4.2 问诊的内容
问诊内容
问诊内容
• 5.病情发展及演变
•
在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的
出现，都可视为病情的发展与演变。心绞痛病人
突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑
发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，
可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心
累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与 演变有助于诊断与鉴别诊断。
无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记 忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感 觉异常、运动异常及性格改变。
问诊内容
• 8.运动系统 • 关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是
否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱 位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。
问诊内容
• 六 个人史 • 包括出生地，居住地和居留时间，特
• 1.呼吸系统 有无咳嗽及性质、发生和加剧的时 间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关 系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、 气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱 因，以及咯血后有无头晕心慌、休克等。有无呼 吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有 无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体 位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况， 有无职业性或环境工业空气污染等。
• 三 现病史 • 是病史中的主体部分，它记述患者病
后的全过程，即发生，发展，演变和诊治 经过。 •
问诊内容
• 1.起病情况 • 包括起病时间，发病急缓，原因或诱
因，均与疾病的诊断有关，有的病人也可 能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应 注意分析辨别。如果先后出现数个症状或 体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳 累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
问诊内容
• 6.诊治经过 • 本次就诊前已经接受过的诊断检查及
问诊内容及知识要点归纳
临床诊断学学习笔记参考教材：《临床诊断学》第二版主编：曹克将第二章：问诊的内容一、名词解释及术语：1、问诊：是医师通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要的原因及持续时间3、冶游史：冶游史是有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。
白衣说：问诊和主诉是比较重要的名词解释，需要熟记。
问诊可以拆分为问和诊两部分回答，主诉则注意格式为一两句话包括最主要症状加持续时间。
冶游史则是课本上术语解释，了解即可。
二、易错知识点归纳1、既往史与个人史区分：既往史里面的手术史比较容易记得。
既往史与现病史的划分界限是主诉，和主诉有关的包括原因、诊治等属于现病史，以前属于既往史。
既往史中容易判断出错的是，预防注射、过敏、传染病属于既往史，重点是疾病的发生和预防方面的。
个人史要记得一般包括职业环境、烟酒嗜好、有无不洁性交史等，一般和个人偏好和相对隐私的习惯有关2、系统回顾里面的系统判断：系统回顾中的系统和解剖学意义上的系统不全相同，而且不同系统的症状存在一定程度的重叠，判断系统的时候需要把握不同系统的重点。
如呼吸系统和循环系统均有呼吸困难，需要把握呼吸系统重点是肺、循环系统重点是心，然后区分是哪一脏较容易区分。
部分同学容易混淆循环系统和血液系统，血液系统主要和粘膜皮肤颜色、血液的缺少导致的头昏眼花、血液成分问题导致的出血点、黄染或寄生虫等肌肉震颤及痉挛是属于肌肉骨骼系统的吗？答案是否定的，肌肉痉挛又称为腿抽筋，可以由于钙离子缺少导致，所以归纳为内分泌及代谢系统内，就骨骼系统主要是肌肉骨骼的受伤或者萎缩等直接器官功能及形态改变。
3、血尿：含大量红细胞时呈洗肉水色，见于急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核及感染等；血红蛋白尿：呈浓红茶色或酱油色，见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等；胆红素尿：呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸；乳糜尿：呈乳白色，见于丝虫病。
问诊的内容说明
3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。
4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。
5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。
6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
（五）系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
（八）月经史
女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。
（九）生育史
病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。
问诊内容是中医/中西医医师实践技能考试要求掌握的内容，医学教育网搜集整理相关内容供大家参考。
问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状（系统回顾）。
（一）一般项目
பைடு நூலகம்
包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。
3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。
问诊的内容包括哪些
问诊的内容包括哪些问诊是指患者就诊时，医生通过询问病史、观察症状、进行体格检查等方式来获取疾病诊断和治疗建议的过程。
在问诊过程中，医生需要获取患者的详细信息，以便进行正确的诊断和治疗。
问诊的内容包括以下几个方面：1. 病史询问。
病史是指患者的疾病发生、发展和变化的情况，包括疾病的起因、发病时间、症状表现、治疗经过等。
医生在问诊时需要询问患者的病史，以了解疾病的全貌，为后续诊断和治疗提供重要依据。
2. 症状描述。
患者需要向医生详细描述自己的症状，包括疼痛部位、症状持续时间、症状的频率和强度等。
这些信息有助于医生判断疾病的性质和严重程度，从而制定合理的治疗方案。
3. 体格检查。
医生会对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征，观察皮肤、黏膜、淋巴结等病理体征，以及针对特定症状的局部检查。
体格检查可以帮助医生发现一些潜在的疾病迹象，为诊断提供重要线索。
4. 实验室检查。
根据病情需要，医生可能会要求患者进行一些实验室检查，包括血液、尿液、影像学检查等。
这些检查可以帮助医生了解疾病的病理生理变化，为诊断和治疗提供客观依据。
5. 诊断和治疗建议。
根据病史、症状、体格检查和实验室检查的结果，医生会进行综合分析，给出疾病的诊断和治疗建议。
诊断和治疗建议需要结合患者的实际情况，包括年龄、性别、身体状况、生活习惯等因素，制定个性化的治疗方案。
总之，问诊是医生获取患者疾病信息的重要途径，涉及病史询问、症状描述、体格检查、实验室检查和诊断治疗建议等内容。
通过问诊，医生可以全面了解患者的疾病情况，为患者提供科学、有效的诊疗服务。
问诊内容及步骤
问诊内容及步骤(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除问诊内容及步骤一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性）一、一般情况：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
意义：1. 对病人的诊治负责、便于随访2. 可以了解到某些与疾病相关的资料，作为诊断疾病的参考。
二、主诉：病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。
要求：1．要抓准（病人的陈述往往主次不分）抓住疾病的主要症结，概括地加以叙述2．要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚，不能含糊、笼统。
记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊断术语）如：1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。
2、心慌、胸闷、气短一个月，加重二天。
三、现病史：指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
（疾病的发生、发展、变化及治疗经过）按如下顺序进行询问：1．发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
2．病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。
3．诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等。
（治疗的效果及反应如何等）问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论。
四、既往史：既往健康情况、患病情况：以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。
五、个人史1、生活经历：出生地、居住地、经历地等2、职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限。
3、生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。
4、性格、精神情志六、婚育史：1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况2、是否育有子女等。
问诊的简要内容
问诊的简要内容
问诊是一种医学检查方式,用于了解患者的病情、病史和身体状况等信息。
一般包括以下几个部分:
1. 病史:询问患者的年龄、性别、家族病史、疾病史、手术史、药物使用史等。
2. 症状:询问患者的症状、体征、疼痛、发热、乏力、呕吐、腹泻等情况。
3. 疾病与手术史:询问患者最近是否接触过某种疾病或手术,以及是否有与之相关的疾病或手术史。
4. 家族史:询问患者的家族史,特别是与某种疾病或手术有关的基因家族成员。
5. 生活习惯:询问患者的生活习惯,比如饮食、锻炼、睡眠、工作等方面的信息。
6. 心理状态:询问患者的心理状态,比如情绪、焦虑、抑郁等。
7. 健康状态:询问患者的健康状态,比如是否有慢性疾病、检查报告等。
8. 其他:询问患者的日常生活、工作环境、药物使用情况等信息。
以上是问诊的简要内容,问诊时需要根据患者的具体情况进行详细询问,并收集相关信息,以便更好地诊断病情和制定治疗方案。
问诊内容模板
问诊内容模板
在进行线上问诊时，我们常常会遇到询问医生的内容模板，以便更清晰地表达自己的症状和问题。
以下是一个常用的问诊内容模板，可以帮助患者更好地向医生描述自己的情况。
1.主要症状：首先，患者可以简要描述自己的主要症状，比如头痛、发烧、咳嗽等。
描述症状时，最好能够说明出现的时间、持续的时间以及症状的严重程度。
2.伴随症状：除了主要症状外，患者还可以描述一些伴随症状，比如恶心、呕吐、腹泻等。
这些伴随症状也能够帮助医生更全面地了解患者的病情。
3.病史：患者需要向医生提供自己的病史，包括以往的疾病史、手术史、过敏史等。
这些信息对医生进行诊断和治疗方案制定非常重要。
4.用药情况：患者还需要告知医生自己正在使用的药物，包括处方药、非处方药以及中草药等。
这些药物可能会影响到医生的诊断和治疗方案。
5.生活习惯：最后，患者还可以向医生介绍自己的生活习惯，比如饮食习惯、作息时间、运动情况等。
这些信息也有助于医生更全面地了解患者的情况。
通过以上问诊内容模板，患者可以更加清晰地向医生描述自己的情况，帮助医生更快地进行诊断和制定治疗方案。
当然，具体的问诊内容模板还可以根据不同的病情进行调整，但以上模板仍然是一个通用的参考模板。
希望大家在进行线上问诊时，能够充分利用这些内容模板，与医生进行清晰、有效的沟通。
问诊的内容-现病史昆明医科大学
询问患者是否有其他伴随症状， 如恶心、呕吐、腹泻、头痛等。
Part
03
如何进行问诊
建立良好的医患关系
尊重患者
医生应尊重患者的人格尊严和隐 私权，保护患者的个人信息，避
免对患者造成伤害和不适。
耐心倾听
医生应耐心倾听患者的病史和症状 描述，不要打断患者，让患者充分 表达自己的病情和感受。
关心患者
总结词：专业局限
详细描述：医生可能因为经验不足、知识更新不及时或对某些罕见疾病了解不够深入等 原因，对疾病认识不足或判断失误。医生需要保持谦虚和学习的态度，不断更新医学知 识和技能，同时加强与其他专业医生的交流和合作，以提高自己的诊疗水平。此外，对
于复杂病例，医生可以寻求上级医生或专家会诊，以便更准确地诊断和治疗。
患者的病史
问诊过程中，医生会询问患者的既往病史、家族病史等，以了解患 者是否患有其他疾病或存在其他健康问题。
患者的日常生活习惯
通过问诊，医生可以了解患者的饮食、运动、作息等日常生活习惯， 从而评估其对病情的影响。
对治疗方案的影响
01
02
03
药物治疗方案
问诊过程中，医生会了解 患者的药物过敏史、用药 情况等，从而制定合适的 药物治疗方案。
注意语言表达
医生在问诊时应使用通俗 易懂的语言，避免使用专 业术语，以免影响患者对 问题的理解。
对患者病情的观察和判断
1 2 3
观察患者的症状和体征
医生在问诊过程中应注意观察患者的症状和体征， 以便更好地了解患者的病情和健康状况。
判断患者的病情严重程度
医生应根据收集到的病史和症状描述等信息，判 断患者的病情严重程度，以便制定相应的治疗方 案。
非药物治疗方案
问诊的内容和技巧
SUMMAR Y
04
问诊的注意事项
尊重患者隐私
保护患者隐私
医生在问诊过程中应尊重患者的 隐私，不泄露患者的个人信息和 病情，确保患者隐私安全。
避免侵犯隐私
医生在询问病情时应避免涉及患 者隐私的敏感问题，以免引起患 者反感或不适。
注意言辞与态度
温和语气
医生在问诊时应使用温和、亲切的语 气，以减轻患者的紧张情绪，增强患 者的信任感。
REPORT
问诊的内容和技巧
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
目录
CONTENTS
• 问诊的定义与重要性 • 问诊的内容 • 问诊的技巧 • 问诊的注意事项 • 问诊的实践应用
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
01
问诊的定义与重要性
问诊的定义
问诊是指医生通过与患者交流，了解 患者的病史、症状、家族史、生活方 式等信息，从而对患者的病情进行初 步判断和评估的过程。
保密原则
对患者陈述的内容保密，保护 患者隐私。
解释说明
向患者解释病情、治疗方案和 注意事项，增加患者的信任感
。
有效沟通
清晰表达
使用简洁明了的语言， 避免专业术语，确保患
者理解。
确认理解
提供信息
鼓励提问
询问患者是否明白病情 和治疗方案，确保信息
传递准确。
向患者提供必要的信息， 如病情、治疗方案、预
期效果等。
患者家族史
家族史是指患者家族成员的健康状况和疾病史，询问家族 史有助于医生了解患者的遗传背景和家族聚集性。
家族史对于某些遗传性疾病的诊断和预防具有重要意义， 医生需要仔细询问患者的家族史，以便进行针对性的建议 和治疗。
问诊的内容方法和技巧
问诊的引导技巧
总结词
问诊的引导技巧是指医生在问诊过程中使用 的策略和技巧，以帮助患者更好地描述病情 和症状，并确保收集到准确的信息。
详细描述
医生可以使用一些引导技巧来帮助患者表达 自己的感受，例如使用简单的示范、重复问 题、鼓励患者使用比喻或类比等。此外，医 生还应该注意避免引导性问题或假设性问题 ，以免影响患者的回答和医生的判断。正确 的引导技巧可以帮助医生更好地理解患者的 病情，提高诊断的准确性和治疗的有效性。
家族成员的死亡原因和年龄等。
02
问诊的方法
开放式问诊
总结词
开放式问诊是一种让患者自由表达病情和症状的方法，医生通过引导患者描述自己的感受和经历，了 解患者的病情和需求。
详细描述
开放式问诊通常以“你感觉怎么样？”或“你有什么不舒服？”等开放性问题开始，旨在鼓励患者自 由表达自己的感受和症状，不受限制。这种问诊方式有助于医生全面了解患者的病情，发现潜在的问 题，并建立良好的医患沟通。
03
问诊的技巧
建立良好的医患关系
01
02
03
建立信任
医生应通过友善的态度和 专业的知识，赢得患者的 信任，使患者愿意分享自 己的病情和病史。
尊重患者
医生应尊重患者的意愿和 人格，避免任何形式的侮 辱或歧视，让患者感到被 尊重和被关心。
提供舒适环境
医生应确保诊疗环境舒适、 安静，以便患者放松心情， 更好地与医生沟通。
医生应采取必要的措施，保护患 者的隐私，如关闭门、限制访客 等，确保患者在一个安全的环境 中表达病情。
不泄露患者信息
医生应严格遵守保密原则，不泄 露患者的个人信息和病情，以免 给患者带来不必要的困扰和伤害 。
简述问诊的主要内容
简述问诊的主要内容问诊是医生与患者之间进行沟通交流，以了解患者的病情、症状和病史等信息，并进行初步诊断的过程。
它是医生进行判断和治疗的重要依据，也是患者获得有效治疗的第一步。
下面将从病情描述、症状询问、病史了解、体格检查和辅助检查等方面对问诊的主要内容进行简述。
一、病情描述：患者在问诊中首先需要详细描述自己的病情，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间等。
医生通过患者的描述可以初步了解病情的严重程度和可能的病因，为后续的询问和诊断提供依据。
二、症状询问：医生在问诊中会针对患者的病情进行具体的症状询问，比如患者是否有发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适感觉，以及是否有头晕、乏力、失眠等身体不适的症状。
通过这些询问，医生可以更进一步了解患者的病情，判断可能的疾病类型。
三、病史了解：医生在问诊中还会了解患者的病史情况，包括既往病史、家族病史和个人生活习惯等。
既往病史的了解可以帮助医生判断某些疾病的患病风险，家族病史的了解有助于发现可能的遗传性疾病，而个人生活习惯的了解则有助于发现与疾病相关的危险因素。
四、体格检查：在问诊的过程中，医生还需要进行体格检查，对患者的身体各部分进行触诊、听诊、视诊等检查，以便进一步了解患者的病情。
体格检查可以发现患者可能存在的异常体征，为后续的诊断和治疗提供依据。
五、辅助检查：在问诊中，医生可能还需要对患者进行一些辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等，以进一步明确疾病的诊断。
这些检查可以提供更准确的诊断依据，为患者提供更精准的治疗方案。
问诊是医生进行初步诊断的重要环节，通过病情描述、症状询问、病史了解、体格检查和辅助检查等方式，医生能够全面了解患者的病情，为患者提供有效的治疗方案。
因此，在问诊过程中，患者应尽量详细地描述自己的病情和症状，配合医生的询问和检查，以便得到更好的治疗效果。
同时，医生也需要细心倾听患者的叙述，仔细观察患者的体征，以确保诊断的准确性和治疗的有效性。
问诊的主要内容
问诊的主要内容
一、检查病人的病史
1、回顾患者入院以来的临床史及自述病情；
2、查寻患者发病前6个月内检查、治疗及服药情况；
3、查阅患者的家族病史，以及家人是否有临床相似的疾病及其发展的
情况；
4、查阅患者以前的检验、检查报告及影像学检查结果；
5、询问患者一般信息，如职业、日常生活，以及活动水平。
二、对病人进行实体检查
1、体格检查时计划对患者进行全身检查，包括血压、心率、呼吸频率、腹部触诊等；
2、头颈部检查，如嘴唇的颜色，颜面的发育情况，瞳孔的大小，以及
头发和眼睛颜色等；
3、胸部检查，包括胸廓、肋膜、指头、肺纹和肩膜的病变程度；
4、腹部检查，主要是检查腹腔的内容，以及肝脏、胆囊及脾脏的状况；
5、脊柱及四肢检查，检查关节活动度，大小，肌肉萎缩情况。
三、处方和治疗
1、充分补充营养，使病人恢复协调机体的功能；
2、依据病人的病史特征做出诊断，并制定恰当的治疗方案；
3、对各种常见的病情进行治疗，包括药物类治疗、非药物疗法，或者
手术治疗等方式；
4、根据特殊病情，指导病人饮食、运动及其他习惯，以及处理情绪、克服心理障碍；
5、预防未来疾病的发生，并定期观察病情；
6、根据病情调整护理计划，并及时处理病情变化。
问诊一般项目的内容
问诊一般项目的内容
一般问诊项目内容如下：
一、主诉：
1. 患者提出既往发病及先期症状；
2. 以及主观体会到的症状，如不适、痛、恶心等；
3. 以及后续的变化状况，如剧烈的恶心、发热。
二、全身状况：
1. 皮肤黏膜：颜色、粘膜状况等；
2. 前后脊柱：体形及活动度；
3. 头颈检查：头的大小，头皮毛发，头颈部血管，气管，关节及软组织等；
4. 胸部：肋骨、淋巴结、血管、肺音等；
5. 腹部：腹壁、腹部器官及疝、胃肠震颤等；
6. 髋部：骨关节及活动度、脊椎及肌肉等；
7. 脱衣、生活习惯等。
三、诊断排除：
1. 体温、血压及心电图等；
2. 血液检查：白细胞计数、血常规、血过氧化、血气及生化检查；
3. 全面的心电图、肌电图及超声波等；
4. 病理检查：活检、细胞学分析和形态学检查等；
5. 心脏影像检查：X线、CT、MR等。
四、辅助检查：
1. 既往史：过敏病史、精神疾病史、外伤史、传染病史、药物史等；
2. 征象检查：视觉征象、嗅觉征象、听觉征象等；
3. 食行检查：厌食、大便情况等；
4. 药物尝试：对某些不典型病情应用药物试验，以排除或明确某种疾病；
5. 其他相关检查：如血清学检查等。
问诊的内容及技巧
A
D
B
C
支气管哮喘（往往为终身疾病）
风湿性心脏病
慢性支气管炎
溃疡病（可时好时坏持续几年）
过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：
注意区别过去史与现病史的界线
01
过去患肺炎，本次又咳嗽
02
过去患肠炎，这次又发生腹泻
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：
问诊的意义
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。
临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。
能。
05
06
4.伴随症状
按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
01
具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状
02
疾病主要并发症的临床症状是否出现。
03
5.阴性症状
01
02
03
何时在何处诊治？
现病史
01
02
1.起病情况
患病时间
起病缓急
病因与诱因
发病状态
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛…
起病情况
1
2
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
问诊的内容
问诊的内容一般项目姓名、（性别、年龄、籍贯、出生地）、民族、婚姻、通讯地址、联系电话、工作单位、职业、病史陈述者及可靠程度等主诉是最主要的症状、体征；就诊的主要原因问：您来住院/医院的原因是什么呢？（部位、性质）主要症状+持续时间（起病至就诊/入院的时间）[不超过3~5条，不超过20个字，按发生的先后依次叙述，有一定的意向性，但不能用诊断用语]例：咳嗽咳痰十余年，呼吸困难2天； 左乳房无痛性肿块4月余； 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周；主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂对主要症状的修饰性质特征： 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状言简意亥现病史起病情况患者于（时间）（诱因）（急缓）+首发症状（发病状态）主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发、持续症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于便后缓解病情发展及演变主要症状的变化，是逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新症状出现伴随症状指主要症状的基础上同时出现一些其他症状支气管扩张症：大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰 肺结核：如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状 风湿性心脏病二尖瓣狭窄：咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容阴性症状按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现，也应该记录治疗过程何时在何处诊治？ 曾做过哪些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 做过哪些专科护理？重点了解用药情况糖尿病病人用降糖药情况 心衰病人服用毛地黄情况 哮喘病人服用茶碱情况 结核病人服用抗痨药情况 感染病人使用抗生素情况一般情况患病后全身表现饮食状况 排泄状况 睡眠状况 精神状况 日常生活能力 个人嗜好（抽烟喝酒）既往史既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史系统回顾按照各系统疾病要点有顺序的补充询问个人史出生及居住地注意地方性疫源性疾病接触史职业状态注意有无职业 致病因素婚姻史、月经史和生育史婚姻史未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况月经史：初潮年龄 每次行经日数 末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数生育史：妊娠、生育次数，有无流产、死胎例：22岁结婚，爱人患高血压。
问诊的内容知识点归纳知识点归纳归纳
《问诊的艺术：知识点全归纳》引言：在医疗领域，问诊是医生了解患者病情的重要手段，如同解开疾病谜团的关键钥匙。
通过与患者的交流，医生可以收集到关于症状、病史、生活习惯等多方面的信息，为准确诊断和制定治疗方案奠定基础。
问诊不仅仅是简单的问答，更是一门需要技巧和耐心的艺术。
本文将全面归纳问诊的知识点，帮助读者更好地理解这一重要的医疗环节。
一、问诊的目的1. 收集病情信息问诊的首要目的是收集患者的病情信息。
包括症状的出现时间、部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。
这些详细的信息对于医生判断疾病的类型和严重程度至关重要。
2. 了解病史了解患者的既往病史、家族病史、过敏史等，可以为诊断提供重要线索。
例如，有心脏病家族史的患者出现胸痛症状时，医生会更加警惕心脏疾病的可能性。
3. 评估患者的整体健康状况问诊还可以了解患者的生活方式、饮食习惯、睡眠情况、心理状态等，从而全面评估患者的整体健康状况。
这有助于发现潜在的健康问题，并制定个性化的治疗方案。
二、问诊的内容1. 一般项目包括患者的姓名、年龄、性别、职业、民族、婚姻状况、住址、联系方式等。
这些信息有助于医生对患者进行初步的了解，并在后续的诊断和治疗中进行记录和跟踪。
2. 主诉主诉是患者就诊的主要原因，通常用一句话概括。
例如，“头痛 3 天”“咳嗽、咳痰 1 周”等。
主诉应简明扼要，准确反映患者的主要问题。
3. 现病史现病史是对患者当前疾病的详细描述，包括症状的发生、发展、变化过程，以及伴随症状、治疗经过等。
在询问现病史时，医生应注意以下几点：- 症状的出现时间：准确记录症状出现的具体日期和时间，有助于判断疾病的急慢性。
- 症状的部位：明确症状出现的具体部位，如头痛是在头部的哪个部位，腹痛是在上腹部还是下腹部等。
- 症状的性质：描述症状的特点，如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛，咳嗽是干咳还是有痰等。
- 症状的程度：评估症状的严重程度，如疼痛可以用数字评分法进行量化，从 0 到 10 表示不同程度的疼痛。
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第二节问诊的内容
问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。
询问之时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。
一、一般情况
一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。
询问一般情况，有两方面临床意义。
一方面便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。
另一方面可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。
年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。
如水痘、麻疹、顿咳等病，多见于小儿；青壮年气血充盛，抗病力强，患病多属实证，老年人气血已衰，抗病力弱，患病虚证居多；癌病、胸痹、中风等病，多见于中老年患者。
妇女有月经、带下、妊娠、产育等疾病；男子可有遗精、滑精、阳萎等病变。
长期从事水中作业者，易患寒湿痹证；矽肺、汞中毒、铅中毒等病，常与所从事的职业有关。
某些地区因水土关系而使人易患瘿瘤病，疟疾在岭南等地发病率较高，血吸虫病见于长江中下游一带等等。
诚如清代喻嘉言所说：“识病时辨高卑燥湿，五方忌宜。
”
二、主诉
主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。
主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。
通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。
因此，主诉具有重要的诊断价值，是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。
询问时，医生首先要善于抓住主诉。
如病人叙述有眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等，在这众多症状中，如其主要症状是心悸、胸痛，医生根据心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。
这就抓住了病变所在部位，然后围绕主症，进一步深入询问有关兼症和病史，再结合其它三诊全面诊察，作出正确诊断。
问诊同时还要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。
就是说医生要善于抓住主诉问深问透、问准问清，这对病证诊断极其有益。
三、现病史
现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。
现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。
(一)发病情况
主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。
一般凡起病急、时间短者，多为外感病，多属实证；凡患病已久，反复发作，经久不愈者，多为内伤病，多属虚证，或属虚实夹杂证。
如因情志不舒而致胁肋胀痛，急躁易怒者，多属肝气郁结，如因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者，多属胃有积滞等。
综上可见，医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。
(二)病变过程
医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。
如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。
通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。
(三)诊治经过
有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。
所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。
了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。
此外，问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将另列一节专门讨论。
四、既往史
既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。
问既往史，应注意从以下两方面进行询问。
(一)既往健康状况
病人素日健康状况，可能与其现患疾病有一定关系，故可作为分析判断病情的依据。
如素体健壮，现患疾病多为实证；素体衰弱，现患疾病多为虚证；素体阴虚，易感温燥之邪，多为热证：素体阳虚，易受寒湿之邪，多为寒证。
(二)既往患病情况
病人过去曾患过何种其他疾病，如痢疾、疟疾、白喉、麻疹等传染病，“肝病”、痹病等。
是否接受过预防接种，有无药物或其他物品的过敏史，作过何种手术治疗等，都应加以询问。
病人既往所患某些疾病，可能与现患病证有密切关系。
如哮证、痫证、中风等病，经治疗之后，症状虽己消失，但尚未根除，某些诱因常可导致旧病复发。
正值麻疹流行之季，患儿又出现类似将出麻疹现象，通过询问既往是否出过麻疹，即可做出判断。
由此可见，询问既往病史，对诊断现患疾病有一定作用。
五、个人生活史
个人生活史，主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。
医生询问病人这些情况，在诊断上是很重要的。
(一)生活经历
医生询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。
(二)精神情志
人生活在社会之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志产生变化，以致脏腑气血功能紊乱，而引起疾病的发生。
同时，人的精神情志变化，对某些疾病的发展与变化亦有一定影响。
因此，了解病人的性格特征，当前精神情志状况及其与疾病的关系等，有助于对病情的诊断，并可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病，在药物治疗的同时，辅以思想上的开导，将有助于治疗。
(三)饮食起居
饮食嗜好、生活起居如有不当，对身体健康影响很大，甚至引起疾病。
如素嗜肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证；贪食生冷者，易患寒证。
素日喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛；素日喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛。
好逸恶劳，脾失健运，易生痰湿；劳倦过度，耗伤精气，易患诸虚劳损；起居无常，饮食无节，易患胃病等。
通过了解饮食嗜好，生活起居情况，对分析判断病情有一定意义。
(四)婚姻生育
对成年男女患者，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，以及有无传染病或遗传病。
育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。
已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产等。
六、家族史
家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。
这是由于某些遗传性疾病，常与血缘关系密切，有些传染性疾病，如肺病等，与生活接触有关。
因而询问其家族病史，对诊断现患疾病极有帮助。