创新型企业自评报告

创新型企业自评报告
附件2：
创新型企业自评估报告
企业名称：企业地址:
河南省科技厅
二○一一年八月
填写要求
为了准确把握被评企业创新活动、创新业绩和创新特征，为评价命名工作提供统一和
规范的依据,评价组设计了格式化的创新型企业自评估报告。

本自评估报告根据评价指标
体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附
属调查表格等，请企业认真如实填写。

填写要求如下：
1．指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。

2．填表用语简洁明了，数据详实、准确。

3．表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。

4．各表格中的内容
如果不够地方填写，可以扩充或加页。

5. 本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关复印件并单独装订一并附上，其中需
包括①营业执照、②上报统计局的规模以上工业企业科技活动情况、会计师事务所出具的
近三年③基本情况表、④资产负债表、⑤利润表、⑥现金流量表（小企业可不报现金流量表）、⑦科技支出与科研成果情况表等，并按序装订；发明专利等请提供最近三年或具有
代表性的复印件。

6．各种数据的统计截止日期为2019年12月31日。

7．附表只填写企业重要的、有
代表性的内容。

8．企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本
表无效。

报送方式：表格填写完毕后，报送地方科技厅局（纸质版一份）。

同时，请将光盘1份、纸质版2份报联合工作组。

报送时间：送达联合工作组2019年9月14日前。

地址：河南省科技厅高新处，郑州市政三街4号（邮政编码：450003）
填表人（签字）：填表日期：联系电话：手机号：电子邮件：承诺书
经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，
填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。

企业法定代表人（签字）：年月日
企业（盖章）：年月日
一、企业基本情况
二、企业定量评价说明
三、企业定性评价说明
8
9
10
11
12
附表一：获得重大科技奖励情况
附表二：企业近三年内一项突出的技术创新
说明：在横线上汉字表述，在方框中标明择一选择项。

技术创新项目名称：项目起止时间：一、这项技术创新的类型
1 产品创新
2 工艺创新
3 其他二、实施这项技术创新的直接原因
三、这项技术创新的新颖性程度
1 本企业新
2 本省同行业新
3 国内同行业新
4 国际同行业新
四、这项技术创新与本企业原有产品或工艺比较，
100个汉字）
：
五、这项技术创新的总费用（研究费；购买技术费；工程化、试生产费用和人员培训
费等）
1 少于1000万元 4 3000万元~4000万元 7 1亿元~5亿元
2 1000万元~2000万元 5 4000万元~5000万元 8 5亿元~10亿元
3 2000万元~3000万元 6 5000万元~1亿元 9 10
亿元以上若这项技术创新的总费用超过1亿元，请再填写实际值（保留两位小数）
六、这项技术创新对企业已经产生的影响（按对企业影响程度从大到小的顺序，项）：
1 开发了全新的产品 4 开拓全新市场 7 提高了产品质量
2 替代淘汰的产品 5 降低
了生产成本 9 其他
3 增加或保持了市场份额 6 减少了环境污染七、这项技术创新在2019-2019年产生
的效果（单位：万元）
1．产品创新经济效益
2．产值 3．销售收入 4．利润 5．上缴税金 6．其他
7．工艺创新经济效益 8．减少成本 9．减少能耗 10．环境改善
11．劳动生产率提升 12．其他
附表三：企业拥有专利和非专利独占技术情况
1. 请将企业获得授权的有效专利全部列出，并按时间逆序排列；
2. 专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D 软件著作权等其他知识产权”依次列出；
3.专利应用阶段请按“A应用于规模化生产、B应用于小批量生产、C应用于试生产、
D其他”进行选择。

表2 企业近三年专利申请情况
1. 请将企业近三年申请的专利全部列出，并按时间逆序排列；
2. 专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D 软件著作权等其他知识产权”依次列出；
填写说明:
1. 技术水平请按“A国际领先、B国内领先、C行业先进”进行选择
2. 技术性质请
按“A行业主流技术、B行业前沿技术”进行选择。

3. 涉及企业商业秘密等的相关技术
情况不需列明。