意识障碍鉴别与处理

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2 以意识内容障碍为主的意识 障碍
⑴意识模糊：也称意识混浊，为意识水 平轻度下降，认识外界及自身的能力降 低，是一种最常见的轻度意识障碍。患 者不够清醒，眼睑呈半闭状态，注意力、 记忆力、理解力、判断力均减退，定向 力部分障碍，思绪迟钝。
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⑵谵妄状态：意识障碍合并有精神激动和运动 加强的一种状态，是高级神经系统功能失调的 结果。其临床特征为：意识朦胧、感觉错乱、 对人物、时间、地点的定向丧失，语无伦次、 神情烦恼，躁动不安，可有错觉、幻觉等表现， 并可伴有面颊潮红、脉加速、结膜充血、瞳孔 散大、多汗、体温升高等植物神经功能障碍的 表现。常见于代谢性、感染性、中毒性疾病。
意识障碍鉴别与处理
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意识是指人对周围环境及对自身状态的识别和 觉察能力。正常人意识是清醒的，而意识清醒 状态的维持，需要正常的大脑皮质及脑干网状 结构不断地将各种感觉冲动经丘脑广泛地投射 到大脑皮质（即上行性网状激活系统）。若弥 漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能 抑制时，都可引起意识障碍。意识障碍是由于
常不发生诸如昏迷等意识障碍。只有急性、双 侧大脑皮质的广泛性损害或半球向下移位压迫
丘脑或脑干时，才会引起急性意识障碍。
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觉醒系统的解剖生理基础包括特异性和 非特异性上行性投射系统两套结构，前 者是各种经典的感觉传导通路的总称，
后者包括脑干网状结构中上行性激活系 统和上行性抑制系统两部分。它们是意
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意识障碍的分类和临床表现
1 以觉醒障碍为主的意识障碍
⑴嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识 清晰度降低，精神萎靡，动作减少。患者持续 地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确 地交谈，尚能配合检查，剌激停止后又入睡。
⑵昏睡：意识清晰水平较前者降低，患者对较 重的痛觉或较响言语剌激方可唤醒，能作简短、 模糊且不完全的答话，自发言语少。当外界剌 激停止后立即进入熟睡。
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⑶昏迷：意识丧失。又分为浅昏迷和深昏迷两 种类型。
①浅昏迷：对强烈剌激（如压近眶上缘）可有 痛苦表情及躲避反应。无言语应对，并不能执 行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反 射、腱反射及生命体征无明显改变。
②深昏迷：自发动作完全消失，对外界任何剌 激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽 反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征阳 性，生命体征不稳定。
⑸梦样状态：属意识内容狭窄。患者意识不清， 伴有妄想性质的怪异检验和幼想性形象涌现， 而将自己作为这些体验的参加者，出现如同不 存在任何对象那样的行为。持续时间较长，恢 复缓慢，能部分回忆。见于病程长的感染性神 经病、中毒不重的精神病。
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特殊类型的意识障碍
1 去皮质状态：出现于缺氧性脑病，其次为皮 质损害较广泛的脑血管病及外伤。在其恢复过 程中皮质中枢及脑干因受损害较较而先恢复， 大脑皮质损害较重而仍处于抑制状态。患者能 无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反 射、角膜反射恢复，四肢肌张力增高，病理反 射阳性。吸吮动作、强握反射、紧张性颈反射 可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽、但 无自发动作，对外界剌激不能产生有意识反应， 大小便失禁，存在觉醒与睡眠周期。躯体姿势 为上肢屈曲，下肢伸直，称去皮质状态。
与生理活动，包括知觉、注意、思绪、定向、 情结、判断、理解、记忆、智能等心理活动， 以及通过言语、视觉、听觉及运动性反应与外
界环境保持联系的机敏力，属大脑皮层的功能。
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意识障碍包括觉醒状态的丧失与意识内 容的障碍，昏迷是严重的意识障碍。
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意识障碍的病理生理基础
1 意识的解剖生理基础
人类意识的解剖生理基础主要是上行性网状激 活系统（ARAS）及大脑皮质生理功能的完整。 意识内容取决于大脑皮质的完整性。局灶性大 脑皮质功能损害只能引起相应神经功能的缺失， 如偏瘫、失语等。慢性进展的弥散性大脑皮质 损害，引起意识内容的缩小，表现为痴呆、通
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2 去大脑状态：表现为四肢强直性伸展， 头部后仰，角弓反张，手臂伸直、内旋、 手指屈曲，下肢伸直内旋，足趾屈曲呈 马蹄内翻足。
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3 无动性缄默症：较少见，又称睁眼昏迷、 醒状昏迷，为脑干上部或丘脑的网状激 活系统有损害，而大脑半球及其传出通 路无病变。患者能注视检查者及周围的 人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动。 大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征。 给予剌激也不能使其真正清醒。存在睡 眠觉醒周期。
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⑶朦胧状态：属于意识内容的缩窄。患 者意识活动范围缩小，定向障碍，但对 一定范围内的各种剌激能感知和认识， 并能作出相应反应，行为协调。对外界 事物不能引起普遍的关注，对总体情况 不能正确把握。可有幻觉、妄想等。见 于癫痫、感染、中毒等。
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⑷精神错乱：亦属谵妄的一种，意识水平下降 很轻，能在一定程度上与外界保持接触，但由 于思维混乱及定向力障碍，不能正确认识事物。 多数患者呈持续兴奋躁动状态，康复后对此过 程无记忆。
识的“开关系统”，可以激活皮质，并 使之维持一定的兴奋水平，使机体处于 觉醒状态，并在此基础上产生意识内容。
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意识障碍的病理学基础
意识障碍是特异性和非特异性上行投射系统的 激醒机制突然抑制或损害引起急性病变的结果。 主要病理机制有以下四种： ⑴ 弥漫性或广泛性多灶性双侧大脑皮质功能 障碍，如严重缺血、缺氧引起的皮质抑制或坏 死，造成皮质-皮质下生理反馈环路受损。 ⑵ 直接损害脑干和下丘脑的上行激醒系统与皮质下激活通路之间联系的中 断。
⑷ 弥漫性疾病，通常为代谢性疾病，同 时累及皮质和皮质下的激醒机制。
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意识障碍的生化机制
上行性网状激活和抑制系统的主要神经 递质是乙酰胆碱，特别是M型胆碱能受 体的兴奋，对正常意识状态的维持极为 重要。去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色 胺和r-氨基丁酸等递质的变化，及各递质 间平衡失调均可造成意识障碍。
维持人脑的意识的特定脑部结构受损，而导致 人对外界环境的意识觉醒水平的下降和意识活 动抑制。
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临床医学的意识概念包括觉醒状态与意识内容 两个方面。觉醒状态指能合理判断自身与周围
环境，是人脑的一种生理过程，具有睡眠-觉醒 周期，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属 皮质下激活系统的功能。意识内容指人的心理