从机务的视角浅谈人为因素对维修工作的影响

从机务的视角浅谈人为因素对维修工作的影响

对于民航工作来说，安全是永恒的主题，安全飞行是所有航空公司正常运营的共同基础。因此，确保飞行安全、实现运营平衡，成了世界各大航空公司所长期关注的重要课题，这其中，确保飞行安全更是首当其冲，成为重中之重。在广义的航空器营运人范围上来说，所谓安全，就是无事故。一次飞行事故的发生，是在“人、机、环”三个要素中的某些不安全因素相互影响和相互作用的结果。国内、外大量飞行事故的统计表明：人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。在航空器整个使用过程中，人的因素主要包括有机务维修人员、地面指挥人员、飞行驾驶人员等。对导致飞行事故的主要原因的统计分析表明，无论是军机还是民航客机，均以人为因素占主要地位（见下表）。我国近十年来发生的军机与民航客机飞行事故中，也有70%-80%是由于人为因素所造成的。

随着航空技术的不断发展，应用到飞机上的先进技术更是日新月异，越来越先进。随之飞机的各系统也变得越来越复杂。所以，飞机技术的发展创新，对飞机维修的技术与质量要求就更高。因此，注重维修工作中的人为因素，对提高航空公司是安全水平是十分必要的，也是十分有利的。

下面，我们从机务自身视角入手，试着从两个大的方面来对维修工作中人为因素造成的原因进行分析。

综合了近年来各航空器维修企业因人为因素所造成的差错，经过分析，我们发现，

差错的诱发有以下两个主要原因：

（一）机务工作者自身原因

1、违章操作，盲目蛮干

各型飞机维护手册中提供了各项维护工作所应遵循的操作程序、操作方法及安全注意事项等，它既是保证飞机维修质量的依据，也是开展安全生产工作的准则。然而，有些维修人员在故障隔离、附件拆装、系统调试等维修工作中，没有按照维护手册的规定去做，“排除故障靠经验、拆装附件凭感觉”。这样一来，就难免在工作中出现漏洞和差错。

1999年8月，发生在国内某航空公司维修厂地面冷转发动机时造成发动机超温损坏的维修事故就是个典型例子。根据该型飞机地面冷转发动机的操作规程要求可以看出：当时，该操作人员在冷转工作开始之前，未按检查单要求进行逐项检查，只是粗略地看了一看，导致因漏拔了飞机左发动机点火跳开关，使左发在冷转过程中点火使发动机超温。根据操作规程：起动或冷转发动机，驾驶舱必须同时有两位受过专门训练的试车人员操作，以便相互提醒相互监督。观察当时，首先驾驶舱只有一人且未受过试车培训，当发动机的温度指示超标时又未被及时发现，致使发动机超温；其次，按操作要求，飞机下应有机务人员配戴耳机，保持与驾驶舱随时通畅有效的通话联系，以便一旦发生意外情况，通知操作人员及时处置，可当时飞机下只有一人，未戴耳机进行观察，当他发现发动机尾管喷火、发动机冒烟后再跑进驾驶舱通知试车人员，已为时过晚了。这次事故造成这台发动机严重烧损。

又如：某航空公司维修厂在更换飞机右发起动机过程中，出现了工作漏项，造成一起较为严重的维修差错。按照飞机维护手册中的要求：更换起动机后要进行发动机起动性能检查，并检查起动机与齿轮箱连接处是否有渗漏。但当时的工作人员只是简单的认为更换起动机是小工作，而没有查阅飞机维护手册，更换后也没有按手册要求做起动性能检查、进行渗漏监测。结果，由于在装起动机过程中，维修人员漏装了底座外部一橡胶封圈，造成该机在第二天飞行途中，发动机滑油几乎漏光。

从以上两则事例可以看出，机务维修工作是要保证万无一失的具有高度责任心和专业性的工作。在这样的工作过程中，必须严格要求维修人员按章办事，以维护手册为依据，严格遵守操作规程，杜绝盲目维修，违章操作。

盲目蛮干是人为差错的主要原因，现在已引起了各航空器维修企业领导的高度重视。从事飞机维修工作，要求从业人员有高度的责任心和严谨慎重的维护作风，在工作中不能有任何麻痹思想和侥幸心理，否则就可能发生维修差错并导致严重后果。类似机身维护口盖漏盖、起落架销子漏拔，插头漏接、机轮轮挡漏挡漏取、保险漏打、工作梯碰伤飞机、工具漏清点遗留在飞机上、轮胎磨损到标未检查出来等等等等维修差错，在现实中是完全可以避免的。但近几年却时有发生，其根本原因一是机务维修工作量大，心理压力大，很多人员长期超负荷运转而得不到有效的休息和放松；二是机务队伍中确实有一些工作责任心不强、安全意识薄弱的维修人员，特别是近年来机务队伍整体人员情况年轻化，造成部分人员工作不认真、忧患意识淡漠、缺乏敬业精神、维护作风浮躁。一段时间以来，有很多飞机维修单位仅仅片面的注重业务知识培训，而忽视了职业道德教育。现今，很多的飞机维修单位意识到了这一点，正在逐渐重视与加强这方面的工作。他们对新工入厂首先进行的是机务维护作风的养成教育，培养机务新人的职业道德和安全思想，加强他们的工作责任心，然后才开始进行业务培训。这是一个很好的转变与开端。

2、机务人员思想不稳定

飞行、机务是保证飞行安全的两大支柱，他们的地位应得到肯定。然而，近年来机务人员的地位在逐渐下降，与民航其它单位相比，待遇、住房等都有了差距。而更主要的，是有一种错误的思想，总认为机务部门不能创收，纯粹是消耗，因此在维修成本资金投入、厂房设备建设改造、劳保用品配给发放等外部环节上，直接造成了机务队伍的不稳定。从机务内部来看，有些机务人员觉得干机务吃亏、没奔头、又苦又累，他们宁愿抛弃所学的机务专业知识，想方设法调离机务岗位，造成了机务维修人才的流失，间接上也带来了机务队伍的不稳定。而由于人员思想不稳定，在维修工作中马马虎虎、随随便便，不可避免地存在着安全隐患，飞机维修质量就得不到应有的保证。

3、维修人员参加培训少，业务素质降低

近十多年来，我国民航事业始终在高速发展过程中，运输总周转量增长速度每年都在20%以上。但是，这样持续高速的发展也为民航带来了不少问题和矛盾，尤其是民航机务人员的业务素质没有及时跟得上行业整体高速发展的问题较为突出，这也成为造成当今飞机维修质量不高的又一主要因素。

有业内管理人员将机务人才的培养比喻为“十年磨一剑”。对于技术性很强的飞机维修工作来说，要求维修人员具有较高的文化素质和坚厚的业务技能。近两、三年，大量的机务年轻同志被分配到直接从事飞机维护工作的各一线飞机维修部门，他们中的大部分来自于各大、中专院校，文化素质较高，这是搞好飞机维修工作的有利因素。但同样要看到的是，培养一个合格的维修人员不是一朝一夕的事，需要经过严格的专业理论培训和岗位技能训练，且经过严格的考核后才能上岗。而要磨练出扎实沉稳的维护作风，成长为一名优秀的机务业务骨干，还必须经过三到五年乃至更长时间的岗位磨练。由此可见，“十年磨一剑”用在机务人才培养上可能并不夸张。

（二）飞机系统原因

1、防差错设计不完善

防差错设计是在飞行驾驶与维修操作中为防止人为差错漏洞产生而采取的根本设计理念与预防措施。很多年前发生在TY-154飞机自动驾驶仪机件安装座电线插头装反，酿成重大飞行事故；某型飞机驾驶舱仪表装反;某型发动机磁电机防水性能差，导致两台发动机4个磁电机中的3个进水击穿，引发重大飞行事故。等等这些差错的发生。除了操作者不了解飞机特点，未进行原位通电检查而负有维修责任外，飞机防差错设计不完善也是其中的重要原因。

2、检验制度落实有疏漏

坚持检验制度是把好维修质量关的关键。对此，适航管理部门早就制定了相关的规章制度和程序，很多维修部门也有完善的质量管理体系和质量控制体系。检验制度落实有疏漏主要存在于有些维修单位检验制度不健全，有的检验人员责任心不强，或在质量检查职能部门配备了没有足够经验的非专职检验员等。由于这些问题的存在，使一些本来可以避免的人为差错逃过了检验的关口。

3、维修环境与保障条件不满足维修要求

维修环境与保障条件不满足是指使用的人力、场地、设施、工具、设备、环境条件等维修硬件不能满足维修工作开展的要求，从而导致系统差错。例如：某机场停机坪太小，致使飞机小间距停放，侧风使飞机打转发生碰撞事故；机场电杆设置离牵引道近，导致飞机牵引过程进中机翼撞上电杆；维修厂房离滑行道过近，导致维修作业过程中噪