q12h • 第2日滴定量：吗啡针4-8mg皮下注射prn • 如此类推，直至NRS 稳定在3分以下
阿片类药物的剂量滴定及转换
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰） 或患者自控疼痛
口服 5~15mg短效吗啡 或等效药物
如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量， 给予总量的10%~20%
静脉给予2~5mg吗啡 或等效药物
国内奥施康定滴定结果（二）
• 所有患者都在1~3轮滴定后达到VAS＜4的理想结果，约 50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定 达到满意止痛。 • 副作用没有明显增加
7.1% 12.6%
1.2% 41.3%
37.8%
1天
2天
3天
＞3天
信息未填写
国内奥施康定滴定结果（三）
• 奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性 疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6% ，高于总体人群的有效率（90.2%）
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
国内奥施康定滴定结果（四）
即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高 重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时 控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳， 避免“峰谷”现象
第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达 到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予 100%的等效镇痛剂量或加量25%
3
原阿 则片 类 药 物 转 换 的
2
计算出新阿片类药物的等效剂量
1
计算要有效控制疼痛所需服用 的目前阿片类药物的24小时总 量.
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
阿片类镇痛药剂量换算
阿片类镇痛药剂量换算 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】第二节阿片类镇痛药一、作用机制阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（narcoticanalgesics），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。
除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。
研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。
表附录1-2阿片受体激动后的作用阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。
二、阿片类药物的分类阿片类药物有多种分类方法：1.按化学结构：分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因）,后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。
表附录1-3强阿片类药物简表表附录1-4弱阿片类药物简表2.按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物(如双氢可待因，二乙酰吗啡)和合成的阿片类镇痛药。
合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类(phenylpiperidinederivatives)，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类(morphinenans)，如左吗喃；③苯异吗啡烷类(bengmorphans)，如喷他佐辛；④二苯甲烷类(diphenylmethanes)，如美散酮。
3.按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。
从功能上还可能存在ε和δ受体，并可能进一步分为μ1、μ2、κ1、κ2、κ3和δ1、δ2等亚型。
表3-2为受体激动后的药理作用。
4.按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药(吗啡、芬太尼、哌替啶等)，激动一拮抗药(喷他佐辛、纳布啡等)，部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药(纳洛酮等)。
【最新】癌症疼痛诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。
内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。
幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。
与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。
阿片类药物剂量滴定
阿片类止痛药的维持用药
癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间， 应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性 疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的 10%-20％ 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小 时解救用药换算成长效阿片类药按时给药
阿片药物初始剂量滴定加量方法
在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患 者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药 物的使用剂量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增加幅度
7～10 4 ～6 2～3
50 %～100% 25 %～50％
≤25％
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该 考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
癌痛治疗中辅助用药的使用
常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有： （1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放
电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴 林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量 至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d； 普 瑞 巴 林 75-150mg ， 每 日 2-3 次 ， 最 大 剂 量 650mg/d （2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所 致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改 善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米 替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗 剂量
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第二节阿片类镇痛药
一、作用机制
阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（ narcotic analgesics ），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。
除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。
研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。
表附录1-2 阿片受体激动后的作用
阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制 P 物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。
二、阿片类药物的分类
阿片类药物有多种分类方法：
1. 按化学结构：分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因） , 后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。
表附录1-3 强阿片类药物简表
表附录1-4 弱阿片类药物简表
2. 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物 ( 如双氢可待因，二乙酰吗啡 ) 和合成的阿片类镇痛药。
合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类 (phenylpiperidine derivatives) ，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类 (morphinenans) ，如左吗喃；③苯异吗啡烷类 (bengmorphans) ，如喷他佐辛；
④二苯甲烷类 (diphenylmethanes) ，如美散酮。
3. 按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。
从功能上还可能存在ε和δ受体，并可能进一步分为μ 1 、μ 2 、κ 1 、κ 2 、κ 3 和δ 1 、δ 2 等亚型。
表 3-2 为受体激动后的药理作用。
4. 按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药 ( 吗啡、芬太尼、哌替啶等 ) ，激动一拮抗药( 喷他佐辛、纳布啡等 ) ，部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药 (纳洛酮等) 。
激动—拮抗药又称部分激动药，主要激动κ受体，对δ受体也有一定激动作用，而对μ受体则有不同程度的拮抗作用。
由于对受体作用不同，这类药物通过κ受体产生镇痛和呼吸抑制作用，有“天花板”效应，很少产生依赖性；通过σ 受体产生精神作用和幻觉。
根据激动—拮抗程度不同，纳布啡和布托啡诺主要用作镇痛药，而另一些药如烯丙吗啡主要用作拮抗药。
在临床应用中，已应用纯激动药治疗的患者不能换用混合激动一拮抗药或部分激动药，否则可能导致戒断反应，而用混合激动—拮抗药或部分激动药进行治疗的患者可较安全地换用纯阿片激动药，不会产生戒断反应。
5. 根据阿片类药的镇痛强度，临床分为强阿片药(表附录1-3) 和弱阿片药(表附录1-4) 。
弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼。
弱阿片药主要用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗。
表附录1-5 常用阿片类药的作用强度和药代学参数
表附录1－6 阿片类药物剂量换算表
阿片类药的作用强度和药代学性质不同 ( 表附录1-5) 。
表附录1-6 为临床常用的阿片类药物剂量换算表。
三、阿片类药物的临床给药途径和方法
阿片类药物是目前已发现镇痛作用最强的药物，并且没有“天花板”效应，镇痛作用随剂量的增加而增强，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。
对个体患者而言，最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡决定，若判定患者对阿片类药物仅部分敏感 ( 如部分神经病理性疼痛 ) ，则不应再增加剂量。
因此，在获得镇痛作用的同时处理阿片类相关不良反应具有重要意义。
( 一 ) 临床药理
脂溶性、离子化程度和蛋白结合率在决定起效时间、峰时间和作用时间上起主要作用。
脂溶性高、分子量小的药物有较高的生物膜渗透性。
非离子化药物的脂溶性比离子化药物大 1000 ~ 10000 倍，故非离子化药物的比率愈高，可被弥散入中枢神经系统的药物愈多，起效愈快。
蛋白结合力影响药物的再分布是因为只有未被结合的药物可弥散透过生物膜，蛋白结合率高，可用作补偿血浓度降低的储备量也较多。
( 二 ) 终末半衰期
直接随分布容积变化并与清除率相关。
分布容积大，排除半衰期延长，清除率增加，则排除半衰期缩短。
故芬太尼虽清除率高，但分布容积大，半衰期仍长。
除雷米芬太尼主要由红细胞和骨骼肌中的非特异性酯酶代谢外，其余阿片类药物的代谢主要在肝脏中进行，与肝血流相关。
( 三 ) 给药途径
无创给药 ( 口服、经皮等 ) 是治疗慢性疼痛、癌痛的首选给药方式，对无创方法给药无效以及
手术和手术后镇痛的患者则选择持续或单次静脉给药、持续或单次硬膜外给药，也可以用持续皮下给药或临时性肌注给药。
为避免或减少外周阿片受体激动导致的不良反应，集中发挥中枢镇痛作用，新的给药途径正在扩大应用。
包括经口腔粘膜、鼻腔粘膜、眼结膜给药等。
1) 经口腔粘膜吸收芬太尼 (oral transmucosal fentanyl) 将枸橼酸芬太尼做成糖块，患者含服时，芬太尼经口腔和食管粘膜吸收直接进入血液循环，仅小部分随唾液进入胃肠，使与胃肠道阿片受体结合的药物明显减少，也降低了恶心、呕吐和便秘的发生率。
此种给药方式已成功用于癌痛的突发性疼痛治疗、小儿术前用药和小儿诊断性操作。
经鼻粘膜和经眼结膜给药同样有避免肝脏首过效应和减少阿片受体与胃肠道阿片受体结合的优点，目前主要用芬太尼 ( 滴鼻 ) 和舒芬太尼。
2) 经皮给药芬太尼脂溶性高，分子量小，镇痛作用强，无局部刺激和皮肤代谢，生物利用度高。
芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) 贴于皮肤后 12 ~ 24h ，血药浓度渐升至稳态并维持 72h 。
便秘发生率远低于口服给药是其主要优点。
该药已广泛用于癌痛 ( 提供基础镇痛 ) 和慢性疼痛治疗。
3) 患者自控镇痛 (PCA) PCA 是患者感觉疼痛时按压 PCA 启动键，由镇痛泵向体内自动注射设定剂量药物的方法。
其特点是医师设置负荷剂量 ( 尽快达到治疗窗浓度 ) 、持续给药量 ( 维持基础镇
痛 ) 、冲击量 ( 控制突发痛或作为基础镇痛不足的补充 ) 和锁定时间 ( 避免冲击量尚未发挥作用，患者反复按压启动键导致药物蓄积 ) ，患者按镇痛所需调控镇痛药的注射时机和剂量，是适合于不同患者、不同疼痛时间和强度的个体化给药方法，也是国际上通用的术后镇痛给药方法。
PCA 分为静脉 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 和外周神经阻滞 PCA(PCNA) 。
PCIA 采用的主要镇痛药为阿片类药 ( 吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 ) 或曲马多，为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，常加用胃复安、地塞米松、 5 — H T 、受体拮抗药或小剂量氟哌啶 (5mg ／ d 以下 ) ，也可复合非甾体抗炎药以减少阿片类药物的用量。
PCEA 则常采用低浓度罗哌卡因、布比卡因或利多卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡等药物。
可加用小剂量可乐定，与局麻药和阿片类药物均有协同作用。
( 四 ) 副作用
阿片类药的副作用实际是阿片的受体效应。
可分为短时间耐受和长时间耐受两大类。
镇静、意识模糊 ( 包括幻觉 ) 、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留都是短暂反应，数天或 1 — 2 周后这些症状可消失。
最顽固和持久的副作用是便秘，见于所有强、弱阿片类药。
耐受性和躯体依赖性也是长期用药后的副作用。
阿片耐受性发生缓慢，个别病人可能因基因突变导致对吗啡耐受。
躯体依赖表现为突然停药时出现戒断症状，可通过逐渐减量来避免这种现象。
关闭窗口。