关于重大疾病保险的几点思考

关于重大疾病保险的几点思考

【摘要】重大疾病保险自1995年引入我国以来，发展迅猛，填补了我国重疾险这片市场空白，对我国的医疗保险起到了补充作用，使得一些重大疾病，像癌症、心脑血管疾病等花费较高的病症得以获得治疗的资金，为患者提供了生存保障。然而，“欲速则不达”这句谚语也形象的描述了我国重疾险的现状。面对经验数据的缺乏，保险条款的晦涩，逆选择的高风险，专业人才短缺等现状和问题，各保险公司在产品创新，业务发展上受到不小的制约。为突破这一瓶颈因素，我国保险业应学习西方的经营经验，借鉴他们的重疾险品种，吸取经验教训，建立自己的数据库，制定简单易懂的重疾定义，培养医学保险双面人才，开拓我国重疾险市场，为消费者带去更多的保险保障。

一、重大疾病保险的定义、发展及现状

根据国家卫生部门2008年6月公布的数据表明：人的一生罹患重大疾病的机会高达72.18%。目前重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上（还不包括恢复费用和误工费用）。那么我们靠什么来抵御风险呢？

（一）重大疾病保险的定义

重大疾病保险简而言之就是以疾病为给付条件的疾病保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可以获得保险公司的定额补偿。重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。

针对以上特点，重大保险给付的保险金有两方面的用途：一是为被保险人支付疾病、疾病状态或手术治疗花费的高额医疗费用；二是为了被保险人患病后提供医疗保障，尽可能的避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

因此，比较而言，重大疾病保险的保障作用，特别是对发病率较高的癌症、心脑血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。

（二）重大疾病保险的发展

然而，我国的重大疾病保险起步较晚，1995年，重大疾病保险产品被引进到我国。最初，它也是作为人寿保险中的一项保险责任，各家保险公司经营谨慎。1999~2000年，开始推出一系列具有特色的重大疾病保险，2000年我国健康保险保费收入为112亿元，其中重大疾病保险保费收入为81亿元，占72.5%。也由于人民生活水平的逐年提高和保险意识的不断增强，我国的重大疾病保险需求激增，而相对较短的经营时间，管理和经营模式不成熟，导致了现在重疾险的现状。

（三）重大疾病保险的现状

一直以来，我国的保单条款都是由国外保单直接翻译过来的，但由于社会环境、文化背景等多方面的不同，翻译过来的保单条文比较晦涩、拗口，长期以来保险条款中搬用了大量只有专业人士才看的懂的术语，这样很容易因为保险公司与投保人的理解不同，而产生保险纠纷。另一方面，各公司对于重点疾病的定义有自己的一套标准，即不同于医院的常规解释，也不同于消费者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保险范围内；造成两者的理解偏差，保险理赔条件苛刻，必须符合很多附加条件，被保险人得到保险金的难度增大，如此以来，必然引起消费者的不满，影响保险的进一步发展和公司声誉。

二、我国经营重大疾病保险存在的问题及分析

（一）经验数据少

重大疾病保险与寿险的费率厘定不同，首先是以死亡率作为精算基础，而重大疾病保险与罹病率、死亡率均有关。由于不同年龄，不同性别，不同时间和空间，重大疾病的发生的种类和发生率都不一样，再加上逆选择等其他影响因素，重大疾病保险的费率厘定比寿险更为复杂，技术性更强，需要有周密的市场调研和大量的基础数据。

由于我国重大疾病保险刚刚起步，积累的经验数据少，而各保险公司之间也没有建立数据共享机制。因此，目前保险公司为了开展业务，只能求助于再保险公司，以国外的经验数据作为计算重大疾病保险的精算基础。但由于目标人群不同，地区不同，数据必然有偏差，定价过高，客户难以承受，定价过低，使重大疾病保险的经营面临极大的风险。为规避风险，各家保险公司只能谨慎开放新险

种，大量沿用市场上已有的险种责任，造成了险种雷同，责任较为单一的状况。（二）逆选择风险

重大疾病保险本质上不是以保险标的的灭失为给付条件，而是一种“生存保障”，只要被保险人初次诊断患有保险条款规定的重大疾病，保险人就给付保险金，因此重大疾病保险更容易发生逆选择风险，身患重病且面临高医疗费的人更愿意投保重大疾病保险。这些具有高出险率的人为了使投保被接受并力争以标准费率被接受，往往违反如实告知的义务，隐瞒其真实情况或采取欺骗手段以达到投保目的。

而逆选择风险的存在使得保险公司往往会减少保险的销售或提高费率，这样会导致一部分低风险得不到保险或因价格太高而不愿意购买保险，这对保险公司很不利。且我国医疗保险体制不健全，医疗管理存在一定缺陷，假病历假诊断证明情况时有发生，给保险公司带来了巨大的经济损失。

（三）高拒付率

由于重大疾病保险产品集医学与保险于一体，技术性强，又比较复杂，因此在理赔时，其拒付比例要比一般寿险产品高很多。国际拒付比例在30%以上，亚洲地区的拒付比例通常介于10%~20%，我国也不例外，以下是保险人拒付的主要原因：

1.不符合重大疾病定义的给付标准

虽然保险条款有详细规定，理赔标准也清楚列明，但医学术语理解难，且与临床诊断术语还有差别。例如，“癌症”在重大疾病保险中通常描述如下：癌症是指组织细胞异常增生，且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部颁发的《国际疾病伤害及死因分类标准》中归属的恶性肿瘤的疾病，但下述情况除外：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。除非熟知医学知识，投保人和保险人不可能理解上述大部分内容，如果被保险人患的是原位癌或假黑色素瘤，理赔评估人根据公司制定的标准进行评估，做出拒付决定，而被保险人则会坚持自己的索赔有效。

2.所确诊的疾病不在保险责任范围内

不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都

是不同的，有的疾病在某个产品中是可以给付的，但在其他产品中可能不属于保险责任。另外，即使在有的产品中规定了20多种重大疾病，但并非涵盖了所有严重的疾病。

3.重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察期内

对保险人来说，观察期的设定是防范逆选择风险的一种手段，在大部分国家的重大疾病保险中加入了观察期，只有当观察期满，才会理赔。

4.未履行如实告知义务

保险公司在承保过程中，投保人往往会出现过失不告知的情况。根据我国《保险法》的规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保险费。

（四）人才缺少

重大疾病保险涉及保险、医学等学科领域，要求重大疾病保险的专业人员同时具有医学与保险方面的只是，而目前招聘的医务人员作为重大疾病的管理人员难以满足对精算、风险管理、市场调研的要求。而保险营销人员是借用人寿保险的营销队伍，没有一定的医学常识，不仅难以向客户详细解释保险条款，而且在逆选择风险高的情况下也难以保证核保质量。

三、对我国重大疾病保险的建议及对策

我国社会医疗保险制度改革中有关“封顶线”的规定以及疾病流行模式的变化，使得重大疾病保险的发展空间很大。但是，我国此类保险的险种较为单一、责任雷同、业务量小。产品的开发和风险控制是制约我国重疾险发展的瓶颈。如何调整产品战略，将风险控制在可以承受的情况下，开发出适应市场需求的产品，以迅速打开局面，占领市场，是我国保险面临的首要问题。

（一）重大疾病保险产品的开发

由于人们需求的不断变化，任何公司的产品都不可能保持长久不变，要想在竞争中取胜，保险公司必须不断进行产品开发和创新，保证自身利润同时又能满

足现在或潜在目标市场的需求。

根据被保险人群分类，如女性重大疾病保险、儿童、青少年重大疾病保险，根据不同人群所换疾病的概率不同，更贴近消费者的需求，细分了重大疾病保险市场，是创新的一大进步，得到了广大消费者的认同和喜爱，需要进一步发掘保险需求，进一步细化保险市场，使重疾险更加完善合理，给大众带来更多保障和选择。

与重大疾病保险相关的商业抵押贷款保险在英国及香港地区的发展，也带给我们启示，其可保利益就在于被保险人罹患重大疾病无力偿还商业抵押贷款的情况下，由保险人帮其偿还贷款余额。在我国进一步发展与重大疾病相关的商业抵押贷款保险时，即可以在我国原有的抵押贷款保险中加入重大疾病保障，也可以开发单独为重大疾病保险提供保障的产品，做到保险责任范围细化。

商业合伙企业保险的创新，即购买了该保险，当合伙企业里的一人因重大疾病或死亡而将其股份馈赠给继承人时，可以由其他合伙人利用商业保险得到足够的保险金来购买继承人手中的股份，以回购的方式来解决企业可能面临的解散风险。此类保险在我国尚未出现，不过，在大力发展非公有制经济的今天，这一产品也有开发的前景。

在开发新产品的同时，还可以在原有产品中加入一些可选择性条款，以适应竞争的需要，如保费豁免、返还条款、保证续保条款、回购条款等。

（二）重大疾病保险的风险控制

目前，国内重疾险的经营活动中，由于缺少经验数据积累，对重大疾病保险风险因素知之甚少，保险公司很难对被保险人群的疾病风险进行准确的评估，在产品设计和定价时的风险控制主要有以下几个方面：

1.严格重大疾病的定义

由于重大疾病保险产品的定价与重大疾病定义直接相关，因此选择一种评估重大疾病定义的统一标准就显得非常重要。鉴于疾病种类的不断增加及对重大疾病的定义需要严谨性、可评估性及可操作性的特点，评价“重大疾病”的标准主要有一下几点：

（1）在重大疾病定义中应当明确基本的疾病定义，并且可以保持对疾病的连续一致的评价，这可以依靠医学专家来解决。

（2）鉴于市场的认知和消费大众的理解水平状况，潜在客户硬钢认为列入保险产品中的重大疾病是严重的、可怕的，将直接影响到被保险人的预期寿命或生活水平。

（3）与第二条相同，潜在客户认为重大疾病的发生会带来中的财产损失，重大疾病不但需要花费昂贵的医疗费用，而且还会使被保险人暂时或永久丧失工作收入。

（4）虽然罹患重大疾病，但经过有效和积极的治疗，要有存活的可能，如果没有存活的可能，则对这种重大疾病的给付与普通死亡保险没有多少区别。

（5）从整个保险行业来讲，通过对重大疾病保险的严格定义，使得对风险的选择遵循着一个合理的选择标准，从而尽可能避免逆选择。

（6）对保障的重大疾病具有充分的统计数据来作为定价的精算基础。

2.观察期、等待期和生存期的规定

为了防止投保人带病投保，在重大疾病保险条款中通常列明保单生效或复效后需经过一段观察时间，一般为60~180天，在此之后发生的保险事故才算保险责任，这段时间称为观察期。

如果一种保险事故在等待期内重复发生，保险人则不再承担保险金给付责任。

生存期是指在附加给付型重大疾病保险中，在被保险人初次被诊断罹患重大疾病保险后，不能领取重大疾病保险金，而是要经过一个特定时期才能领取。如果被保险人在这一特定时期死亡，则只能领取死亡保险金，这一特定时期为生存期。

3.重大疾病的定义修改权和保费的可调整权

医学的进步和人们生活方式的改变将持续不断地影响着重大疾病风险，使得重大疾病保险的索赔具有很大的不确定性。一般为：由于医疗诊断治疗技术的不断提高，保险公司需要保留保险条款中对重大疾病定义的修改权，以确保重大疾病的定义：与医学术语和分类仍维持一致；把有效治疗、预防疫苗注射和先进诊断程序考虑在内；包含将来可能发生的重大疾病；排除已经不再是重大疾病的疾病。

保费的可调整权，让保险人根据疾病的发生变化情况适时调整保险费率，以

降低经营风险。

4.控制逆选择风险

针对逆选择风险，要注意投保人年龄，年龄越大，其逆选择风险也越大，而且即使有完备的核保程序，也是无法完全避免的。另外在目前存在的高额重大疾病保险下，提供高额保障使得保险公司的经营风险很大，此类保单必须严格审核。

（三）培养医学及保险双面人才

由于重疾险的特殊需求，医学与保险知识缺一不可，保险公司需大力加强重疾险核保培训工作，通过借鉴国外保险公司先进的核保经验，加强相关业务知识的培训，才能使工作人员提高业务能力，提高公司核保水平和承保能力。在21世纪，“人才最贵”的今天，把握人才就相当于给企业注入了新鲜的血液，是保持创新与竞争的不竭动力。

答谢辞：衷心感谢我的辅导老师对我的指导和教诲！

参考文献：

【1】曹晓兰主编《医疗保险理论与实务》中国金融出版社，2009.1

【2】许谨良主编《保险产品创新》上海财经大学出版社2006.6

【3】陈文辉李扬主编《中国人身保险发展报告》中国财政经济出版社2007.4

【4】王丽.重大疾病保险需要创新[J].中国保险，2004，(5).

【5】刘经纶.重大疾病保险[M].北京：中国金融出版社，2001.

【6】保监会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2007.4