心动过速性心肌病的诊断

临床心电学杂志2011年02月第20卷第1期
心动过速诱发的心肌病，行导管射频消融后心脏形态和心功能得以逆转。

快速心动过速与心肌病之间存在因果关系，对TCM P诊断和治疗越早越好，越早逆转心室重构，改善心功能程度越多，甚至可达100%逆转。

TCMP已引起广泛关注，目前对其病因、分型、治疗措施明确，发病机制、临床特点有深入研究，但尚未完全清楚，对于心动过速终止后心脏超微结构的逆转也缺乏研究，临床上缺乏大规模前瞻性研究，也无流行病资料，在合并有器质性心脏病者确定何为因、何为果,尚有一定难度。

至今为止，TCMP虽未被世界卫生组织和国际心脏病学会（WHO/ISFC）纳入心肌病的定义和分类，但2006年美国心脏协会已经明确把TCM P定为获得性原发性心肌病的一种类型，需引起临床医师日益广泛的重视，以令患者早诊断、早治疗、早受益。

作者简介
李学斌，北京大学人民医院主任医师，硕士研究生导师、卫生部心律失常介入培训导师。

现任中国心律学会常委、中国心电学会常委、中华医学会心电生理和起搏学会委员，《中国心血管循证医学杂志》副主编、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《临床心电学杂志》编委等。

长期从事心律失常的诊治工作。

分获北京市科学技术二、三等奖和中华医学奖一项。

获中华心电生理和起搏分会心房颤动导管消融杰出贡献奖、CRT技术推广普及奖等。

主编、主译了多部学术专著，发表论文数十篇。

心动过速性心肌病
（TCMP）是指由于各种持续性
或反复发作的快速性心律失
常（如房速、交界性心动过速、
室速、房颤与房扑等）所导致
的心脏结构和功能改变。

TCM P可发生在任何年龄以
及正常和异常的心脏，心动过
速发作的时间和频率影响本病的发生。

其最大特点为可逆性，即及时终止和消除其相关的心律失常，心功能甚至可以完全恢复[1]。

因此，早期诊断，及时根治其心律失常病因，具有重大的临床意义和价值。

绝大多数TCM P的诊断都是回顾性的，是一个排除性诊断。

有些患者的心动过速病史不清或心动过速初期无明显不适，是以心力衰竭来就诊，这给诊断带来了一定的困难。

目前TCMP尚无特异性诊断标准，病史和临床特征是诊断本病的重要依据。

据报道，婴儿、儿童、青少年、成年人以及孕期24~33周胎儿都可以发生TCM P。

这种心肌病的发生高度依赖于心室率，心率越快心肌病出现越早。

持续性快速心律失常引起TCMP的时间可从发现心动过速后的几周至20年不等，典型病例见于慢性房颤、无休止性室上性心动过速、心房扑动或无休止性室性心动过速。

其实，只要心动过速每天发作超过总时间的10%～15%，就有可能导致本病，尤其是有器质性心脏病或心力衰竭的患者，心功能不全和心律失常之间存在恶性循环。

当左室功能减退或收缩功能障碍不能由其它原因解释，且存在持续性心动过速时应考虑本病的存在。

TCMP发生于正常心脏者，则对慢性心动过速的耐受性可能较好，可以无症状，而在器质性心脏病患者易产生症状。

TCMP的临床表现没有特异性，但有较大差异。

TCM P心功不全的表现常伴有明显的心悸，而且心悸多早于气短出现，其它症状与其他原因引起的心肌病没有特异性，可为轻中度，表现为胸闷、气短，咳嗽、咳痰，尿少甚至不能平卧。

通常，规则或不规则的快速心室率（通常平均心室率超过100bpm），伴有不同程度的心脏扩大，二尖瓣反流，心室舒张末压增高，LVEF降低，以及有心力衰竭的临床表现时，应高度怀疑TCM P。

无创性成像技术如超声心动或放射性核素心室显像术，通常显示左心室、右心室扩张和收缩功能障碍。

目前有借鉴性的诊断依据是：①心动过速发生
心动过速性心肌病的诊断
首都医科大学附属北京朝阳医院
杨新春
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J Clin Electrocardiol ，2011，Feb.20．No .1
前心功能正常；②频繁或持续的心动过速发作后心功能进行性损害，并可排除其他导致心功能减退的因素；③心动过速或心率控制后，心功能得以改善和恢复。

图1由于心肌损害的程度与心动过速的时间以及原有基础心脏病的情况有关，因此心律失常控制或终止后心功能恢复时间及程度亦不同，可以是完全性、部分性或不能恢复，后者是因为心动过速诱发心肌损害发展到不可逆阶段。

因此，患者室性心动过速得到控制后如左室功能未见改善，仍不能排除心动过速性心肌病的可能。

另外，其它类型的心肌病可与TCM P 同时存在，而心动过速又可以恶化受损的心肌，因此，有其它器质性心脏病时并不能除外TCMP 的诊断。

鉴于TCM P 可发生于正常人和器质性心脏病患
者，Fenelon 等将其分为单纯型和不纯型两型（如前文述）。

单纯型者对长期心动过速的耐受性较好，从心动过速发展到TCMP 一般需要数年或更长的时间，出现症状较晚。

不纯型者从心动过速到心动过速型心肌病的过程短，该类患者的心动过速易出现症状[2]。

诊断TCM P 尚需与扩张型心肌病、甲亢性心肌
病、致心律失常性右室心肌病等相鉴别。

从单次胸片表现与扩张型心肌病难以鉴别，但从动态胸片表现结合快速性心律失常的临床病史，两者之间不难鉴
别。

扩张型心肌病合并快速性心律失常时，
心律失常以室性为主，多在病程的晚期，药物治疗后常不能改善，而TCMP 的心肌病变发生于心动过速之后，控制心率后可以部分甚至完全恢复正常。

心动过速发生和持续的时间对于明确诊断至关重要。

另外，甲状腺功能亢进引起心动过速，心动过速反过来与甲状腺激素对心肌的毒性作用相协同，共同参与甲亢性心肌病的发生，这可以通过是否合并甲状腺功能亢进的其他表现以及实验室检查协助排除诊断。

致心律失常性右室心肌病是一种以发作性晕厥、右室源性心律失常、右室扩张和右心衰为特征的原发性心肌病，结合心脏影像学、电生理检查不难排除。

参考文献
1Harrigan JT,Kangos JJ,Sikka A,et al.Successful treatment of fetal congestive heart failure secondary to tachycardia.N Engl J Med.1981;304:1527-1529.
2Guilherme Fenelon,Kleber Ponzi,Angelo de Paola.Epicardial radiofrequency ablation of ventricular myocardium:mechanisms of lesion formation and damage to adjacent structures Am Coll Cardio.2002;39,S1（6）:98.
3Tachycardiomyopathy.Indian Pacing Electrophysiol J.2002;2:104-113.
作者简介
杨新春，医学博士，博士生导师。

现任首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长。

享受政府特殊津贴专家。

塞克
勒中国医师年度奖获得者。

长期从事心血管病临床医疗教学及科研工作。

尤其在介入心脏病学领域颇有造诣，在心律失常的非药物治疗方面做出较突出的贡献，在冠心病的诊治方面有着丰富的经验。

现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会常务委员，北京高血压防治学会副会长，中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员，中华医学会心血管介入培训中心学术委员会委员，中国电子学会生命电子分会委员。

《中华心血管病杂志》编委，《中华心律失常学杂志》编委，《中国介入心脏病学杂志》等杂志编委。

图1心动过速性心肌病治疗前后胸片与心电图的比较
A .治疗前心胸比率77%；B.心电图显示房速，150bpm ；C.治疗后心胸比率46%；D .心电图显示窦性心律，60bpm （选自参考文献3）
4··。