儿童胃肠功能衰竭

儿童胃肠功能衰竭

金姐,张灵恩,陆国平

(复旦大学附属儿科医院,上海200032)

中图分类号:R72517文献标识码:A文章编号:1007-9459(2002)-04-0245-02

胃肠道除消化、吸收、内分泌等功能外,还有一套复杂的防御保护机制,包括屏障机制、免疫机制和自身调节机制,在人体中起着重要的作用。随着危重医学的发展,胃肠道功能在危重医学中的地位日益受到人们的重视。急性胃肠功能衰竭常发生在多种危重病的基础上,近期研究表明,急性胃肠功能衰竭不仅是多系统器官功能衰竭的一个始发部位,而且也是促进全身多器官功能衰竭的动力部位,因而胃肠功能衰竭在多器官功能衰竭中占有突出的重要位置。随着关于胃肠功能衰竭的报道逐渐增多,在儿科特别是儿科重症监护中也成为衡量危重症患儿严重性的)个重要标志。但其发病机制和诊断标准还在不断研究和完善之中。本文就胃肠功能衰竭近年的研究进展、儿科临床应用及目前存在的问题进行综述。1发病机制

目前对于发病机制有不少假说,主要与肠粘膜屏障功能遭到破坏有关。111缺血缺氧胃肠道粘膜是对缺血缺氧最敏感、最易受累的部位,需要有足够的血液灌注维持正常的生理功能。胃肠粘膜血管的解剖特点使它更易受到缺血及再灌注的损害。小肠绒毛的营养血管呈发夹状,顶部营养较差,在休克早期、应激或全身炎症反应等情况下,出现微循环障碍,全身血液重新分布,胃肠粘膜在低灌注状态下发生细胞坏死、脱落,屏障功能破坏,引起应激性溃疡出血。

112氧自由基损伤正常情况下,组织细胞本身有一套完备的自由基清除体系,肠粘膜富含黄嘌呤氧化酶,严重创伤、休克、应激等因素使肠粘膜缺血,组织恢复灌注过程中产生大量氧自由基,超出人体自身的清除能力,即引起肠粘膜的损伤122。

113细菌和内毒素生理情况下肠道内有许多细菌和毒素存在,由于胃肠粘膜的屏障功能,阻止细菌及内毒素的入侵。当胃肠粘膜遭到破坏时,肠道的细菌及毒素移位进入血循环,引起全身内毒素血症和菌血症,导致一系列病理生理改变,如交感神经兴奋、N O释放增加、激肽系统激活,刺激I L-1、I NF、PA F 等的释放,进一步加重消化道功能紊乱,出现中毒性肠麻痹、高度腹胀。同

时,细菌和内毒素直接或间接造成肠粘

膜损伤后,使肠粘膜对谷氨酰胺利用减

少,加重了肠粘膜损伤,粘膜屏障破坏,

通透性增加,进一步加重了胃肠功能损

害。临床上滥用抗生素,破坏了肠道菌

群的微生态平衡,从而破坏了肠道生物

屏障功能,促使肠道细菌迁移122,也是

引起胃肠功能衰竭的重要原因。

114高代谢状态由于严重感染、组

织缺氧,机体耗氧增加,摄氧能力下降,

导致代谢紊乱,使蛋白质分解增多,出

现负氮平衡,细胞代谢转为无氧酵解,

乳酸堆积使细胞内环境处于低氧和酸

中毒状态;糖的利用减少,生成增加,出

现高血糖症状,加重了机体代谢紊乱。

115营养缺乏长期禁食或胃肠外营

养可使胃肠粘膜因缺乏营养而萎缩,影

响其屏障功能。

2诊断标准

虽然胃肠功能衰竭已逐渐为临床

所认识和重视,但至今仍缺乏统一的诊

断标准。胃肠功能衰竭在儿科得到承

认比较晚。目前的诊断仍以临床表现,

即以腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖

啡样液体为主要依据。国内自80年代

初开始有一些讨论和研究,1995年的

第四届儿科危重病学术会议上首次制

定了多器官功能衰竭的诊断标准,提出

了婴儿及儿童胃肠系统衰竭的诊断标

准132:¹应急性溃疡出血;º出现中毒

性肠麻痹,有高度腹胀者。临床上很多

学者认为坏死性小肠结肠炎也应列入

诊断标准。

由于缺乏统一而完善的诊断标准,

容易造成早期漏诊、误诊,待表现典型

能确诊时已是晚期,失去最佳抢救时

机。近年的一些研究关注于一些实验

室检测方法,已作为诊断的参考。用胃

肠压力测定法检测胃肠粘膜内pH142是

一种简单、微创且能早期发现胃肠缺血

的方法,比其他实验室指标如动脉血

pH、碱剩余或者乳酸含量在检测胃肠

道缺血时更为敏感、更有价值152,可以

用来精确评估疾病及预测死亡率。二

胺氧化酶升高也可以反映肠粘膜有缺

血缺氧。D-乳酸水平越高,反映肠粘膜

缺血缺氧损害的程度越高。有学者发

现,发生胃肠衰竭的小儿死亡者血糖更

高,肾功能更差,心肌酶更高,酸中毒更

严重,提示M OF合并胃肠功能衰竭患

儿的上述实验室检查结果对判断预后

有一定价值。

3治疗原则

目前对于胃肠功能衰竭的治疗主

要是控制原发疾病,维持心、肺、肾、脑

等重要生命器官的功能及水电解质平

衡,保护胃肠粘膜,制止消化道出血,加

强支持疗法,合理应用抗生素。

311对症治疗有上消化道出血者应

禁食,留置胃管,用冷盐水洗胃,并可用

H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂保护胃

粘膜;严重腹胀者予补充钾离子,纠正

酸中毒,用促动力药,如吗叮啉、西沙比

利等恢复胃肠道运动功能。A-受体阻

滞剂酚妥拉明与山莨菪碱可以改善心

功能及微循环灌流,能促进肠道的血运

及吸收,两药同时使用对急性胃肠功能

衰竭起到很好的协同作用。

312注意代谢营养平衡胃肠外营养

被认为是临床上治疗胃肠功能衰竭的

确切而有效的方法172,急性期可予静脉

营养以补充必需氨基酸、蛋白质和碳水

化合物。但已有资料显示这种营养支

持方式存在局限性。更多资料显示胃

肠营养可促进消化液和酶分泌,促进肠

蠕动恢复,有利于肠道菌群平衡,疗效

优于胃肠外营养,故临床上应争取尽早

恢复胃肠营养。

313自由基清除剂和细胞保护剂172

外源性自由基清除剂对肠粘膜有保护

作用。SOD、过氧化氢酶及二甲基亚砜

(DM SO)能明显改善小肠缺血-再灌注

模型肠粘膜损伤和微血管通透性。别

嘌呤醇及其他黄嘌呤氧化酶抑制剂对

肠粘膜亦有明显保护作用。临床上丹

参、维生素C等均有一定疗效。细胞膜

保护剂如PG、654-2、维生素E亦有一

定疗效。

314免疫治疗182近年来国内外一些

学者正研究各种炎性介质受体拮抗剂

和酶抑制剂来治疗和预防,包括T NF-

a、IL-1、8单克隆抗体,可溶性I NF-a受

体、IL-1受体拮抗剂,环氧化酶抑制剂、

内毒素类质抗体(HA-A1)等。在动物

实验中显示了一定的预防作用,有些已

处于临床试用阶段。

4研究方向及展望

尽管取得了上述进展,但胃肠功能

衰竭的发生机制仍未完全明了,诊断缺

少客观的实验室指标,免疫治疗及基因

治疗处于试验阶段,结果尚不令人满

作者简介:金姐,女,上海人,住院医师。