儿童胃肠功能衰竭

儿童胃肠功能衰竭
金姐,张灵恩,陆国平
(复旦大学附属儿科医院,上海200032)
中图分类号:R72517文献标识码:A文章编号:1007-9459(2002)-04-0245-02
胃肠道除消化、吸收、内分泌等功能外,还有一套复杂的防御保护机制,包括屏障机制、免疫机制和自身调节机制,在人体中起着重要的作用。

随着危重医学的发展,胃肠道功能在危重医学中的地位日益受到人们的重视。

急性胃肠功能衰竭常发生在多种危重病的基础上,近期研究表明,急性胃肠功能衰竭不仅是多系统器官功能衰竭的一个始发部位,而且也是促进全身多器官功能衰竭的动力部位,因而胃肠功能衰竭在多器官功能衰竭中占有突出的重要位置。

随着关于胃肠功能衰竭的报道逐渐增多,在儿科特别是儿科重症监护中也成为衡量危重症患儿严重性的)个重要标志。

但其发病机制和诊断标准还在不断研究和完善之中。

本文就胃肠功能衰竭近年的研究进展、儿科临床应用及目前存在的问题进行综述。

1发病机制
目前对于发病机制有不少假说,主要与肠粘膜屏障功能遭到破坏有关。

111缺血缺氧胃肠道粘膜是对缺血缺氧最敏感、最易受累的部位,需要有足够的血液灌注维持正常的生理功能。

胃肠粘膜血管的解剖特点使它更易受到缺血及再灌注的损害。

小肠绒毛的营养血管呈发夹状,顶部营养较差,在休克早期、应激或全身炎症反应等情况下,出现微循环障碍,全身血液重新分布,胃肠粘膜在低灌注状态下发生细胞坏死、脱落,屏障功能破坏,引起应激性溃疡出血。

112氧自由基损伤正常情况下,组织细胞本身有一套完备的自由基清除体系,肠粘膜富含黄嘌呤氧化酶,严重创伤、休克、应激等因素使肠粘膜缺血,组织恢复灌注过程中产生大量氧自由基,超出人体自身的清除能力,即引起肠粘膜的损伤122。

113细菌和内毒素生理情况下肠道内有许多细菌和毒素存在,由于胃肠粘膜的屏障功能,阻止细菌及内毒素的入侵。

当胃肠粘膜遭到破坏时,肠道的细菌及毒素移位进入血循环,引起全身内毒素血症和菌血症,导致一系列病理生理改变,如交感神经兴奋、N O释放增加、激肽系统激活,刺激I L-1、I NF、PA F 等的释放,进一步加重消化道功能紊乱,出现中毒性肠麻痹、高度腹胀。

同
时,细菌和内毒素直接或间接造成肠粘
膜损伤后,使肠粘膜对谷氨酰胺利用减
少,加重了肠粘膜损伤,粘膜屏障破坏,
通透性增加,进一步加重了胃肠功能损
害。

临床上滥用抗生素,破坏了肠道菌
群的微生态平衡,从而破坏了肠道生物
屏障功能,促使肠道细菌迁移122,也是
引起胃肠功能衰竭的重要原因。

114高代谢状态由于严重感染、组
织缺氧,机体耗氧增加,摄氧能力下降,
导致代谢紊乱,使蛋白质分解增多,出
现负氮平衡,细胞代谢转为无氧酵解,
乳酸堆积使细胞内环境处于低氧和酸
中毒状态;糖的利用减少,生成增加,出
现高血糖症状,加重了机体代谢紊乱。

115营养缺乏长期禁食或胃肠外营
养可使胃肠粘膜因缺乏营养而萎缩,影
响其屏障功能。

2诊断标准
虽然胃肠功能衰竭已逐渐为临床
所认识和重视,但至今仍缺乏统一的诊
断标准。

胃肠功能衰竭在儿科得到承
认比较晚。

目前的诊断仍以临床表现,
即以腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖
啡样液体为主要依据。

国内自80年代
初开始有一些讨论和研究,1995年的
第四届儿科危重病学术会议上首次制
定了多器官功能衰竭的诊断标准,提出
了婴儿及儿童胃肠系统衰竭的诊断标
准132:¹应急性溃疡出血;º出现中毒
性肠麻痹,有高度腹胀者。

临床上很多
学者认为坏死性小肠结肠炎也应列入
诊断标准。

由于缺乏统一而完善的诊断标准,
容易造成早期漏诊、误诊,待表现典型
能确诊时已是晚期,失去最佳抢救时
机。

近年的一些研究关注于一些实验
室检测方法,已作为诊断的参考。

用胃
肠压力测定法检测胃肠粘膜内pH142是
一种简单、微创且能早期发现胃肠缺血
的方法,比其他实验室指标如动脉血
pH、碱剩余或者乳酸含量在检测胃肠
道缺血时更为敏感、更有价值152,可以
用来精确评估疾病及预测死亡率。

二
胺氧化酶升高也可以反映肠粘膜有缺
血缺氧。

D-乳酸水平越高,反映肠粘膜
缺血缺氧损害的程度越高。

有学者发
现,发生胃肠衰竭的小儿死亡者血糖更
高,肾功能更差,心肌酶更高,酸中毒更
严重,提示M OF合并胃肠功能衰竭患
儿的上述实验室检查结果对判断预后
有一定价值。

3治疗原则
目前对于胃肠功能衰竭的治疗主
要是控制原发疾病,维持心、肺、肾、脑
等重要生命器官的功能及水电解质平
衡,保护胃肠粘膜,制止消化道出血,加
强支持疗法,合理应用抗生素。

311对症治疗有上消化道出血者应
禁食,留置胃管,用冷盐水洗胃,并可用
H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂保护胃
粘膜;严重腹胀者予补充钾离子,纠正
酸中毒,用促动力药,如吗叮啉、西沙比
利等恢复胃肠道运动功能。

A-受体阻
滞剂酚妥拉明与山莨菪碱可以改善心
功能及微循环灌流,能促进肠道的血运
及吸收,两药同时使用对急性胃肠功能
衰竭起到很好的协同作用。

312注意代谢营养平衡胃肠外营养
被认为是临床上治疗胃肠功能衰竭的
确切而有效的方法172,急性期可予静脉
营养以补充必需氨基酸、蛋白质和碳水
化合物。

但已有资料显示这种营养支
持方式存在局限性。

更多资料显示胃
肠营养可促进消化液和酶分泌,促进肠
蠕动恢复,有利于肠道菌群平衡,疗效
优于胃肠外营养,故临床上应争取尽早
恢复胃肠营养。

313自由基清除剂和细胞保护剂172
外源性自由基清除剂对肠粘膜有保护
作用。

SOD、过氧化氢酶及二甲基亚砜
(DM SO)能明显改善小肠缺血-再灌注
模型肠粘膜损伤和微血管通透性。

别
嘌呤醇及其他黄嘌呤氧化酶抑制剂对
肠粘膜亦有明显保护作用。

临床上丹
参、维生素C等均有一定疗效。

细胞膜
保护剂如PG、654-2、维生素E亦有一
定疗效。

314免疫治疗182近年来国内外一些
学者正研究各种炎性介质受体拮抗剂
和酶抑制剂来治疗和预防,包括T NF-
a、IL-1、8单克隆抗体,可溶性I NF-a受
体、IL-1受体拮抗剂,环氧化酶抑制剂、
内毒素类质抗体(HA-A1)等。

在动物
实验中显示了一定的预防作用,有些已
处于临床试用阶段。

4研究方向及展望
尽管取得了上述进展,但胃肠功能
衰竭的发生机制仍未完全明了,诊断缺
少客观的实验室指标,免疫治疗及基因
治疗处于试验阶段,结果尚不令人满
作者简介:金姐,女,上海人,住院医师。

意。

随着基础科学研究的不断深入,基因科学的不断成熟,在胃肠功能衰竭的发生机制、诊断及治疗方面,期待会有突破性的进展。

参考文献:
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急性肾功能衰竭患儿腹膜透析与血液透析的对比
仇丽茹
(武汉市同济医院儿科,湖北武汉 430030)
中图分类号:R72511;R45915 文献标识码:A 文章编号:1007-9459(2002)-04-0246-02
自从70年代Popovich 和M oncrief 在临床上应用连续不卧床腹膜透析(CA PD)方法治疗肾功能衰竭以来,腹膜透析(PD)得到了迅速的发展。

尤其近20年来,PD 在儿科也成为急性肾功能衰竭(AR F)患儿可用的替代疗法。

A RF 是儿科危重疾病之一,若不积极处理,死亡率较高。

透析的应用迅速改善了患儿的全身情况,大大降低了患儿的死亡率。

临床常用的透析方式有PD 与血液透析(HD ),目前对于ARF 患儿,透析方式的选择仍有不同的看法,那么PD 与HD 对于A RF 患儿在疗效、临床评价方面相比情况如何呢?
目前PD 采用的方法是手术置入双涤纶套的T enckhoff 直管,外接透析液,一般采用CAP D 方式透析。

HD 采用暂时性股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉置管,肝素化后接透析机体外循环透析治疗。

将两者疗效、临床评价及并发症比较如下。

1 透析充分性的对比
透析充分性目前尚无一个较完善的指标,一般需根据临床症状、生化指标、尿毒症毒素清除率等综合评价。

PD 以腹膜做为透析膜,其透析面积与通透性,血流速率恒定,不象HD 可通过改变透析膜性质及面积、生物相容性提高透析效能,故可通过改变透析次数、剂量以及透析液的成分提高透析效能。

从临床症状来看,HD 能在透析2~3次后,较快控制尿毒症的临床症状(纳差、恶心、呕吐、乏力、失眠等);PD 也能在平均5d 控制尿毒症的症状112。

从生化指标来看,血BU N 、Cr 浓度越
低,说明透析越充分,但若蛋白摄入不足,即使透析不充分其浓度也不会太高,故其代表性有限,仅有部分参考价值。

有报道PD 组与HD 组血BU N 、Cr
的复常率均达80%以上122
,无显著性差异。

但平均复常时间HD 组短于PD 组(分别为518~9d 和511~613d)。

对A RF 患儿无机盐代谢失衡(K +、N a +、CL -、Ca 2+)和酸碱平衡紊乱,PD 组和HD 组复常率均可达60%122,无显著性差异,平均复常时间HD 组短于PD 组(分别为619~913d 和312~318d)。

有报道腹膜透析3~4d 后,平
均每天血清K +
下降0185mmol/L ,BU N 下降810mmol/L ,Cr 下降9212umol/L ,与HD 有较类似的效果132。

从尿毒症毒素清除率来看,目前流行的指标很多:尿素清除指数(KT /V)、肌酐清除率、蛋白分解率(PCR )、透析
指数(D I)142
和平均时间尿素氮浓度(T A CU rea)。

PD 的充分性主要取决于腹膜转运功能、残余肾功能(RBF)以及实际透析剂量和方式。

对腹膜透析的患儿,在透析前应进行腹膜平衡试验(PET ),选择符合生理的透析方式,使透析液浓度、容量与自身的转运特点相适应,并根据体表面积(BSA)计算透析剂量,即可达到高于平均转运状态,在此状态下,腹膜对Cr 的清除作用较适中,KT /V 可达到1188~2138,CCr 可达到7414~10518ml/周152。

对H D 患儿,根据其BSA 选择合适的透析器和透析机,血泵转速14ml/(kg #min)2,一般在4h 的KT /V 为112~1172,5h 的KT /V 为1124~119162。

无论PD 或HD,K T /V 只要维持于117~210/周,肌酐清除率达40~50ml/周即达到充
分透析172,故两种透析方式均能达到充分透析。

但目前国内尚无对上述指标进行PD 组和HD 组的横向对比研究。

上述指标均主要针对小分子溶质,目前所有关于透析充分性的概念都是基于尿素提出的,而尿素只是尿毒症毒素中的一种分子量很小的物质,以此来判断透析的充分性,必然会有很大的局限性和片面性。

已明确,很多大中分子毒素与患儿的短期与长期并发症密切相关,如B 2-M 、
PT H 、糖基化终末产物等182。

并且研究认为中分子才是引起尿毒症症状的主要毒素,由于以前使用的HD 滤器为低通量,对大中分子不能清除,而PD 以腹膜做透析膜,故对中分子的清除优于HD,但近几年由于HD 高通量滤器对大分子清除较好,其在临床的使用日益广泛,可部分缓解H D 时由大分子引起的相关并发症。

2 透析后并发症的发生情况
211 首次透析的并发症 由于患儿血容量的急剧变化且血中BU N 下降过快,HD 首次透析易导致脑水肿,致失衡综合征,南京军区福州总医院儿科报道,可达1911%。

严重者出现抽搐、昏迷甚至死亡;充量(透析器及血液管道血液)过大导致低血压,出现头昏、恶心,上海医科大学附属新华医院报道可达20%~30%,甚至更高。

在原有心肺功能不全或多器官功能衰竭的患儿可导致心功能衰竭或肺水肿,南京军区福州总医院儿科报道可占119%;还有由于肝素化所致出血以及引起患儿死亡的严重并发症-空气栓塞。

PD 则利用腹膜半透膜的性质行连续性透析,手术置管安全性高,不需体外循环,不需全身使用肝素,仅需要在透析液中放些肝素,肝素是一种大分子硫酸粘多糖,不。